潘國強(qiáng)，李雄英，王紅艷，石青榮

（上海市嘉定區(qū)安亭醫(yī)院 超聲科，上海 201805）

甲狀腺乳頭狀癌患者有一定概率發(fā)生頸部腫瘤復(fù)發(fā)[1-2]。目前手術(shù)切除是治療復(fù)發(fā)性甲狀腺乳頭狀癌的常用方法。但首次手術(shù)易引起組織粘連，再次手術(shù)會(huì)導(dǎo)致難度增加，且并發(fā)癥的發(fā)生率增大。隨著技術(shù)的進(jìn)步，超聲引導(dǎo)下激光消融已用于良性甲狀腺結(jié)節(jié)的治療[3-4]，其具有入侵率低、發(fā)病率低、并發(fā)癥發(fā)生率低及門診可執(zhí)行等優(yōu)點(diǎn)[5]，可作為手術(shù)治療風(fēng)險(xiǎn)高或拒絕接受反復(fù)手術(shù)的復(fù)發(fā)性甲狀腺癌患者的非手術(shù)治療的新選擇[6-7]。然而有關(guān)超聲引導(dǎo)激光消融對(duì)復(fù)發(fā)性甲狀腺癌的臨床研究僅在少數(shù)研究中心進(jìn)行，樣本量有限，無法準(zhǔn)確評(píng)價(jià)超聲引導(dǎo)激光消融對(duì)大部分甲狀腺乳頭狀癌局部復(fù)發(fā)患者的臨床價(jià)值。因此，本研究探討超聲引導(dǎo)激光消融對(duì)甲狀腺乳頭狀癌局部復(fù)發(fā)的臨床價(jià)值，明確超聲引導(dǎo)激光消融對(duì)甲狀腺乳頭狀癌局部復(fù)發(fā)的治療作用，進(jìn)而及時(shí)有效地控制甲狀腺乳頭狀癌的局部復(fù)發(fā)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2014年12月-2016年9月上海市嘉定區(qū)安亭醫(yī)院接受超聲引導(dǎo)激光消融治療的局部復(fù)發(fā)性甲狀腺乳頭狀癌的患者47例。其中，男性8例，女性39例；患者平均年齡（57.83±16.09）歲；共復(fù)發(fā)58個(gè)結(jié)節(jié)，其中甲狀腺床5個(gè)、中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)22個(gè)、側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)31個(gè)。患者符合以下標(biāo)準(zhǔn)：診斷為局部復(fù)發(fā)性甲狀腺乳頭狀癌，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；腫瘤未侵犯大血管、氣管及神經(jīng)等重要部位；超聲影像清晰；患者無法手術(shù)或拒絕手術(shù)。該研究獲本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法

使用百勝M(fèi)ayLab 90超聲診斷儀（意大利百勝公司），高頻線陣探頭引導(dǎo)激光消融。該系統(tǒng)配一套激光消融裝置，患者取仰臥位，充分暴露頸部，消毒麻醉后，在超聲引導(dǎo)下將21 G的穿刺引導(dǎo)針刺入治療區(qū)域，隨后將光纖從針芯內(nèi)也刺入治療位置，退出引導(dǎo)針使光纖頭部露出5 mm，將光纖的尖端留在治療部位。然后設(shè)置激光光纖參數(shù)，直徑300μm，波長1064 nm的釹釔激光，打開激光發(fā)射儀器，開始進(jìn)行治療（見圖1）。治療的全過程由超聲進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)視，直至治療結(jié)束。結(jié)束后關(guān)閉儀器，拔出光纖及引導(dǎo)線。所有激光消融程序由有臨床經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師進(jìn)行操作。

圖1 超聲引導(dǎo)激光消融治療甲狀腺乳頭狀癌局部復(fù)發(fā)

1.3 血清學(xué)指標(biāo)檢測

患者清晨空腹，采集靜脈血5 ml，3000 r/min轉(zhuǎn)速離心10 min，取上清，采用血清免疫檢測法，使用Roche lecsys2010型全自動(dòng)電化學(xué)發(fā)光免疫分析儀（上海羅氏公司）及其配套試劑盒檢測血清甲狀腺球蛋白水平。

1.4 隨訪

對(duì)所有參與研究的47例患者進(jìn)行為期1年的隨訪，首次隨訪為治療結(jié)束后1個(gè)月后，之后3、6、12個(gè)月分別隨訪1次。原始資料參照患者入院記錄、手術(shù)記錄及麻醉記錄，并將末次隨訪記錄作為隨訪結(jié)果，記錄患者治療后結(jié)節(jié)大小、回聲及血流情況。刪失定義為：研究患者失訪、拒絕訪問、中途退出、死于其他與研究無關(guān)的原因。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料以率表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用單因素方差分析分別比較激光消融治療方法治療后1、3、6、12個(gè)月結(jié)節(jié)體積和結(jié)節(jié)直徑，采用t檢驗(yàn)比較激光消融治療方法治療后1和12個(gè)月結(jié)節(jié)體積和結(jié)節(jié)直徑，采用單因素方差分析比較激光消融治療方法治療前和治療后1、3、6、12個(gè)月血清甲狀腺球蛋白水平，采用t檢驗(yàn)比較激光消融治療方法治療前和治療后第12個(gè)月血清甲狀腺球蛋白水平，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率情況

