張永強(qiáng)，郝文波，張星焱

（齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院附屬第三醫(yī)院 心胸外科，黑龍江 齊齊哈爾 161099）

食管癌是一種常見(jiàn)的消化系統(tǒng)腫瘤，多發(fā)于40歲以上中老年人群，治療難度大，病死率較高[1-2]。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，接受單一外科手術(shù)治療的食管癌患者的5年生存率僅為15%～30%，在一定程度上反映了外科手術(shù)的局限性。食管癌的治療目的在于提高癌灶切除率，盡可能地延長(zhǎng)患者的生存周期。有學(xué)者提出，單一放、化療并不會(huì)延長(zhǎng)腫瘤患者的生存時(shí)間，但能夠控制癌灶轉(zhuǎn)移，提高患者生活質(zhì)量[3-4]。本研究在外科治療后實(shí)施輔助療法，旨在明確輔助治療對(duì)N1期食管鱗癌患者生存狀況的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2009年3月-2013年2月齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院附屬第三醫(yī)院收治的N1期食管鱗癌患者136例，其中，男性93例，女性43例；年齡29～78歲，平均（65.2±10.3）歲，依據(jù)治療方案分為單純手術(shù)組（57例）和輔助療法組（79例）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)后病理學(xué)證實(shí)為食管鱗癌；②N1期；③所有患者均簽屬知情同意書(shū)；④經(jīng)本院倫理委員會(huì)知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他惡性腫瘤；②妊娠或哺乳期婦女；③精神病患者；④不愿參與研究者；⑤臨床資料不完整者。

1.2 方法

所有患者均接受食管切除術(shù)和淋巴結(jié)清掃術(shù)，輔助療法組在此基礎(chǔ)上實(shí)施輔助放、化療，具體方案為：①化療：75 mg/m2順鉑（靜脈注射，前3 d）+1000 mg/m2氟尿嘧啶（前4 d），21 d為1個(gè)周期；②放療：化療3個(gè)周期后開(kāi)始放療，劑量控制在45～55 Gy。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料采用Kaplan-Meier法分析，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的相關(guān)因素進(jìn)行多因素Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者生存狀況的比較

輔助療法組患者的中位無(wú)病生存時(shí)間和中位總生存時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），輔助療法組高于單純手術(shù)組。見(jiàn)表1。

2.2 單因素分析結(jié)果

男性、ECOG評(píng)分＞2分、腫瘤直徑＞5 cm、低分化、術(shù)前血紅蛋白＞135 g/L、頸部吻合、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、脈管瘤栓、神經(jīng)侵犯、未接受輔助治療的患者的中位生存時(shí)間較低，與N1期食管鱗癌患者外科治療后的生存狀況有關(guān)（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 多因素Cox回歸分析結(jié)果

ECOG評(píng)分＞2分、低分化、未接受輔助治療是影響N1期食管鱗癌患者外科治療后生存狀況的危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。見(jiàn)表 3。

表1 兩組患者生存狀況比較 月

表2 影響N1期食管鱗癌患者外科治療后生存狀況的單因素分析 月

續(xù)表2

表3 影響N1期食管鱗癌患者外科治療后生存狀況的多因素COX回歸分析

3 討論

食管鱗癌是食管癌的常見(jiàn)類型之一，占總體的90%左右，惡性程度較高，能夠通過(guò)直接浸潤(rùn)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和血行轉(zhuǎn)移進(jìn)行擴(kuò)散[5-6]。目前，外科手術(shù)仍是食管鱗癌的首選治療方案，其臨床療效值得肯定，但患者遠(yuǎn)期生存狀況不佳，5年生存率不足30%。輔助療法作為綜合性治療的一部分，受到了國(guó)內(nèi)外學(xué)者的廣泛重視。唐鵬等[7]認(rèn)為，新輔助放化療能夠降低腫瘤負(fù)荷，控制癌灶微轉(zhuǎn)移，提高局部控制率，改善食管癌患者預(yù)后。楊冉等[8]研究結(jié)果顯示，新輔助化療能夠增加食管癌患者遠(yuǎn)期生存率，且不增加圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率，具有安全、可靠的特點(diǎn)。本研究數(shù)據(jù)顯示，單純手術(shù)組和輔助療法組的中位無(wú)病生存時(shí)間和中位總生存時(shí)間比較，輔助療法組患者的中位無(wú)病生存時(shí)間和中位總生存時(shí)間高于單純手術(shù)組，提示在外科治療的基礎(chǔ)上實(shí)施輔助治療能夠提高食管癌患者生存時(shí)間。本研究認(rèn)為，N1期食管癌患者雖然沒(méi)有明顯的轉(zhuǎn)移灶，但同側(cè)腋窩已有腫大淋巴結(jié)，可能存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移傾向，外科手術(shù)后進(jìn)行輔助放、化療能夠殺滅微小病灶，降低甚至避免淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，從而延長(zhǎng)患者生存時(shí)間。為了進(jìn)一步明確輔助療法對(duì)食管癌患者生存狀況的影響，本研究對(duì)入組患者的臨床資料進(jìn)行了全面分析，結(jié)果如下。

