鄧麗娟,王洪州,張艷,湯秦,程森中
(1.四川綿陽四O四醫(yī)院 呼吸內(nèi)科,四川 綿陽 621000;2.四川省科學(xué)城醫(yī)院 呼吸內(nèi)科,四川 綿陽 621000)
有26%~74%的慢性阻塞性肺疾病急性加重(exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease,AECOPD)患者出現(xiàn)Ⅱ型呼吸衰竭及肺性腦病時需要給予氣管插管,機械通氣[1]。大部分機械通氣患者上機早期常需要適當(dāng)鎮(zhèn)靜,以減輕患者痛苦,減少人機對抗,但大多數(shù)鎮(zhèn)靜劑對患者呼吸、循環(huán)有影響,且過量或長時鎮(zhèn)靜可能增加院感機會,住院時間延長,醫(yī)療費用增加,病死率上升等[2-4]。右美托咪定(Dexmedetomidine)為腎上腺素α2受體激動藥,可使患者產(chǎn)生一種類似于生理睡眠的鎮(zhèn)靜狀態(tài),無明顯呼吸抑制[5],理論上尤其對肺功能較差的AECOPD患者適用,但目前國內(nèi)外對舒芬太尼聯(lián)合右美托咪定用于Ⅱ型呼吸衰竭患者研究較少[6]。本研究擬從帶機時間、血壓減低、呼吸抑制、譫妄發(fā)生率、喚醒時間、ICU住院時間、炎癥因子等方面比較右美托咪定與咪達唑侖在AECOPD機械通氣患者早期目標(biāo)導(dǎo)向鎮(zhèn)靜的優(yōu)缺點,現(xiàn)報道如下。
選取2015年7月-2017年6月四川綿陽四O四醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科進行有創(chuàng)機械通氣的AECOPD患者90例。采用隨機數(shù)字表法分為對照組(芬太尼聯(lián)合咪達唑侖方案)和觀察組(舒芬太尼聯(lián)合右美托咪定鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜)。對照組45例,其中,男性28例,女性17例;年齡40~69歲,平均(51.54±10.54)歲;APACHEⅡ(11.50±3.58)。觀察組45例,其中,男性25例,女性20例;年齡38~70歲,平均(50.36±9.55)歲;APACHEⅡ(11.45±3.75)。兩組在性別、年齡及病情危重程度評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。入選標(biāo)準(zhǔn)參照中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)會制定的《慢性阻塞性肺疾病診治指南》[7]和中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)會制定的《慢性阻塞性肺疾病急性加重患者機械通氣指南》[8]。排除標(biāo)準(zhǔn):排除合并氣胸、肺栓塞、重癥肺炎,心率低于50次/min,Ⅱ、Ⅲ房室傳導(dǎo)阻滯及藥物過敏者患者。本文所涉及的入選病例,分組方法及實驗方案均通過四川綿陽四O四醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批,入選患者均簽署知情同意書。
兩組患者在機械通氣早期12 h內(nèi)均需要鎮(zhèn)靜。采用雙抗夾心法ELISA檢測血清TNF-α、IL-1含量,試劑盒購自上海酶聯(lián)生物公司。
1.2.1 觀察組 鎮(zhèn)痛:鎮(zhèn)靜開始前予以舒芬太尼充分鎮(zhèn)痛,負(fù)荷劑量5 μg/kg,維持劑量5 μg/h,鎮(zhèn)痛目標(biāo)CPOT(critical-care pain observation tool)評分≤2。鎮(zhèn)靜:予以主要的鎮(zhèn)靜劑為右美托咪定(江蘇恒瑞醫(yī)藥公司,國藥準(zhǔn)字H20090248),起始劑量為1 μg/(kg·h),無負(fù)荷劑量,嚴(yán)禁給予負(fù)荷劑量的右美托咪定。觀察患者反應(yīng),根據(jù)鎮(zhèn)靜評分(richmond agitation-ssedation scale, RASS)[9]調(diào)整右美托咪定用量,使評分維持在-2~1分之間。如果需要可輔之以丙泊酚鎮(zhèn)靜。盡可能使鎮(zhèn)靜劑給藥達到理想的輕度鎮(zhèn)靜水平。右美托咪定輸注在最小值0和最大值1.5μg/(kg·h)范圍內(nèi)由治療的臨床醫(yī)師制定,由床旁護士調(diào)節(jié),以達到預(yù)期的鎮(zhèn)靜水平。可以補充給予最低有效劑量的丙泊酚。