激光消融治療患者的平均手術(shù)時(shí)間為（19.62±8.53）min，平均術(shù)中出血量為（12.91±3.25）ml。3例甲狀腺床、4例中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)及2例側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)復(fù)發(fā)患者出現(xiàn)術(shù)后惡心嘔吐，發(fā)生率為19.15%（9/47），隨后自行恢復(fù)；4例甲狀腺床和6例中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)復(fù)發(fā)患者在手術(shù)后立即發(fā)生聲音嘶啞，發(fā)生率為21.28%（10/47），隨后恢復(fù)；4例甲狀腺床復(fù)發(fā)患者術(shù)后發(fā)生嗆咳，發(fā)生率為8.51%（4/47），隨后自行恢復(fù)；3例側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)復(fù)發(fā)患者術(shù)后發(fā)生頸靜脈血栓，發(fā)生率為6.38%（3/47），經(jīng)治療可治愈。所有患者均未出現(xiàn)永久性并發(fā)癥。

2.2 激光消融治療后患者結(jié)節(jié)情況比較

在隨訪結(jié)束時(shí)，失訪1例，其余46例一直參與至隨訪結(jié)束。對(duì)比隨訪治療后1、3、6、12個(gè)月患者結(jié)節(jié)體積、直徑、回聲及血流情況，發(fā)現(xiàn)激光消融治療后12個(gè)月結(jié)節(jié)體積和直徑低于治療后1個(gè)月，且在治療后12個(gè)月中呈逐漸減小趨勢，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。消融治療在隨訪治療后12個(gè)月的結(jié)節(jié)回聲消失和血流信號(hào)消失的比率均低于治療后1個(gè)月，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1、2。

表1 激光消融治療后患者結(jié)節(jié)體積和直徑的比較 （n =46，±s）

注：1）與治療后1個(gè)月比較，P ＜0.05；2）與治療后3個(gè)月比較P ＜0.05；3）與治療后6個(gè)月比較，P ＜0.05

患者結(jié)節(jié) 治療后1個(gè)月 治療后3個(gè)月 治療后6個(gè)月 治療后12個(gè)月 F值 P值結(jié)節(jié)體積/ml 1.53±1.44 1.07±0.981) 0.59±0.861）2） 0.32±0.291）2）3） 4.339 0.003結(jié)節(jié)直徑 /mm 14.46±7.56 10.68±5.851) 5.42±3.731）2） 1.28±0.731）2）3） 3.892 0.005

表2 激光消融治療后患者結(jié)節(jié)回聲和血流信號(hào)的比較（n =46）

2.3 激光消融治療前后血清甲狀腺球蛋白水平比較

比較治療前、治療后1、3、6、12個(gè)月，患者的血清甲狀腺球蛋白水平，發(fā)現(xiàn)患者治療后的血清甲狀腺球蛋白水平低于治療前，治療后1、3、6、12個(gè)月之間比較，患者的血清甲狀腺球蛋白水平呈逐漸下降趨勢，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 激光消融治療前后血清甲狀腺球蛋白水平比較 （n =46，ng/ml，±s）

表3 激光消融治療前后血清甲狀腺球蛋白水平比較 （n =46，ng/ml，±s）

注：1）與治療前比較，P ＜0.05；2）與治療后1個(gè)月比較，P ＜0.05；3）與治療后3個(gè)月比較，P ＜0.05；4）與治療后6個(gè)月比較，P ＜0.05

指標(biāo) 治療前 治療后1個(gè)月 治療后3個(gè)月 治療后6個(gè)月 治療后12個(gè)月 F值 P值血清甲狀腺球蛋白 5.37±4.03 4.01±2.361) 3.68±2.051）2） 2.42±1.731）2）3） 1.34±1.021）2）3）4） 5.054 0.009

3 討論

甲狀腺乳頭狀癌惡性程度低，預(yù)后情況較好，但仍存在局部復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[8]。目前，臨床上主要采取手術(shù)切除方法，但復(fù)發(fā)病灶易與血管、神經(jīng)粘連，造成手術(shù)切除難度大[9]。近年來發(fā)現(xiàn)，超聲引導(dǎo)激光消融因安全、有效、傷害性小等優(yōu)點(diǎn)已成為國內(nèi)外的研究熱點(diǎn)，并已應(yīng)用到甲狀腺良性結(jié)節(jié)及甲狀腺良性腫瘤的治療中[10]，但對(duì)于復(fù)發(fā)性甲狀腺癌的臨床應(yīng)用及研究相對(duì)較少。因此，本研究對(duì)比超聲引導(dǎo)激光消融治療前后復(fù)發(fā)結(jié)節(jié)大小、血流及回聲情況，探究超聲引導(dǎo)激光消融對(duì)甲狀腺乳頭狀癌局部復(fù)發(fā)的療效，明確對(duì)甲狀腺乳頭狀癌局部復(fù)發(fā)的臨床價(jià)值。

