楊帥,蘇新喆,高永建,高碩徽,馮野
(吉林大學中日聯(lián)誼醫(yī)院 胃腸結直腸肛門外科,吉林 長春 130033)
患者女性,48歲,因排便習慣改變5個月于2017年5月3日入院。主要表現(xiàn)為排便次數(shù)增多,便不成形,便中帶血?;颊?年前曾于當?shù)蒯t(yī)院行右側乳腺癌根治術,病理示:浸潤性小葉癌,術后未行系統(tǒng)輔助治療;直腸指診:直腸黏膜粗糙,退指后指套可見血染。全腹部CT示:盲腸、直腸腸管局部增厚,管腔變窄。腸鏡示:回盲部及直腸黏膜廣泛充血水腫(見圖1)。血清腫瘤標志物無異常。腸鏡活檢病理:兩處病變均不除外低分化腺癌。SPECT-CT:胸腰椎體等骨鹽代謝異?;钴S,骨密質不均勻增高,不除外轉移瘤。完善輔助檢查后行剖腹探查術,術中可見回盲部及直腸腸管環(huán)形增粗,腸系膜多枚淋巴結腫大,遂行右半結腸切除、直腸切除、乙狀結腸造口術。術后病理回報:盲腸、結腸及直腸腸壁可見腺癌浸潤(多灶),癌細胞呈串珠狀,單細胞排列,符合經典型浸潤性小葉癌。免疫組織化學:CK7(+)GATA-3(+)Mammaglobin(+)ER(+)PR(-)CK20(-)Villin(-)CDX-2(-)Cadherin17(-)Ki67(10%+),免疫標記結果支持乳腺來源(見圖2)。術后恢復良好,患者因經濟原因術后未行輔助治療。出院1個月后隨訪,一般狀態(tài)良好,進食、排便尚可。
圖1 腸鏡圖
圖2 術后病理圖
乳腺癌目前是女性發(fā)病率最高的惡性腫瘤,并且逐年呈上升趨勢[1-2],乳腺癌根據(jù)病理類型大體可分為:非浸潤性癌、早期浸潤癌、浸潤癌,其中浸潤性小葉癌相對較少,但卻更易出現(xiàn)遠處轉移,乳腺癌最常見轉移部位是肺、骨、肝臟等臟器,而消化道轉移甚為少見,且多以單發(fā)病灶為主,多發(fā)則更少。有研究表明[3],乳腺癌出現(xiàn)胃腸道轉移與原發(fā)性腫瘤發(fā)生的時間間隔一般是7年,中位總生存期約為28個月,總體預后較差。本例患者為右側乳腺浸潤性小葉癌,術后8年患者出現(xiàn)大腸轉移,但臨床表現(xiàn)無特異性,術前基于患者腸管增厚狹窄伴便血,不除外消化道原發(fā)性腫瘤,遂行剖腹探查術。結合術后病理免疫組織化學:CK20、CDX-2陰性可基本排除原發(fā)于腸道的腫瘤,CK7、GATA-3、Mammaglobin、ER陽性則高度支持乳腺癌復發(fā)轉移。乳腺癌腸道轉移是經血行轉移,轉移癌伴較多周圍淋巴結轉移,較少見,提示患者預后不良。腫瘤復發(fā)間隔時間長、臨床表現(xiàn)不特異、病史采集不全、疾病本身的少見是引起診斷困難的重要因素,因此可靠的既往乳腺癌病史和病變部位的病理檢查對診斷至關重要,正確及時的診斷對腫瘤治療方案的選擇具有重要意義。目前對于本病的治療尚無明確共識,化療、分子靶向治療、內分泌治療是乳腺癌消化道轉移患者的主要治療方式,手術總體并不能改善患者生存率,特別是合并其他部位轉移時,故在明確診斷時手術不作為本病常規(guī)治療選擇,只有合并梗阻、出血等情況時才建議行手術治療。因此,對既往有乳腺癌病史且合并消化道不適癥狀的患者,應高度警惕乳腺癌復發(fā)、轉移的可能。