1.2.2 對照組 鎮(zhèn)痛:予以芬太尼50 μg/kg維持劑量50 μg/h,CPOT≤2。鎮(zhèn)靜:緩慢靜脈咪達唑侖注射液(江蘇恩華藥業(yè)集團有限公司,國藥準(zhǔn)字H10980025)負(fù)荷劑量2~3 mg,輸注時間超過10 s,觀察患者反應(yīng),直至RASS評分維持在-2~1分之間,維持量為0.05~2.00μg/(kg·h)持續(xù)靜脈泵注。
1.2.3 觀察指標(biāo) 兩組患者用藥后達到RASS評分在-2~1分的時間、平均RASS達標(biāo)時間、停藥后蘇醒時間、ICU住院時間、機械通氣時間、24 h時血漿腫瘤壞死因子α(TNF-α)及白細胞介素1(IL-1)水平情況。
1.2.4 觀察用藥期間不良反應(yīng)發(fā)生情況 ①呼吸頻率>10次/分或SpO2>90%,記錄為呼吸抑制、②所測血壓下降幅度<鎮(zhèn)靜前血壓的20%,判定為血壓下降、③停藥后使用ICU譫妄評估量表(CAM-ICU)進行譫妄評估,≤1分為譫妄狀態(tài)。
數(shù)據(jù)分析采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件,計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,兩組間比較采用t檢驗,計數(shù)資料以率(%)表示,比較采用χ2檢驗,P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
觀察組和對照組所有病例均達到目標(biāo)鎮(zhèn)靜指數(shù)。兩組達到RASS評分-2~1分時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。觀察組達到理想鎮(zhèn)痛水平CPOT≤2的時間與對照組比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),觀察組短于對照組。觀察組停藥后喚醒時間與對照組比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),觀察組短于對照組。見表1。
觀察組與對照組在住ICU時間上差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),但是在機械通氣時間方面差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),觀察組短于對照組。見表2。
表1 兩組患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果比較 (n =45,min,±s)
表1 兩組患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果比較 (n =45,min,±s)
組別 達到RASS評分-2~1分時間達到CPOT≤2時間 喚醒時間觀察組 47.78±4.21 10.58±3.25 0.87±0.68對照組 48.66±3.32 25.78±4.24 1.84±0.65 t值 1.630 3.010 2.278 P值 0.105 0.003 0.025
觀察組的不良反應(yīng)譫妄、呼吸抑制及血壓下降與對照組比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),觀察組較對照組低。見表3。
表2 兩組患者機械通氣時間與住院ICU時間比較(n =45,d,±s)
表2 兩組患者機械通氣時間與住院ICU時間比較(n =45,d,±s)
組別 住ICU時間 機械通氣時間觀察組 7.3±0.9 3.2±0.8對照組 8.5±1.2 5.6±1.8 t值 0.591 2.529 P值 0.556 0.013
表3 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 [n =45,例(%)]
兩組患者鎮(zhèn)靜24 h時血漿TNF-α水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。觀察組患者鎮(zhèn)靜24 h時血漿IL-1水平與對照組比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),觀察組較對照組低。見表4。
表4 兩組患者機械通氣鎮(zhèn)靜24 h時血漿TNF-α及 IL-1 水平比較 (n =45,±s)
表4 兩組患者機械通氣鎮(zhèn)靜24 h時血漿TNF-α及 IL-1 水平比較 (n =45,±s)
