趙雪晴, 宦迎春, 張 欣, 常學茹

(江蘇大學附屬醫(yī)院 神經內科, 江蘇 鎮(zhèn)江, 212000)

腦卒中患者因中樞神經系統(tǒng)受損易導致尿失禁等排尿功能紊亂，常需要留置導尿管，以保持局部皮膚干燥，但留置尿管過程中常發(fā)生漏尿現象，不但給患者及家屬帶來了煩惱，也增加了護理人員工作負荷[1]。如何預防腦卒中留置導尿管患者漏尿，一直是神經內科護理工作者研究和關注的焦點。集束化護理是在集合一系列獲得臨床實踐證實的循證護理措施的基礎上發(fā)展而來的一種新型護理模式，其目的是為患者提供規(guī)范而高效的護理，從而優(yōu)化護理服務質量并改善患者結局[2]。本研究將集束化護理模式用于預防腦卒中患者留置尿管漏尿，取得較好的護理效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月—2018年3月江蘇大學附屬醫(yī)院收治的腦卒中留置導尿管的患者106例為研究對象，均符合缺血性腦卒中診斷標準[3]。排除標準：①發(fā)病前伴有尿路感染及糖尿病病史者；②先天尿道畸形或狹窄者；③既往有精神疾病史或認知障礙者；④伴免疫系統(tǒng)疾病或惡性腫瘤者；⑤愿意參加本研究，評估治療意愿住院時間不少于2周者。采用隨機數字表法將106例患者隨機分為觀察組與對照組，各53例。觀察組男29例，女24例；年齡51～76歲，平均(63.28±8.64)歲；偏癱部位：左側27例，右側26例；伴前列腺肥大病史11例。對照組男31例，女22例，年齡48～75歲，平均(62.73±7.58)歲；偏癱部位：左側28例，右側25例；伴前列腺肥大病史10例。2組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 方法

2組患者均接受腦卒中常規(guī)治療及護理。對照組留置尿管實施常規(guī)護理，操作前向患者及家屬講解留置導尿管的必要性、可能出現的不良反應及注意事項，做好心理疏導。選擇粗細適宜且符合質量要求的一次性雙腔氣囊導尿管，在無菌操作下完成導尿術，插管成功后，使用一次性注射器向球囊注入10～15 mL生理鹽水預防導尿管滑脫，常規(guī)方法固定導尿管，男性常規(guī)固定于陰莖位置，女性常規(guī)固定于大腿內側位置，保持引流袋低于膀胱位置。留置尿管后每日進行常規(guī)會陰護理、定時夾閉尿管、定時更換引流袋等。觀察組實施集束化護理模式，具體方法如下。

1.2.1 組建集束化循證護理小組： 由科護士長為組長、選拔富有臨床護理經驗的5名資深護士為小組成員，均統(tǒng)一進行培訓，均能熟練掌握集束化循證護理的概念及方法。小組全體成員以“腦卒中”、“留置導尿管”、“漏尿”為關鍵詞在“中國知網”、“萬方數據庫”、“中文科技期刊數據庫”等數據庫進行搜索，從搜索到的近期(2015～2018年)循證醫(yī)學相關文獻中，結合本院實際情況，討論并制定出一套有肯定效果且方便執(zhí)行的集束化護理措施。

1.2.2 集束化護理措施： ①選擇合適型號的尿管。根據患者年齡、性別等具體情況選擇不同型號的導尿管，如年老體弱尤其是女性患者，應選擇18-22Fr導尿管；老年男性宜選用16-18Fr導尿管；伴前列腺肥大的老年男性患者，則宜選擇12Fr導尿管。②改良外固定方法。置管后，先將10 cm×10 cm無菌透明敷貼粘貼于患者一側大腿根部上面，用寬約10 cm、長約5 cm的膠布將尿管與引流袋連接部分粘貼于透明敷貼中間，再用一手拇指與食指按尿管形狀塑形為“Ω”狀，確保粘貼牢固，使用一次性抗反流引流袋，并將其由患者大腿上方穿過，懸掛于床邊固定。③尿道松弛護理。老年患者尿道松弛，是漏尿的主要原因，可采用牽拉法預防漏尿。男性患者置管成功后，可輕拉尿管使氣囊與尿道口貼合緊密，再用無菌紗布在尿道口位置尿管上打結，確保氣囊與尿道口位置不發(fā)生移動；女性患者可使用內裝100～150 g清水的清潔輸液軟袋作牽引物，2 m左右的清潔棉線作牽引繩，一端拴于輸液軟袋頸部，另一端固定于尿管尾部，牽引繩與身體縱軸呈水平線，輸液軟袋掛于床尾下約30 cm處。每牽引2 h，間歇1 h。若48 h內未發(fā)現漏尿現象可去除牽引裝置，若發(fā)生漏尿現象則持續(xù)進行牽引。④合理選擇放尿時間。除指導患者進行盆底肌功能訓練外，應根據患者膀胱充盈程度合理選擇放尿時間。白天可2～3 h放尿1次，但在患者應用甘露醇、呋塞米等脫水藥物后30 min左右即應放尿1次。

