周鎖娣, 劉玲妹, 魏 琴

(1. 江蘇省溧陽市人民醫(yī)院 婦產(chǎn)科, 江蘇 溧陽, 213300;2. 江蘇省常州市婦幼保健院 婦產(chǎn)科, 江蘇 常州, 213003)

產(chǎn)后出血(PPH)是導(dǎo)致產(chǎn)婦死亡的首要原因[1]，特別是在經(jīng)濟文化發(fā)展相對比較落后地區(qū)，產(chǎn)婦及其家屬防范意識不強，產(chǎn)前檢查缺失、預(yù)警機制不完善，導(dǎo)致產(chǎn)婦產(chǎn)后出血案例高發(fā)。臨床研究[2]表明產(chǎn)后出血發(fā)生的原因包括子宮收縮乏力、胎盤粘連、胎盤早剝、羊水栓塞等，其中子宮收縮乏力是造成產(chǎn)婦產(chǎn)后出血的主要原因[3]。因此，醫(yī)護(hù)人員在產(chǎn)前護(hù)理檢查工作中，需要重視產(chǎn)前篩查潛在危險因素，及早發(fā)現(xiàn)、及時處理，注意監(jiān)測產(chǎn)婦的生命體征變化以及病情變化，建立完善的產(chǎn)前預(yù)警機制，對提高產(chǎn)婦妊娠安全系數(shù)，降低產(chǎn)后出血發(fā)生率，提升產(chǎn)科工作質(zhì)量等具有重要意義。本院自2015年起逐步完善門診產(chǎn)前預(yù)警機制，本研究針對2015年—2017年本院產(chǎn)婦產(chǎn)后出血情況進(jìn)行跟蹤調(diào)查，深入探討該預(yù)警機制條件下，產(chǎn)婦產(chǎn)后出血臨床效果的改善程度以及促進(jìn)作用，具體研究過程如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月—2017年12月就診的產(chǎn)婦共5 024例，年齡17～ 46歲，平均(27.46±3.46)歲，產(chǎn)后出血共計41例，其中本科及其以上2例，大專1例，中專2例，高中7例，初中15例，小學(xué)13例，文盲1例。從樣本資料分析，就診產(chǎn)婦受教育水平不高，基本健康知識儲備較為薄弱。在臨床接觸過程中，大部分產(chǎn)婦風(fēng)險意識不強，高危因素監(jiān)測意愿缺失。

1.2 方法

自2015年1月起，對所有前來就診的產(chǎn)婦實行產(chǎn)前預(yù)警機制，對患者的既往妊娠情況、現(xiàn)階段健康狀況、家族遺傳疾病史進(jìn)行詳細(xì)了解，對產(chǎn)婦進(jìn)行科學(xué)的產(chǎn)前教育、全面的產(chǎn)前檢查和基于風(fēng)險評估的預(yù)警，做好高危產(chǎn)婦的篩查、分類等級、評分、專案管理、轉(zhuǎn)診和隨訪工作，酌情增加隨訪次數(shù)，實現(xiàn)高危產(chǎn)婦管理率100%，其具體操作方法如下[4-6]。

1.2.1 產(chǎn)前安全教育： 強調(diào)遵醫(yī)行為的依從性，對產(chǎn)婦及其家屬進(jìn)行全面的產(chǎn)前安全教育。在產(chǎn)婦進(jìn)行產(chǎn)前首診時，對產(chǎn)婦及其家屬全面普及產(chǎn)前檢查的重要性、項目、流程、注意事項等，增強檢查預(yù)警安全意識；在產(chǎn)檢過程中發(fā)現(xiàn)高危因素后，及時溝通治療方案，確保其遵從醫(yī)囑用藥，增加產(chǎn)檢次數(shù)，掌握治療進(jìn)度和效果。

1.2.2 妊娠風(fēng)險篩查： 強化首診妊娠風(fēng)險篩查責(zé)任，對首次就診建檔產(chǎn)婦進(jìn)行妊娠風(fēng)險篩查。針對產(chǎn)婦年齡、體質(zhì)量指數(shù)、血型等基本情況；異常妊娠及分娩史；婦產(chǎn)科疾病及手術(shù)史；家族高血壓、糖尿病、凝血因子缺乏、嚴(yán)重傳染性疾病史；既往疾病及手術(shù)史等進(jìn)行全方位地篩查。同時針對血紅蛋白、血小板計數(shù)、梅毒、HIV、尿常規(guī)等項目進(jìn)行輔助檢查。尤其關(guān)注心血管系統(tǒng)及呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、內(nèi)分泌及免疫系統(tǒng)、性傳播疾病、精神神經(jīng)系統(tǒng)等疾病的表現(xiàn)特征和病史。在產(chǎn)婦個人產(chǎn)檢信息系統(tǒng)中詳盡登記篩查結(jié)果，并出具相應(yīng)檢查報告。針對風(fēng)險篩查為陽性的產(chǎn)婦，需進(jìn)行篩查復(fù)檢，確診后建議其接受妊娠風(fēng)險評估。

