潘國強，李雄英，王紅艷，石青榮

（上海市嘉定區(qū)安亭醫(yī)院 超聲科，上海 201805）

甲狀腺乳頭狀癌患者有一定概率發(fā)生頸部腫瘤復發(fā)[1-2]。目前手術切除是治療復發(fā)性甲狀腺乳頭狀癌的常用方法。但首次手術易引起組織粘連，再次手術會導致難度增加，且并發(fā)癥的發(fā)生率增大。隨著技術的進步，超聲引導下激光消融已用于良性甲狀腺結節(jié)的治療[3-4]，其具有入侵率低、發(fā)病率低、并發(fā)癥發(fā)生率低及門診可執(zhí)行等優(yōu)點[5]，可作為手術治療風險高或拒絕接受反復手術的復發(fā)性甲狀腺癌患者的非手術治療的新選擇[6-7]。然而有關超聲引導激光消融對復發(fā)性甲狀腺癌的臨床研究僅在少數(shù)研究中心進行，樣本量有限，無法準確評價超聲引導激光消融對大部分甲狀腺乳頭狀癌局部復發(fā)患者的臨床價值。因此，本研究探討超聲引導激光消融對甲狀腺乳頭狀癌局部復發(fā)的臨床價值，明確超聲引導激光消融對甲狀腺乳頭狀癌局部復發(fā)的治療作用，進而及時有效地控制甲狀腺乳頭狀癌的局部復發(fā)。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2014年12月-2016年9月上海市嘉定區(qū)安亭醫(yī)院接受超聲引導激光消融治療的局部復發(fā)性甲狀腺乳頭狀癌的患者47例。其中，男性8例，女性39例；患者平均年齡（57.83±16.09）歲；共復發(fā)58個結節(jié)，其中甲狀腺床5個、中央?yún)^(qū)淋巴結22個、側頸區(qū)淋巴結31個?；颊叻弦韵聵藴剩涸\斷為局部復發(fā)性甲狀腺乳頭狀癌，無遠處轉移；腫瘤未侵犯大血管、氣管及神經等重要部位；超聲影像清晰；患者無法手術或拒絕手術。該研究獲本院倫理委員會批準，所有患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法

使用百勝MayLab 90超聲診斷儀（意大利百勝公司），高頻線陣探頭引導激光消融。該系統(tǒng)配一套激光消融裝置，患者取仰臥位，充分暴露頸部，消毒麻醉后，在超聲引導下將21 G的穿刺引導針刺入治療區(qū)域，隨后將光纖從針芯內也刺入治療位置，退出引導針使光纖頭部露出5 mm，將光纖的尖端留在治療部位。然后設置激光光纖參數(shù)，直徑300μm，波長1064 nm的釹釔激光，打開激光發(fā)射儀器，開始進行治療（見圖1）。治療的全過程由超聲進行實時監(jiān)視，直至治療結束。結束后關閉儀器，拔出光纖及引導線。所有激光消融程序由有臨床經驗的醫(yī)師進行操作。

圖1 超聲引導激光消融治療甲狀腺乳頭狀癌局部復發(fā)

1.3 血清學指標檢測

患者清晨空腹，采集靜脈血5 ml，3000 r/min轉速離心10 min，取上清，采用血清免疫檢測法，使用Roche lecsys2010型全自動電化學發(fā)光免疫分析儀（上海羅氏公司）及其配套試劑盒檢測血清甲狀腺球蛋白水平。

1.4 隨訪

對所有參與研究的47例患者進行為期1年的隨訪，首次隨訪為治療結束后1個月后，之后3、6、12個月分別隨訪1次。原始資料參照患者入院記錄、手術記錄及麻醉記錄，并將末次隨訪記錄作為隨訪結果，記錄患者治療后結節(jié)大小、回聲及血流情況。刪失定義為：研究患者失訪、拒絕訪問、中途退出、死于其他與研究無關的原因。

1.5 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料以率表示，比較采用χ2檢驗，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，采用單因素方差分析分別比較激光消融治療方法治療后1、3、6、12個月結節(jié)體積和結節(jié)直徑，采用t檢驗比較激光消融治療方法治療后1和12個月結節(jié)體積和結節(jié)直徑，采用單因素方差分析比較激光消融治療方法治療前和治療后1、3、6、12個月血清甲狀腺球蛋白水平，采用t檢驗比較激光消融治療方法治療前和治療后第12個月血清甲狀腺球蛋白水平，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 患者術后并發(fā)癥發(fā)生率情況