1.3 觀察指標

比較2組干預1周和2周后患者漏尿發(fā)生率及尿路感染發(fā)生率。漏尿判斷標準[4]：患者留置尿管期間，尿液沿尿道口自然溢出或漏出，床單或衣服尿液浸漬面積>10 cm2。尿路感染判斷標準[5]：尿常規(guī)鏡檢顯示白細胞計數≥5個/Hp(男性)，白細胞計數≥10個/Hp(女性)，或肉眼顯示膿尿等異常尿液。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0軟件，計數資料以率(%)表示，采用χ2檢驗，檢驗水準α=0.05，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

觀察組干預第1周、第2周漏尿發(fā)生率、尿路感染發(fā)生率均低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者漏尿及尿路感染發(fā)生率比較[n(%)]

3 討論

尿失禁是腦卒中患者常見并發(fā)癥之一，腦卒中后7 d內尿失禁發(fā)病率高達60%[6]。采用一次性雙腔氣囊導尿管進行留置導尿術是臨床用于解決尿失禁、尿潴留等排尿障礙及觀察尿量的一種常用基礎護理操作，但受各種因素的影響，長期留置導尿患者漏尿發(fā)生率高達20%～30%[7]，不僅影響患者自尊，加重軀體不適感，而且易誘發(fā)壓瘡、尿路感染等并發(fā)癥的發(fā)生，同時也增加了護理工作量及患者經濟負擔、極大浪費了社會醫(yī)療資源。

近年來，不斷有學者將預防腦卒中留置尿管患者漏尿的發(fā)生作為研究課題，并取得較好的護理效果。本研究所采用的集束化護理模式，正是在此背景和眾多文獻報道的基礎上，針對漏尿原因并結合本院實際情況制定而成。選擇導尿管型號不當是腦卒中導尿患者漏尿的常見原因之一，相關報道顯示，一般男性選擇16～18Fr，女性選擇18～22Fr，老年女性選擇管腔較粗的導尿管既可以預防漏尿，又能確保引流通暢，對伴前列腺肥大的腦卒中患者則選擇12Fr導尿管，均有助于降低漏尿發(fā)生率[8-10]。尿管固定不牢易發(fā)生尿管脫出或移位，從而導致漏尿，張柳燕等[11]采用改良外固定法將尿管固定大腿上方，結果表明有助于減少漏尿的發(fā)生。老年腦卒中患者尿道括約肌萎縮及松弛，常導致尿道內口與尿管氣囊不能緊貼，也是漏尿的常見原因。牽拉法能夠促進尿道內口與尿管氣囊緊貼，陳曉青等[12]采用100～150 g的牽引重量用于預防老年留置尿管患者漏尿，徐梅玉等[13]對42例留置導尿患者的老年患者進行牽引預防漏尿，有效率100.00%。劉艾紅[8]指出，靜脈應用脫水藥后5～30 min藥效即達高峰，在藥物作用下膀胱過度充盈，膀胱內壓力加大也是導致漏尿的原因之一，因此應針對不同情況選擇合理放尿時間，避免因膀胱內壓過大導致漏尿。本研究結果顯示，觀察組干預1周和2周后，漏尿發(fā)生率均低于對照組，表明對腦卒中留置尿管患者實施集束化護理模式在漏尿預防效果方面明顯優(yōu)于常規(guī)護理。長期留置尿管患者漏尿不僅污染衣服和床單位，還因尿液浸漬會陰部位，易導致尿路感染的發(fā)生[14]。本研究結果顯示，觀察組干預1周和2周后，尿路感染率均明顯低于對照組，表明隨著漏尿發(fā)生率的降低，尿路感染的風險也隨之下降。

綜上所述，集束化護理模式可有效預防和降低腦卒中留置導尿管患者漏尿的發(fā)生，對預防和降低尿路感染具有重要意義。由于患者住院時間的限制，本研究觀察時間僅有2周，未觀察較長時間段內集束化護理模式對漏尿及尿路感染發(fā)生率影響，有待于日后研究中進一步改進。