侯松林，陳小波，劉帶志，李孝瓊，周何，李利發(fā)，張廣軍，周彤

（1.川北醫(yī)學(xué)院 肝膽胰腸研究所，四川 南充 637000；2.川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院胃腸外二科，四川 南充 637000）

自1991年DELAITRE等[1]首次完成了腹腔鏡脾切除術(shù)（laparoscopic splenectomy, LS）以來(lái)，該術(shù)式已成為了脾切除微創(chuàng)治療的首選[2]，但是對(duì)于巨脾患者而言，較大的脾體積占據(jù)了較大的腹腔空間而且巨脾血管的形變、增粗、脆性增強(qiáng)等不利因素嚴(yán)重增大了其手術(shù)難度和風(fēng)險(xiǎn)。近年來(lái)隨著手助腹腔鏡技術(shù)（hand-laparoscopic splenectomy, HALS）的提出和發(fā)展，HALS在巨脾切除上的優(yōu)勢(shì)獲得了越來(lái)越多的肯定，其兼具有LS的創(chuàng)傷小、疼痛輕、恢復(fù)快和傳統(tǒng)開腹手術(shù)的操作方便、結(jié)構(gòu)暴露清晰等特點(diǎn)[3]。而對(duì)于HALS能否安全、有效地應(yīng)用于巨脾切除，目前沒有明確一致的意見，本文通過(guò)系統(tǒng)分析比較HALS和傳統(tǒng)開腹脾切除術(shù)（open splenectomy, OS）在巨脾患者中應(yīng)用效果的差異，探討HALS術(shù)的可行性和安全性，進(jìn)一步評(píng)價(jià)其臨床療效并分析其應(yīng)用前景。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①研究對(duì)象為臨床診斷的巨脾患者；②研究類型為隨機(jī)對(duì)照研究或非隨機(jī)對(duì)照研究；③干預(yù)措施必須是HALS與OS兩種術(shù)式的比較；④結(jié)局指標(biāo)數(shù)據(jù)完整、可信。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①非巨脾患者的資料；②手術(shù)前后接受過(guò)其他不同的治療方式或不含有進(jìn)行HALS與OS對(duì)比的資料；③綜述、會(huì)議摘要、學(xué)位論文及基礎(chǔ)研究相關(guān)論文；④重復(fù)發(fā)表、結(jié)局指標(biāo)不完整或無(wú)法獲取的文獻(xiàn)資料。

1.2 文獻(xiàn)檢索及方法

采用關(guān)鍵詞（中文：手助腹腔鏡脾切除術(shù)、開腹脾切除術(shù)、傳統(tǒng)脾切除術(shù)、巨脾切除、臨床研究、隨機(jī)對(duì)照研究；英文：hand-laparoscopic splenectomy, open splenectomy, conventional splenectomy,megalosplenia, giant spleen, massive spleen, clinical research, randomized controlled study）在 CNKI、CBM、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、VIP、pubmed、Cochrane Library等數(shù)據(jù)庫(kù)中檢索文獻(xiàn)，檢索時(shí)間限定為2000年1月-2017年6月，并手工提取相關(guān)文獻(xiàn)，語(yǔ)種為中文和英文。

1.3 數(shù)據(jù)提取和文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

分別由兩位研究員采用共同的數(shù)據(jù)提取表對(duì)資料進(jìn)行提取、核對(duì)，如出現(xiàn)分歧則交由經(jīng)驗(yàn)豐富的第3位研究員負(fù)責(zé)評(píng)判。文獻(xiàn)質(zhì)量的評(píng)價(jià)按Cochrane協(xié)作網(wǎng)的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Revman 5.3軟件做統(tǒng)計(jì)分析，通過(guò)Q檢驗(yàn)及I2檢驗(yàn)對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行異質(zhì)性分析，若P＞0.1，I2＜50%，可認(rèn)為研究結(jié)果間異質(zhì)性可接受，采用固定效應(yīng)模型合并分析，若P＜0.1，I2＞50%，可認(rèn)為研究結(jié)果間存在較大異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型合并分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)的基本情況及其質(zhì)量評(píng)價(jià)