本研究結(jié)果顯示，男性、ECOG評(píng)分＞2分、腫瘤直徑＞5 cm、低分化、術(shù)前血紅蛋白＞135 g/L、頸部吻合、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、脈管瘤栓、神經(jīng)侵犯、未接受輔助治療的患者的中位生存時(shí)間較低，可能與N1期食管鱗癌患者外科治療后的生存狀況有關(guān)。但在多因素回歸分析中，僅ECOG評(píng)分＞2分、低分化、未接受輔助治療3項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)入Cox比例模型，是影響N1期食管鱗癌患者外科治療后生存狀況的危險(xiǎn)因素。郝曙光等[9]在某項(xiàng)回顧性分析中提到，輔助化療是影響食管癌患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，部分患者可通過(guò)輔助化療取得良好的臨床獲益。江振強(qiáng)等[10]認(rèn)為，術(shù)后進(jìn)行輔助化療是食管癌根治術(shù)患者預(yù)后的保護(hù)因素，這是因?yàn)檩o助治療能夠改善腫瘤的局部控制效果，降低因局部控制不佳引起的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。本組病例顯示，對(duì)于N1期食管鱗癌患者來(lái)說(shuō)，單純手術(shù)后的中位生存時(shí)間為12.79個(gè)月，而接受輔助療法的患者的中位生存時(shí)間達(dá)到22.48個(gè)月，表明輔助治療對(duì)N1期食管鱗癌患者的影響是較為明顯和突出的。但亦有學(xué)者認(rèn)為，輔助療法對(duì)潛在的癌灶轉(zhuǎn)移并無(wú)明顯作用，因此并不會(huì)延長(zhǎng)患者的生存時(shí)間。此外，輔助放療可能會(huì)導(dǎo)致局部纖維化，從而在一定程度上影響手術(shù)效果。本研究認(rèn)為，輔助治療對(duì)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者來(lái)說(shuō)具有明顯效果，但對(duì)N1期食管癌患者仍具有重要意義，能夠預(yù)防性地控制淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，降低癌灶擴(kuò)散的風(fēng)險(xiǎn)。臨床上治療食管癌患者不僅要延長(zhǎng)患者生存時(shí)間，還應(yīng)重視患者的生活質(zhì)量，受樣本容量和客觀條件影響，本研究并未對(duì)單純手術(shù)組和輔助療法組患者的生存質(zhì)量進(jìn)行對(duì)比性分析，期待更嚴(yán)謹(jǐn)?shù)脑囼?yàn)研究，為食管鱗癌的臨床治療提供科學(xué)的參考依據(jù)。

綜上所述，輔助療法能夠延長(zhǎng)N1期食管鱗癌患者外科治療后的生存時(shí)間，是影響患者生存狀況的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。目前，臨床上尚無(wú)食管鱗癌的統(tǒng)一術(shù)式，有關(guān)輔助治療對(duì)N1期食管腺癌患者生存狀況的影響尚未達(dá)成一致意見(jiàn)。值得提醒的是，輔助治療雖然能夠?qū)κ中g(shù)效果產(chǎn)生一定的積極作用，但受藥物、劑量等多方面因素影響[11-12]，臨床上應(yīng)嚴(yán)格把握外科手術(shù)和輔助治療的適應(yīng)證和禁忌證，盡可能地采用綜合性輔助治療手段，以達(dá)到最佳的治療效果。