楊帥，蘇新喆，高永建，高碩徽，馮野

（吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 胃腸結(jié)直腸肛門外科，吉林 長春 130033）

1 臨床資料

患者女性，48歲，因排便習(xí)慣改變5個(gè)月于2017年5月3日入院。主要表現(xiàn)為排便次數(shù)增多，便不成形，便中帶血?；颊?年前曾于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行右側(cè)乳腺癌根治術(shù)，病理示：浸潤性小葉癌，術(shù)后未行系統(tǒng)輔助治療；直腸指診：直腸黏膜粗糙，退指后指套可見血染。全腹部CT示：盲腸、直腸腸管局部增厚，管腔變窄。腸鏡示：回盲部及直腸黏膜廣泛充血水腫（見圖1）。血清腫瘤標(biāo)志物無異常。腸鏡活檢病理：兩處病變均不除外低分化腺癌。SPECT-CT：胸腰椎體等骨鹽代謝異?；钴S，骨密質(zhì)不均勻增高，不除外轉(zhuǎn)移瘤。完善輔助檢查后行剖腹探查術(shù)，術(shù)中可見回盲部及直腸腸管環(huán)形增粗，腸系膜多枚淋巴結(jié)腫大，遂行右半結(jié)腸切除、直腸切除、乙狀結(jié)腸造口術(shù)。術(shù)后病理回報(bào)：盲腸、結(jié)腸及直腸腸壁可見腺癌浸潤（多灶），癌細(xì)胞呈串珠狀，單細(xì)胞排列，符合經(jīng)典型浸潤性小葉癌。免疫組織化學(xué)：CK7（+）GATA-3（+）Mammaglobin（+）ER（+）PR（-）CK20（-）Villin（-）CDX-2（-）Cadherin17（-）Ki67（10%+），免疫標(biāo)記結(jié)果支持乳腺來源（見圖2）。術(shù)后恢復(fù)良好，患者因經(jīng)濟(jì)原因術(shù)后未行輔助治療。出院1個(gè)月后隨訪，一般狀態(tài)良好，進(jìn)食、排便尚可。

圖1 腸鏡圖

圖2 術(shù)后病理圖

2 討論

乳腺癌目前是女性發(fā)病率最高的惡性腫瘤,并且逐年呈上升趨勢[1-2]，乳腺癌根據(jù)病理類型大體可分為：非浸潤性癌、早期浸潤癌、浸潤癌，其中浸潤性小葉癌相對較少，但卻更易出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，乳腺癌最常見轉(zhuǎn)移部位是肺、骨、肝臟等臟器，而消化道轉(zhuǎn)移甚為少見，且多以單發(fā)病灶為主，多發(fā)則更少。有研究表明[3]，乳腺癌出現(xiàn)胃腸道轉(zhuǎn)移與原發(fā)性腫瘤發(fā)生的時(shí)間間隔一般是7年，中位總生存期約為28個(gè)月，總體預(yù)后較差。本例患者為右側(cè)乳腺浸潤性小葉癌，術(shù)后8年患者出現(xiàn)大腸轉(zhuǎn)移，但臨床表現(xiàn)無特異性，術(shù)前基于患者腸管增厚狹窄伴便血，不除外消化道原發(fā)性腫瘤，遂行剖腹探查術(shù)。結(jié)合術(shù)后病理免疫組織化學(xué)：CK20、CDX-2陰性可基本排除原發(fā)于腸道的腫瘤，CK7、GATA-3、Mammaglobin、ER陽性則高度支持乳腺癌復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。乳腺癌腸道轉(zhuǎn)移是經(jīng)血行轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移癌伴較多周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，較少見，提示患者預(yù)后不良。腫瘤復(fù)發(fā)間隔時(shí)間長、臨床表現(xiàn)不特異、病史采集不全、疾病本身的少見是引起診斷困難的重要因素，因此可靠的既往乳腺癌病史和病變部位的病理檢查對診斷至關(guān)重要，正確及時(shí)的診斷對腫瘤治療方案的選擇具有重要意義。目前對于本病的治療尚無明確共識，化療、分子靶向治療、內(nèi)分泌治療是乳腺癌消化道轉(zhuǎn)移患者的主要治療方式，手術(shù)總體并不能改善患者生存率，特別是合并其他部位轉(zhuǎn)移時(shí)，故在明確診斷時(shí)手術(shù)不作為本病常規(guī)治療選擇，只有合并梗阻、出血等情況時(shí)才建議行手術(shù)治療。因此，對既往有乳腺癌病史且合并消化道不適癥狀的患者，應(yīng)高度警惕乳腺癌復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移的可能。