計(jì)算機(jī)檢索出258篇相關(guān)文獻(xiàn)，但經(jīng)過(guò)閱讀全文、逐步篩選，最終評(píng)審后本文共納入研究文獻(xiàn)8篇，其中3篇為隨機(jī)對(duì)照研究資料，5篇為回顧性分析資料，共包括巨脾病例348例，其中172例行HALS術(shù)，余176例行OS術(shù)。文獻(xiàn)納入的基本信息見表1，質(zhì)量評(píng)價(jià)見表2，文獻(xiàn)納入流程見圖1。

2.2 術(shù)中出血量

對(duì)納入文獻(xiàn)組間的異質(zhì)性分析發(fā)現(xiàn)：P＜0.1，I2＞50%，組間存在較大異質(zhì)性，選用隨機(jī)效應(yīng)模型合并分析，結(jié)果顯示HLAS較OS出血量更少[WMD=-135.437（95%CI：-251.405，-19.469）]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見圖 2、3。

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征

表2 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)

圖1 文獻(xiàn)納入流程圖

圖2 兩種手術(shù)方式出血量比較的森林圖

圖3 術(shù)中出血量的文獻(xiàn)偏倚漏斗圖

2.3 手術(shù)時(shí)間

納入文獻(xiàn)組間的異質(zhì)性分析發(fā)現(xiàn)：P＜0.1，I2＞50%，組間存在較大異質(zhì)性，選用隨機(jī)效應(yīng)模型合并分析。結(jié)果顯示：HLAS較OS術(shù)在巨脾切除在手術(shù)時(shí)間上更短[WMD=41.097（95%CI：18.036，64.159）]差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見圖4、5。

2.4 術(shù)后腸道排氣時(shí)間

各組研究間的異質(zhì)性分析發(fā)現(xiàn)：P＜0.1，I2＞50%，組間存在較大異質(zhì)性，選用隨機(jī)效應(yīng)模型合并分析。結(jié)果顯示：HLAS較OS術(shù)在巨脾切除在術(shù)后腸道排氣時(shí)間更短 [WMD=-0.927（95%CI：-1.401，-0.452）]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見圖6、7。

圖4 兩種手術(shù)方式手術(shù)時(shí)間比較的森林圖

圖5 手術(shù)時(shí)間的文獻(xiàn)偏倚漏斗圖

2.5 術(shù)后住院時(shí)間

各組研究間的異質(zhì)性分析發(fā)現(xiàn)：P＜0.1，I2＞50%，組間存在較大異質(zhì)性，選用隨機(jī)效應(yīng)模型合并分析。結(jié)果顯示：HLAS較OS術(shù)在巨脾切除在術(shù)后住院時(shí)間 更 短 [WMD=-2.557（95%CI：-3.200，-1.914）]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見圖8、9。

2.6 術(shù)后并發(fā)癥

圖6 兩種手術(shù)方式術(shù)后腸道排氣時(shí)間比較的森林圖

圖7 術(shù)后腸道排氣的文獻(xiàn)偏倚漏斗圖

圖8 兩種手術(shù)方式術(shù)后住院時(shí)間比較的森林圖

圖9 術(shù)后住院時(shí)間的文獻(xiàn)偏倚漏斗圖

各組研究間異質(zhì)性分析發(fā)現(xiàn)：P＞0.1，I2＜50%，組間異質(zhì)性可接受，選用固定效應(yīng)模型合并分析。結(jié)果顯示：HLAS較OS術(shù)在巨脾切除術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率上沒有明顯的差異P＞0.05]。見圖 10、11。

