趙慧霞，賈振宇，張嘉，張建中，崔曉琴，栗江霞

（1.長治醫(yī)學院附屬和濟醫(yī)院 皮膚科，山西 長治 046011；2.山西省長治市人民醫(yī)院皮膚科，山西 長治 046000；3.北京大學人民醫(yī)院 皮膚科，北京 100044）

外陰硬化性苔蘚（lichen sclerosus, LS）是以外陰、肛周皮膚黏膜萎縮變薄、局部瘙癢、色素減退變白為特征，治療難度大的一種炎癥性皮膚病，其發(fā)病機制尚不清楚。鹽酸氨酮戊酸光動力療法（aminolevulinic acid photodynamic therapy, ALA-PDT）是近年發(fā)展的一種無創(chuàng)治療技術(shù)，用于治療尖銳濕疣、重度痤瘡、皮膚腫瘤等病，已有研究證明，ALA-PDT治療LS安全有效[1-2]。長治醫(yī)學院附屬和濟醫(yī)院采用ALA-PDT治療20例外陰硬化性苔蘚患者，觀察療效及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院皮膚科和婦科門診檢查確診為LS的患者40例。其中，男性2例，女性38例；年齡7～64歲，平均（53.56±8.35）歲；病程1～5年，平均（3.78±1.12）年。臨床均為典型LS，最常見受累部位是陰蒂、大小陰唇、后聯(lián)合、肛門周圍。入選標準：符合外陰硬化性苔蘚的診斷標準[3]，皮損為淡白色、瓷白色扁平丘疹或萎縮性斑片，周圍有紅暈，質(zhì)地硬且有光澤，皮膚萎縮如羊皮紙樣，后期可出現(xiàn)萎縮性斑塊、表面萎縮、糜爛、皸裂。主要癥狀瘙癢明顯，夜間加重，影響患者睡眠（見圖1）。排除標準：所有患者均無嚴重心血管和肝腎疾病，無外陰、子宮、卵巢的腫瘤或癌前病變；治療前未用過糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑。

病理結(jié)果示：表皮角化亢進，棘層萎縮變薄，上皮角下延，基底層未見色素沉積，局部基底細胞液化，真皮淺層可見帶狀分布均質(zhì)淡然區(qū)域，真皮淺層及小血管周圍可見淋巴細胞浸潤。見圖2、3。

1.2 治療方法

圖1 硬化性苔蘚

圖2 低倍鏡皮損組織病理 （HE×100）

圖3 高倍鏡皮損組織病理 （HE×200）

實驗組用20% ALA-PDT治療，部分患者在照射前30 min～1 h給予口服鎮(zhèn)痛藥物（洛索洛芬鈉片，120 mg，口服）。指導患者取膀胱截石位，皮損處行常規(guī)消毒后，用干棉球把敷藥部位擦干，將鹽酸氨酮戊酸散（上海復旦張江生物醫(yī)藥有限公司，國藥準字H20070027）與溫敏凝膠新鮮調(diào)配濃度至20%，用無菌脫脂棉塊浸濕后外敷于皮損及周圍0.5 cm皮膚或黏膜上，保鮮膜封包固定3～4 h，然后用LED-IB型光動力治療儀（武漢亞格光電技術(shù)有限公司）以波長（633.0±10.0）nm垂射皮損局部，照射總能量80～100 J/cm2，照射時間20～30 min每2周1次，共6次，照射過程中每5～10 min，觀察患者疼痛反應(yīng)。照射結(jié)束后用蘸有生理鹽水的無菌紗布冷敷5 min，保持外陰清潔，預(yù)防感染。治療后每2周對患者進行隨訪，并安排下一次治療，1個月后評估療效結(jié)果和不良反應(yīng)。對照組局部皮損外用0.1% 他克莫司軟膏。2次/d，治療時間為3個月。每2周隨訪1次，兩組均隨訪半年時間，并記錄發(fā)生的不良反應(yīng)。

1.3 療效評估

1.3.1 臨床評分標準[4]女性外陰分為5個區(qū)域（大陰唇、小陰唇、陰蒂、后聯(lián)合、肛門周圍），男性分為5個區(qū)域（龜頭、冠狀溝、包皮、后聯(lián)合、肛門周圍），皮損按照以下標準進行癥狀評分，皮損面積：0為無；1為直徑≤2 cm；2為直徑2～5 cm；3為直徑≥5 cm。白斑、萎縮、糜爛、皸裂、瘙癢程度：0為無；1為輕度；2為中度；3為重度。5個部位各癥狀分值相加得出癥狀/體征總分。

1.3.2 療效評價 按4級療效標準評定總體療效：總體療效≥90%為痊愈；60%～89%為有效；20%～59%為顯效；＜20%為無效?？傆行?（痊愈例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.4 不良反應(yīng)觀察

ALA-PDT治療過程中詢問患者疼痛的感受，治療后請患者對疼痛做個評分，無痛：0分；輕度疼痛：1分；中度疼痛：2分；重度疼痛：3分。用他克莫司軟膏過程皮損局部有無瘙癢、疼痛、色素沉著、毛發(fā)增多等副作用。

1.5 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較

將入選的40例患者隨機分為兩組，每組各20例。實驗組男性1例，女性19例；年齡7～61歲，平均（49.75±9.68）歲；病程 1 ～ 5 年，平均（3.25±1.02）年。對照組男性1例，女性19例；年齡9～64歲，平均（51.25±10.15）歲；病程1～5年，平均（3.05±1.32）年。兩組患者在年齡、病程方面差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表 1。