組別 TNF-α/(μmol/L) IL-1/(pg/L)對照組 39.22±6.97 55.36±5.14觀察組 38.36±7.25 43.12±4.95 t值 0.750 2.263 P值 0.455 0.026
Ⅱ型呼吸衰竭患者機械通氣目的是保證患者通氣量,改善換氣功能,維持生命所需的動脈血氧濃度,減少呼吸氧耗[10]。機械通氣需要在重癥醫(yī)學(xué)科病房中進行,而重癥醫(yī)學(xué)科病房中的各種噪音、燈光、隨時搶救其他患者造成的心理恐懼、約束、沒有親屬的陪同缺乏安全感,對死亡的恐懼,睡眠的剝奪等因素均會造成患者處于強烈的應(yīng)激狀態(tài),而氣管插管是最強烈的傷害性刺激,容易引起人機對抗,影響機械通氣效果,因此需要藥物進行鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜。右美托咪定上世紀(jì)末被美國FDA 批準(zhǔn)用于呼吸機輔助通氣患者的鎮(zhèn)靜治療[11],而我國近年才開始用于臨床。該藥物作為高選擇性α2腎上素能受體激動劑,起效快,半衰期短,它通過作用于中樞的藍斑核內(nèi)相應(yīng)受體,能使患者處于自然睡眠狀態(tài),鎮(zhèn)靜的同時也可保持清醒[12],還可以通過作用于脊髓內(nèi)相應(yīng)受體發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用,也無體內(nèi)蓄積[13-15],它對呼吸無抑制作用[5,16],對血流動力學(xué)影響小[17],具有降低氣道反應(yīng)性的作用[18],能有效緩解機械通氣患者的激惹狀態(tài),縮短脫機、拔管時間[19],尤其適合慢性阻塞性疾病患者機械通氣的治療。
本研究研究結(jié)果顯示,觀察組使用舒芬太尼進行鎮(zhèn)痛達到理想鎮(zhèn)痛水平的時間較對照組使用芬太尼有明顯縮短。這與舒芬太尼鎮(zhèn)痛效價高于芬太尼有關(guān),另外觀察組聯(lián)合使用右美托咪定具有一定的鎮(zhèn)痛作用也有一定的關(guān)系。本研究的目的是達到Ⅱ型呼吸衰竭機械通氣患者早期目標(biāo)導(dǎo)向性鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜,良好的鎮(zhèn)痛是早期目標(biāo)導(dǎo)向性鎮(zhèn)靜(以淺鎮(zhèn)靜為目標(biāo))的必要前提。對照組在ICU住院時間上也沒有差別,但是在喚醒時間上觀察組低于對照組,這可能與右美托咪定半衰期短,且能通過激動中樞神經(jīng)系統(tǒng)α2受體的腦干藍斑,引發(fā)維持的易被刺激或言語喚醒的睡眠鎮(zhèn)靜狀態(tài)有關(guān);而在呼吸抑制方面右美托咪定鎮(zhèn)靜組也少于咪達唑侖組,咪達唑侖是通過激動γ-氨基丁酸受體,降低呼吸中樞對二氧化碳敏感性產(chǎn)生呼吸抑制作用,而右美托咪定是腎上腺素α2受體激動劑,不會抑制呼吸中樞。以上兩個特點對AECOPD患者機械通氣具有重要意義,如此有利于保持患者的自主呼吸,有助于適當(dāng)鍛煉呼吸肌,避免呼吸肌依賴,還有利于患者氣道對深部痰液的廓清功能,有利于控制感染,從而減少機械通氣時間。本研究中右美托咪定組在機械通氣時間上少于咪達唑侖組,也證明這一論點。右美托咪定是高選擇性的α2受體激動劑,它對交感神經(jīng)突出后的α2受體無激動作用或作用甚微,從而保證交感神經(jīng)對意外低血壓、低血容量的應(yīng)激能力。本研究也證實,右美托咪定組血壓減低發(fā)生率低于咪達唑侖組,這也與國內(nèi)外學(xué)者的研究相似。機械通氣患者中,譫妄發(fā)生率高達80%,譫妄可能延長ICU住院時間,增加住院費用。有研究指出,右美托咪定有一定的神經(jīng)保護作用,在預(yù)防和治療譫妄方面具有潛在優(yōu)勢[20-21]。同樣本研究中結(jié)果顯示右美托咪定組譫妄發(fā)生率低于咪達唑侖組,這可能與右美托咪定具有降低腦氧代謝、抑制氧化應(yīng)激腦保護作用,降低譫妄發(fā)生有關(guān)。觀察組患者鎮(zhèn)靜24 h時血漿IL-1水平較對照組低,說明采取右美托咪啶早期目標(biāo)導(dǎo)向鎮(zhèn)靜策略可以改善Ⅱ型呼吸衰竭患者體內(nèi)應(yīng)激反應(yīng)程度。
綜上所述,舒芬太尼聯(lián)合右美托咪定鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜,是可行的和有效的。與傳統(tǒng)鎮(zhèn)靜藥物咪達唑侖相比較具有喚醒時間短,機械通氣時間短,譫妄、呼吸抑制、血壓減低發(fā)生少等優(yōu)勢。