1.2.3 健全妊娠風(fēng)險評估分級制度： 強化妊娠風(fēng)險評估責(zé)任，健全妊娠風(fēng)險評估分級制度。對妊娠風(fēng)險篩查為陽性的產(chǎn)婦，按照風(fēng)險嚴(yán)重程度分別以“綠(低風(fēng)險)、黃(一般風(fēng)險)、橙(較高風(fēng)險)、紅(高風(fēng)險)、紫(傳染病)”5種顏色進(jìn)行分級標(biāo)識，加強分類管理。

1.2.4 執(zhí)行高危專案管理： 重視高危產(chǎn)婦，嚴(yán)格執(zhí)行高危專案管理。針對具有一般、較高風(fēng)險的產(chǎn)婦，建議其接受孕產(chǎn)期保健服務(wù)，采取住院分娩方式。對具有高妊娠風(fēng)險的孕產(chǎn)婦，建議其接受妊娠風(fēng)險評估和病情診斷，以明確是否適宜繼續(xù)妊娠，如適宜繼續(xù)妊娠，則建議其在三級醫(yī)療機構(gòu)住院分娩。

1.2.5 建立健全產(chǎn)婦妊娠風(fēng)險動態(tài)評估系統(tǒng)： 基于高危因素監(jiān)測結(jié)果和病情變化動態(tài)調(diào)整妊娠風(fēng)險等級，落實相對應(yīng)的管理、治療措施。依據(jù)高危專案管理制度，合理分配醫(yī)護(hù)管理人員和就診治療條件，滿足高危產(chǎn)婦就診需求。將具有較高、高風(fēng)險及傳染病風(fēng)險的產(chǎn)婦作為重點預(yù)警對象，納入高危產(chǎn)婦專案管理系統(tǒng)，實現(xiàn)專案建檔、全過程動態(tài)監(jiān)測管理、重點診療，確?！鞍l(fā)現(xiàn)—建檔—檢測—治療—痊愈”響應(yīng)機制的順利實施。對高危產(chǎn)婦研究制定個性化管理診療方案和應(yīng)急預(yù)案。對于生產(chǎn)具有生命風(fēng)險不宜繼續(xù)妊娠的高?；颊?，及早進(jìn)行風(fēng)險預(yù)估評判和險情確診，詳盡告知本人繼續(xù)妊娠風(fēng)險，提供科學(xué)客觀嚴(yán)謹(jǐn)?shù)尼t(yī)學(xué)建議。

1.3 評價標(biāo)準(zhǔn)

產(chǎn)后出血是指胎兒娩出后24 h內(nèi)失血量超過500 mL，剖宮產(chǎn)時超過1 000 mL[7]。當(dāng)產(chǎn)婦在本院正常生產(chǎn)的情況下，若出血量超過該臨界值，則記為產(chǎn)后出血病例。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)均采用Origin軟件進(jìn)行統(tǒng)計、分析和擬合，對產(chǎn)后出血頻率進(jìn)行統(tǒng)計分析。

2 結(jié)果

對2015年—2017年每季度、每年度的產(chǎn)后出血頻率進(jìn)行統(tǒng)計分析，從實施前(2015年第1季度)的1.92%逐漸降低到1.00%以下，且長期保持低于1.00%的水平，該趨勢曲線切實證明了產(chǎn)前預(yù)警機制的有效性。通過頻率季度分布圖(圖1)可知，在未實施產(chǎn)前預(yù)警機制前，本院的產(chǎn)后出血頻率接近2.00%，從2015年第3季度開始，產(chǎn)前預(yù)警機制逐步生效，大幅降低了產(chǎn)后出血頻率，使其保持在1.00%以下。同時由于2015年10月全面開放二孩政策的實施，在預(yù)警機制實施的后期2016年第4季度和2017年第3季度，產(chǎn)后出血頻率發(fā)生小幅度上揚。根據(jù)實際調(diào)查情況顯示，該階段為高齡產(chǎn)婦妊娠二胎居多，故導(dǎo)致產(chǎn)后出血頻率上升。即便如此，由于實施了產(chǎn)前預(yù)警機制，對高危高齡產(chǎn)婦進(jìn)行全面綜合檢查和護(hù)理，該頻率仍控在1.00%以下。由于每季度的統(tǒng)計周期較短，頻率波動變化較大，考慮產(chǎn)婦的懷孕周期、二孩政策影響周期與預(yù)警機制實施的滯回效應(yīng)，故從年度分布情況(圖2)進(jìn)行統(tǒng)計分析，我院產(chǎn)后出血病例逐年穩(wěn)步降低，進(jìn)一步證實了產(chǎn)前預(yù)警機制的科學(xué)性。