圖10 術(shù)后并發(fā)癥的文獻(xiàn)偏倚漏斗圖

圖11 兩種手術(shù)方式術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較的森林圖

3 討論

自微創(chuàng)外科理念提出以來(lái)，由于其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少的特點(diǎn)逐步獲得了國(guó)內(nèi)外醫(yī)務(wù)工作者的廣泛推崇[12]。而HALS作為一項(xiàng)新興的腹腔鏡技術(shù)則保留了來(lái)自微創(chuàng)手術(shù)的多種臨床益處，目前HALS在諸如腎切除[13]、脾切除[14]、肝切除[15]、結(jié)腸切除[16]等多外科領(lǐng)域的應(yīng)用已經(jīng)證明其擁有的技術(shù)優(yōu)勢(shì)以及在臨床治療過(guò)程中良好的應(yīng)用效果。在HALS中，術(shù)者的非優(yōu)勢(shì)手進(jìn)入腹腔，利用手的精準(zhǔn)觸覺和優(yōu)勢(shì)手協(xié)作實(shí)現(xiàn)手術(shù)視野的良好暴露和精細(xì)操作，取代普通腹腔鏡技術(shù)操作不靈活的缺點(diǎn)，目前已成為年輕醫(yī)生掌握腹腔鏡技術(shù)提升專業(yè)能力的重要技術(shù)儲(chǔ)備[17-18]。巨脾患者由于具有脾體積較大、血管增多增粗、出血風(fēng)險(xiǎn)較高等特點(diǎn)，普通腹腔鏡切除具有一定的困難，目前仍然多采用OS切除，但其創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢的弊端使得HALS在巨脾切除的應(yīng)用獲得了越來(lái)越多的關(guān)注。多個(gè)研究中心對(duì)HALS應(yīng)用于巨脾切除進(jìn)行了相關(guān)研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)HALS在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后腸道功能恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率等多種臨床療效上具有差異，并在一定程度上肯定了HALS的應(yīng)用價(jià)值[19-20]。

本文對(duì)相關(guān)文獻(xiàn)信息進(jìn)行Meta分析后發(fā)現(xiàn)，HALS的術(shù)中出血量相對(duì)更少，可能原因：通過(guò)輔助手的感觸能夠精細(xì)的進(jìn)行鈍性組織分離，避免了在處理脾門血管或胃短血管時(shí)可能出現(xiàn)的大出血，同時(shí)輔助手在術(shù)中牽拉、推壓脾臟時(shí)不易造成脾臟被膜和血管等損傷出血，且在輔助手的保護(hù)下能夠結(jié)合器械更好的暴露脾門血管，減少誤傷。術(shù)后腸道排氣時(shí)間相對(duì)更早，可能原因：輔助手的運(yùn)用減少了腹部器官的創(chuàng)傷，減少了對(duì)胃腸道的刺激及炎癥反應(yīng)。術(shù)后住院時(shí)間相對(duì)更短，可能原因：利用了輔助手的優(yōu)勢(shì)在腹腔進(jìn)行精細(xì)操作，很大程度上減少了對(duì)腹腔組織器官的損傷和刺激，其次出血量的減少使患者在手術(shù)過(guò)程中受到的額外術(shù)中打擊減小，這些因素均有利于更好的保證巨脾患者的手術(shù)安全性、促進(jìn)患者的術(shù)后恢復(fù)。然而，HALS中手術(shù)時(shí)間相對(duì)的延長(zhǎng)同樣具有不可忽視的影響，可能原因：雖然HALS利用了手的靈活性，但是較OS而言其只能利用輔助手觸摸操作并不能像開腹一樣雙手都進(jìn)行精細(xì)操作，而且OS由于皮膚切口較大其視野暴露更廣更直接、取脾過(guò)程也更快，這些因素都使得HALS的手術(shù)時(shí)間相對(duì)延長(zhǎng)。此外，在術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較上，兩種手術(shù)方式差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能原因：兩種手術(shù)各自擁有一定優(yōu)勢(shì)，雖然HALS具有出血少、恢復(fù)快的特點(diǎn)，但OS卻具有手術(shù)時(shí)間短的優(yōu)勢(shì)，這有可能平衡了兩種手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，但是也不能排除由于樣本量不足的原因而造成的結(jié)果偏倚。

綜上所述，在巨脾臟患者的治療中，HALS是一種很有價(jià)值的手術(shù)方式，對(duì)患者和醫(yī)生而言都是值得進(jìn)一步利用的治療措施。另一方面，由于目前相關(guān)的臨床研究較少、臨床隨機(jī)對(duì)照研究數(shù)量的相對(duì)不足，故本次研究可能具有一定程度的偏倚，盡管本文進(jìn)行了文獻(xiàn)質(zhì)量和異質(zhì)性評(píng)價(jià)，但還是可能影響對(duì)結(jié)果的解釋，故在未來(lái)的研究中仍需要更大樣本的、高質(zhì)量的臨床隨機(jī)對(duì)照研究做進(jìn)一步驗(yàn)證。