激光消融治療患者的平均手術時間為（19.62±8.53）min，平均術中出血量為（12.91±3.25）ml。3例甲狀腺床、4例中央?yún)^(qū)淋巴結及2例側頸區(qū)淋巴結復發(fā)患者出現(xiàn)術后惡心嘔吐，發(fā)生率為19.15%（9/47），隨后自行恢復；4例甲狀腺床和6例中央?yún)^(qū)淋巴結復發(fā)患者在手術后立即發(fā)生聲音嘶啞，發(fā)生率為21.28%（10/47），隨后恢復；4例甲狀腺床復發(fā)患者術后發(fā)生嗆咳，發(fā)生率為8.51%（4/47），隨后自行恢復；3例側頸區(qū)淋巴結復發(fā)患者術后發(fā)生頸靜脈血栓，發(fā)生率為6.38%（3/47），經治療可治愈。所有患者均未出現(xiàn)永久性并發(fā)癥。

2.2 激光消融治療后患者結節(jié)情況比較

在隨訪結束時，失訪1例，其余46例一直參與至隨訪結束。對比隨訪治療后1、3、6、12個月患者結節(jié)體積、直徑、回聲及血流情況，發(fā)現(xiàn)激光消融治療后12個月結節(jié)體積和直徑低于治療后1個月，且在治療后12個月中呈逐漸減小趨勢，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。消融治療在隨訪治療后12個月的結節(jié)回聲消失和血流信號消失的比率均低于治療后1個月，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1、2。

表1 激光消融治療后患者結節(jié)體積和直徑的比較 （n =46，±s）

注：1）與治療后1個月比較，P ＜0.05；2）與治療后3個月比較P ＜0.05；3）與治療后6個月比較，P ＜0.05

患者結節(jié) 治療后1個月 治療后3個月 治療后6個月 治療后12個月 F值 P值結節(jié)體積/ml 1.53±1.44 1.07±0.981) 0.59±0.861）2） 0.32±0.291）2）3） 4.339 0.003結節(jié)直徑 /mm 14.46±7.56 10.68±5.851) 5.42±3.731）2） 1.28±0.731）2）3） 3.892 0.005

表2 激光消融治療后患者結節(jié)回聲和血流信號的比較（n =46）

2.3 激光消融治療前后血清甲狀腺球蛋白水平比較

比較治療前、治療后1、3、6、12個月，患者的血清甲狀腺球蛋白水平，發(fā)現(xiàn)患者治療后的血清甲狀腺球蛋白水平低于治療前，治療后1、3、6、12個月之間比較，患者的血清甲狀腺球蛋白水平呈逐漸下降趨勢，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 激光消融治療前后血清甲狀腺球蛋白水平比較 （n =46，ng/ml，±s）

表3 激光消融治療前后血清甲狀腺球蛋白水平比較 （n =46，ng/ml，±s）

注：1）與治療前比較，P ＜0.05；2）與治療后1個月比較，P ＜0.05；3）與治療后3個月比較，P ＜0.05；4）與治療后6個月比較，P ＜0.05

指標 治療前 治療后1個月 治療后3個月 治療后6個月 治療后12個月 F值 P值血清甲狀腺球蛋白 5.37±4.03 4.01±2.361) 3.68±2.051）2） 2.42±1.731）2）3） 1.34±1.021）2）3）4） 5.054 0.009

3 討論

甲狀腺乳頭狀癌惡性程度低，預后情況較好，但仍存在局部復發(fā)風險[8]。目前，臨床上主要采取手術切除方法，但復發(fā)病灶易與血管、神經粘連，造成手術切除難度大[9]。近年來發(fā)現(xiàn)，超聲引導激光消融因安全、有效、傷害性小等優(yōu)點已成為國內外的研究熱點，并已應用到甲狀腺良性結節(jié)及甲狀腺良性腫瘤的治療中[10]，但對于復發(fā)性甲狀腺癌的臨床應用及研究相對較少。因此，本研究對比超聲引導激光消融治療前后復發(fā)結節(jié)大小、血流及回聲情況，探究超聲引導激光消融對甲狀腺乳頭狀癌局部復發(fā)的療效，明確對甲狀腺乳頭狀癌局部復發(fā)的臨床價值。