圖1 2015年—2017年產(chǎn)后出血病例發(fā)生頻率季度分布圖

圖2 2015年—2017年產(chǎn)后出血病例發(fā)生頻率年度分布圖

3 討論

產(chǎn)后出血是臨床上產(chǎn)婦分娩時常見的并發(fā)癥之一。產(chǎn)后出血通常會引發(fā)如子宮切除、彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)、輸血相關(guān)感染性疾病、席漢綜合征等不良反應(yīng)。同時產(chǎn)后出血往往發(fā)病突然，大大增加產(chǎn)婦在分娩過程中的危險性[8-9]，如搶救不及時，會造成產(chǎn)婦失血性休克，出現(xiàn)昏迷甚至死亡。引發(fā)產(chǎn)后出血的病因在學(xué)術(shù)界和臨床上已經(jīng)有了深入的探討研究，如重度貧血、前置胎盤等，而子宮收縮乏力是最主要的誘發(fā)病因，其在導(dǎo)致產(chǎn)婦出現(xiàn)產(chǎn)后出血的眾多病因中占72%[10-12]。尤其是隨著二孩政策的全面放開，高危因素增加，如何確保產(chǎn)婦在分娩過程中的安全是產(chǎn)科長期以來需要攻克的主要難題之一。

本院是一所二級醫(yī)院，與三級醫(yī)院比，在整體醫(yī)療技術(shù)和設(shè)備上存在差距。加之前來就診的孕婦往往受教育水平低，基本的醫(yī)學(xué)常識和就診意識差，對自身的健康狀況和家族病史不明，潛在的誘發(fā)因素難以發(fā)現(xiàn)。在這樣的基本情況下，產(chǎn)后出血病例高發(fā)，相應(yīng)引發(fā)產(chǎn)后后遺癥多。面對這樣的困境，除進(jìn)一步加強高危妊娠風(fēng)險防范管理外，更應(yīng)該全面落實產(chǎn)前預(yù)警機制，實行風(fēng)險防控，確保分娩安全。

目前，臨床上對宮縮乏力性產(chǎn)后出血的治療措施包括按摩子宮[13]、催產(chǎn)素靜滴[14]、欣母沛宮體注射[15]等，但相較于發(fā)生后的干預(yù)措施，更為重要的是建立健全產(chǎn)前預(yù)警措施[16]。通過有效預(yù)防和產(chǎn)前處理，對控制患者病情發(fā)展、促進(jìn)臨床療效、降低產(chǎn)后出血發(fā)生概率、保障患者分娩安全、提升患者生活質(zhì)量、提高地區(qū)產(chǎn)科醫(yī)療水平有著重大意義。

本研究通過對產(chǎn)婦落實產(chǎn)前預(yù)警機制，加強產(chǎn)前教育，增強產(chǎn)婦自我檢查意識，進(jìn)行全方位的生命體征監(jiān)測和檢查，及早發(fā)現(xiàn)引發(fā)產(chǎn)后出血的高危因素，盡早提出應(yīng)對措施和干預(yù)手段，完備術(shù)前準(zhǔn)備和應(yīng)急預(yù)案，可以有效預(yù)防產(chǎn)后出血的發(fā)生，提升產(chǎn)科醫(yī)療水平[17-18]。本研究結(jié)果表明，通過對3年內(nèi)5 024例產(chǎn)婦進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，在2015年初產(chǎn)前預(yù)警機制落實后，產(chǎn)后出血病例發(fā)生頻率明顯降低，即使由二孩政策造成小幅度回漲，但仍保持較低水平，且從年度頻率上更明顯地表現(xiàn)出穩(wěn)步下降的趨勢，切實證明了產(chǎn)前預(yù)警機制的有效性和必要性。

綜上所述，產(chǎn)前預(yù)警機制可以增強產(chǎn)婦的風(fēng)險意識，完善產(chǎn)婦及其家屬的孕期防范知識儲備，提前發(fā)現(xiàn)產(chǎn)婦產(chǎn)后出血風(fēng)險因素，盡早落實應(yīng)對措施，有效降低產(chǎn)婦產(chǎn)后出血發(fā)生概率，提高產(chǎn)婦的臨床治療效果和妊娠質(zhì)量，促進(jìn)產(chǎn)科醫(yī)療軟實力的全面提升。因此，產(chǎn)前預(yù)警機制可以成為產(chǎn)后出血治療的重要輔助措施，值得在臨床上推廣使用。