研究發(fā)現(xiàn)，甲狀腺乳頭狀癌局部復(fù)發(fā)多發(fā)生在高齡人群[11]，且存在性別差異，女性發(fā)生甲狀腺乳頭狀癌局部復(fù)發(fā)概率更大[12]，本研究中患者年齡＜40歲，且女性患者多于男性患者。本研究患者經(jīng)激光消融治療，所需手術(shù)時(shí)間20 min左右，術(shù)中出血量15 ml左右，可能由于消融治療是利用熱能進(jìn)行消除腫瘤組織，消融快速徹底，且手術(shù)前采取局部麻醉，因此手術(shù)時(shí)間短，術(shù)中出血量少，副作用較少。

甲狀腺乳頭狀癌局部復(fù)發(fā)患者的激光消融治療?？梢饜盒膰I吐、聲音嘶啞、嗆咳及頸靜脈血栓等并發(fā)癥[13]。本研究探究甲狀腺乳頭狀腺癌局部復(fù)發(fā)患者經(jīng)激光消融治療后患者并發(fā)癥的發(fā)生情況，發(fā)現(xiàn)共9例患者出現(xiàn)術(shù)后惡心嘔吐，10例患者發(fā)生聲音嘶啞，4例患者發(fā)生嗆咳，并且均可自行恢復(fù)，3例患者發(fā)生頸靜脈血栓，經(jīng)治療可治愈。惡心頭暈的發(fā)生可能由于使用放化療治療引起的胃腸道反應(yīng)；出現(xiàn)聲音嘶啞可能是局部水腫壓迫喉返神經(jīng)引起的喉返神經(jīng)麻痹所致；發(fā)生嗆咳可能是消融過程中熱損傷或水腫壓迫喉上神經(jīng)引起的[14]；頸靜脈血栓的發(fā)生可能是消融過程中局部壓迫時(shí)間過長所致[15]。但本研究中患者經(jīng)治療后均為出現(xiàn)嚴(yán)重的不可逆并發(fā)癥。

為探究激光消融治療后的療效，本研究在治療后對(duì)患者進(jìn)行隨訪，其中失訪1例，其余46例一直參與至隨訪結(jié)束。對(duì)比隨訪治療后1、3、6、12個(gè)月，患者結(jié)節(jié)體積、直徑、回聲及血流情況，發(fā)現(xiàn)，激光消融治療后12個(gè)月結(jié)節(jié)體積和直徑低于治療后1個(gè)月，且在治療后12個(gè)月中逐漸減小趨勢。有文獻(xiàn)報(bào)道，對(duì)消融治療甲狀腺乳頭狀癌局部復(fù)發(fā)患者隨訪24個(gè)月，結(jié)節(jié)體積縮小50.9%～93.0%[16]，本研究與文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果相近。本研究消融治療后12個(gè)月的結(jié)節(jié)回聲消失的比率較治療后1個(gè)月降低，而血流信號(hào)消失的比率低于治療后1個(gè)月。

甲狀腺球蛋白是功能性甲狀腺組織或轉(zhuǎn)移灶存在的重要標(biāo)志物[17]，本研究比較治療前、治療后1、3、6、12個(gè)月不同時(shí)間點(diǎn)，患者的血清甲狀腺球蛋白水平，發(fā)現(xiàn)患者治療后的血清甲狀腺球蛋白水平低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；而治療后1、3、6、12個(gè)月之間比較，患者的血清甲狀腺球蛋白水平呈逐漸下降趨勢。綜上所述表明超聲引導(dǎo)激光消融可有效治療甲狀腺乳頭狀腺癌局部復(fù)發(fā)。

但本研究也存在一些不足之處，本研究選取的樣本數(shù)還是較少，而且隨訪時(shí)間相對(duì)較短，因此為了更加準(zhǔn)確探究疾病情況，提供更加全面有效的臨床價(jià)值，需增加樣本量并延長隨訪時(shí)間繼續(xù)進(jìn)行詳細(xì)研究，還需更具體分析腫瘤復(fù)發(fā)及不同轉(zhuǎn)移部位的治療情況，進(jìn)而使超聲引導(dǎo)激光消融在甲狀腺乳頭狀癌局部復(fù)發(fā)的治療上更加準(zhǔn)確。

綜上所述，超聲引導(dǎo)激光消融較傳統(tǒng)手術(shù)切除方式，具有安全性高、預(yù)后好、創(chuàng)傷小、恢復(fù)速度快等優(yōu)勢。因此，明確了超聲引導(dǎo)激光消融可作為臨床上甲狀腺乳頭狀癌局部復(fù)發(fā)疾病的一種有效治療方式。