研究發(fā)現(xiàn)，甲狀腺乳頭狀癌局部復發(fā)多發(fā)生在高齡人群[11]，且存在性別差異，女性發(fā)生甲狀腺乳頭狀癌局部復發(fā)概率更大[12]，本研究中患者年齡＜40歲，且女性患者多于男性患者。本研究患者經激光消融治療，所需手術時間20 min左右，術中出血量15 ml左右，可能由于消融治療是利用熱能進行消除腫瘤組織，消融快速徹底，且手術前采取局部麻醉，因此手術時間短，術中出血量少，副作用較少。

甲狀腺乳頭狀癌局部復發(fā)患者的激光消融治療?？梢饜盒膰I吐、聲音嘶啞、嗆咳及頸靜脈血栓等并發(fā)癥[13]。本研究探究甲狀腺乳頭狀腺癌局部復發(fā)患者經激光消融治療后患者并發(fā)癥的發(fā)生情況，發(fā)現(xiàn)共9例患者出現(xiàn)術后惡心嘔吐，10例患者發(fā)生聲音嘶啞，4例患者發(fā)生嗆咳，并且均可自行恢復，3例患者發(fā)生頸靜脈血栓，經治療可治愈。惡心頭暈的發(fā)生可能由于使用放化療治療引起的胃腸道反應；出現(xiàn)聲音嘶啞可能是局部水腫壓迫喉返神經引起的喉返神經麻痹所致；發(fā)生嗆咳可能是消融過程中熱損傷或水腫壓迫喉上神經引起的[14]；頸靜脈血栓的發(fā)生可能是消融過程中局部壓迫時間過長所致[15]。但本研究中患者經治療后均為出現(xiàn)嚴重的不可逆并發(fā)癥。

為探究激光消融治療后的療效，本研究在治療后對患者進行隨訪，其中失訪1例，其余46例一直參與至隨訪結束。對比隨訪治療后1、3、6、12個月，患者結節(jié)體積、直徑、回聲及血流情況，發(fā)現(xiàn)，激光消融治療后12個月結節(jié)體積和直徑低于治療后1個月，且在治療后12個月中逐漸減小趨勢。有文獻報道，對消融治療甲狀腺乳頭狀癌局部復發(fā)患者隨訪24個月，結節(jié)體積縮小50.9%～93.0%[16]，本研究與文獻報道結果相近。本研究消融治療后12個月的結節(jié)回聲消失的比率較治療后1個月降低，而血流信號消失的比率低于治療后1個月。

甲狀腺球蛋白是功能性甲狀腺組織或轉移灶存在的重要標志物[17]，本研究比較治療前、治療后1、3、6、12個月不同時間點，患者的血清甲狀腺球蛋白水平，發(fā)現(xiàn)患者治療后的血清甲狀腺球蛋白水平低于治療前，差異有統(tǒng)計學意義；而治療后1、3、6、12個月之間比較，患者的血清甲狀腺球蛋白水平呈逐漸下降趨勢。綜上所述表明超聲引導激光消融可有效治療甲狀腺乳頭狀腺癌局部復發(fā)。

但本研究也存在一些不足之處，本研究選取的樣本數(shù)還是較少，而且隨訪時間相對較短，因此為了更加準確探究疾病情況，提供更加全面有效的臨床價值，需增加樣本量并延長隨訪時間繼續(xù)進行詳細研究，還需更具體分析腫瘤復發(fā)及不同轉移部位的治療情況，進而使超聲引導激光消融在甲狀腺乳頭狀癌局部復發(fā)的治療上更加準確。

綜上所述，超聲引導激光消融較傳統(tǒng)手術切除方式，具有安全性高、預后好、創(chuàng)傷小、恢復速度快等優(yōu)勢。因此，明確了超聲引導激光消融可作為臨床上甲狀腺乳頭狀癌局部復發(fā)疾病的一種有效治療方式。