表1 兩組患者一般資料比較 （n =20）

2.2 兩組患者療效比較

入組40例患者中實驗組有1例治療1次后失訪，對照組有1例患者去外地放棄后期治療，最終對38例患者進行治療和隨訪。實驗組19例患者進行ALAPDT治療，1次/2周，治療2～4次，其中有14例患者癥狀、體征完全消失，痊愈率為73.68%（14/19）；3例患者皮損面積縮?。?0%，有效率15.79%（3/19）；2例患者皮損面積縮?。?0%，無效率10.53%（2/19）；總有效率為89.47%（17/19）。對照組19例，其中11例患者癥狀、體征完全消失，痊愈率為57.89%（11/19）；其中4例患者皮損面積縮?。?0%，有效率21.05%（4/19）；4例患者面積縮?。?0%，無效率21.05%（4/19）；總有效率為78.95%（15/19）。實驗組總有效率明顯高于對照組。見表2。

2.3 兩組患者病灶評分比較

實驗組與對照組皮損評分比較，實驗組在經(jīng)過ALA-PDT治療，1次/2周，治療2～4次后，患者的癥狀和體征比對照組改善明顯。白斑（1.67±1.21）分、瘙癢（0.87±1.32）分、癥狀/體征總分（7.64±5.63）分與對照組白斑（2.98±1.05）分、瘙癢（1.45±1.24）分、癥狀/體征總分（9.72±6.47）分比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。兩組的萎縮、糜爛/皸裂比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表3。

表2 兩組患者療效比較 （n =19）

表3 兩組患者病灶評分比較 （n =38，分，±s）

表3 兩組患者病灶評分比較 （n =38，分，±s）

組別 白斑 萎縮 糜爛/皸裂 瘙癢 癥狀/體征總分實驗組 1.67±1.21 2.89±0.95 0.63±0.56 0.87±1.32 7.64±5.63對照組 2.98±1.05 2.76±1.06 0.79±0.32 1.45±1.24 9.72±6.47 t值 14.597 0.635 0.759 17.028 35.425 P值 0.000 0.532 0.481 0.000 0.000

2.4 不良反應(yīng)發(fā)生情況

治療過程中，實驗組3例患者局部發(fā)生水腫2 d，伴輕度疼痛，4例患者當天回去有輕度水腫，4～6 h后消腫，無1例患者發(fā)生糜爛、潰瘍。對照組6例患者自覺有灼熱感，囑咐患者把他克莫司軟膏放在4℃冰箱冷藏，外用時患者的燒灼感明顯減輕。2例患者瘙癢明顯加重，2例患者皮損變化不明顯。其余患者未見明顯不良反應(yīng)。對于兩組的不良反應(yīng)發(fā)生情況不再做比較。

3 討論

外陰硬化性苔蘚是以外陰，肛周皮膚萎縮變薄、瘙癢、皸裂伴燒灼感和疼痛，導致排尿困難和性交痛，嚴重影響患者的生活質(zhì)量，約4%～6%的LS患者可能引起外陰鱗狀細胞癌，既往主要治療方法是外用糖皮質(zhì)激素藥膏或者手術(shù)切除，部分有效，部分效果也不令人滿意。

文獻報道，鹽酸氨酮戊酸光動力已成為治療外陰硬化萎縮性苔蘚的新趨勢[5]，也是近幾年發(fā)展的一種無創(chuàng)治療技術(shù)，廣泛用于治療重度痤瘡、尖銳濕疣、皮膚癌前病變和腫瘤等皮膚病的光化學療法。作用原理是半導體激光光動力作為PDT的激發(fā)光源，配合光敏藥物ALA，經(jīng)特定波長的光輻照作用于靶器官或細胞，使指發(fā)生光化學反應(yīng)，生成具有殺傷作用的單線態(tài)氧或清除自由基或細胞毒性物質(zhì)，殺傷增殖活躍的細胞和組織，導致局部T淋巴細胞凋亡；通過光照射能讓局部皮損改善微循環(huán)，調(diào)控局部細胞免疫功能；通過刺激成纖維細胞活性增加和合成Ⅰ型、Ⅲ型膠原增加皮膚彈性，達到治療的目的。蔡艷桃等[6]報道，ALA-PDT治療外陰硬化萎縮性苔蘚療效明顯，與本研究相一致。陳訪梅等[7]用ALA-PDT治療女性LS的報道有效率達到100%。他克莫司軟膏是鈣調(diào)蛋白和鈣調(diào)磷酸酶構(gòu)成的復合物，從而抑制多種細胞因子和炎癥介質(zhì)的表達和釋放，產(chǎn)生強大的抗炎作用；同時可促進皮膚膠原的合成和皮膚屏障功能的恢復。

本研究結(jié)果顯示，ALA-PDT治療LS的療效達89.47%明顯優(yōu)于他克莫司，兩組的皮損、癥狀和體征評分比較，實驗組的皮損面積、白斑、瘙癢的評分比對照組下降明顯，療效有差異，實驗組依從性好，外陰組織結(jié)構(gòu)無破壞，除有疼痛外，4例患者外陰有輕度水腫，冷敷后可自行緩解。他克莫司治療組雖有不同程度的改善，但患者病情控制較慢，用藥時間長，患者焦慮感明顯?？傊?，ALA-PDT治療LS療效高，安全性好是一種新方法，值得在臨床推廣。