趙雁波，趙聰

（中國人民解放軍第322醫(yī)院 骨科，山西 大同 037006）

復(fù)雜重度小腿部創(chuàng)傷在臨床常見，2013年2月-2016年1月，我科應(yīng)用內(nèi)或外固定架固定重度脛、腓骨開放粉碎性骨折51例，對合并小腿部皮膚軟組織挫裂剝脫性缺損或壞死，致脛骨骨外露的24例創(chuàng)面，行VSD治療后，再行肌瓣、皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)，臨床效果滿意，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共51例，其中男42例，女9例；年齡21～67歲，平均41歲。致傷原因：交通事故傷28例，重物砸傷23例。均為GustiloⅢ型小腿開放性骨折。左側(cè)18例，右側(cè)33例。脛骨骨外露軟組織缺損24例，損傷部位：上段14例，中及下段10例。皮膚軟組織缺損創(chuàng)面最大為10 cm×12 cm，骨外露最大創(chuàng)面6cm×4cm。

1.2 手術(shù)方法

沖洗槍反復(fù)沖洗創(chuàng)面后，過氧化氫、苯扎溴銨、碘伏鹽水反復(fù)沖洗創(chuàng)面，仔細清創(chuàng)后，盡可能保留骨碎塊的骨膜連續(xù)性。其中9例行切開復(fù)位內(nèi)固定處理，余42例均行有限切開復(fù)位外固定架固定，對皮膚軟組織挫裂剝脫或缺損創(chuàng)面，用VSD覆蓋，術(shù)后予預(yù)防性抗炎、消腫等藥物對癥治療，持續(xù)負壓吸引。其中7例Ⅰ期手術(shù)后，即有脛骨外露，余17例為皮膚軟組織缺血性壞死，經(jīng)清創(chuàng)后出現(xiàn)脛骨骨外露創(chuàng)面。24例骨外露病例術(shù)后3～6周，經(jīng)細菌培養(yǎng)陰性，排除感染情況下，行再清創(chuàng)，腓腸肌內(nèi)側(cè)頭肌瓣轉(zhuǎn)移并結(jié)合肌表面全厚皮片植皮修復(fù)脛骨上段前側(cè)皮膚軟組織缺損伴骨外露14例（圖1-3）；行腓腸神經(jīng)營養(yǎng)筋膜蒂皮瓣逆行轉(zhuǎn)移修復(fù)脛骨中及下段皮膚軟組織缺損伴骨外露10例（圖4-7）。

腓腸肌內(nèi)側(cè)頭肌瓣：取小腿后方中線縱行切口至深筋膜，保護小隱靜脈及腓腸神經(jīng)，自中線區(qū)分開腓腸肌內(nèi)外側(cè)頭肌腹，盡可能向近側(cè)解剖游離，但要注意保護起始處的營養(yǎng)血管，將內(nèi)側(cè)頭肌腹與深面的比目魚肌行鈍性分離，遠端斜行將腓腸肌腱從跟腱膜上切下，因肌瓣近段較寬厚，為避免受壓迫，在小腿中上段前內(nèi)側(cè)斜行切開皮膚全層，并適當(dāng)向兩側(cè)皮下游離，提供寬松的肌瓣轉(zhuǎn)移通道，使通道寬度及斜度合適，呈明道轉(zhuǎn)移肌瓣，將遠端腱膜組織置于遠端皮膚下縫合固定。將中近段肌瓣適當(dāng)與周圍組織間斷縫合固定。肌瓣下置引流管，于股部取全厚皮片植于肌瓣表面，間斷縫合，打包適當(dāng)加壓固定。小腿后側(cè)肌瓣供區(qū)切口多可Ⅰ期間斷縫合。

圖1 術(shù)前創(chuàng)面

圖2 腓腸肌內(nèi)側(cè)頭肌瓣

圖3 修復(fù)術(shù)后

圖4 術(shù)前創(chuàng)面

圖5,6 腓腸神經(jīng)營養(yǎng)筋膜蒂皮瓣設(shè)計及切取

圖7 修復(fù)術(shù)后

腓腸神經(jīng)營養(yǎng)筋膜蒂皮瓣：以腘中點與外踝和跟腱連線中點為軸線，以外踝上7 cm為軸點，于軸 線上按皮膚軟組織缺損范圍或骨外露創(chuàng)面大小設(shè)計布樣，并適當(dāng)放大。畫線后，全層切至深筋膜下，自肌膜面下切取，自近側(cè)向遠側(cè)仔細解剖游離，至合適長度后，均呈明道轉(zhuǎn)移皮瓣至受區(qū)，間斷縫合固定。皮瓣下置引流管，皮瓣供區(qū)大部可間斷縫合，部分行植皮處理。

2 結(jié)果

本組病例均經(jīng)10個月以上隨訪，2例發(fā)生慢性骨髓炎，余22例創(chuàng)面愈合良好，肌瓣及皮瓣逐漸有萎縮，小腿外形滿意，12例有骨延遲愈合情況。在腓腸肌瓣組病例中，膝關(guān)節(jié)屈伸功能無受限，踝足跖屈力無明顯減弱感，在初期行伸膝鍛煉過程中，小腿后側(cè)均有不同程度的牽拉不適感。

3 討論

腓腸肌內(nèi)側(cè)頭肌腹長（22.3±3.43）cm，寬（6.10±1.89）cm，厚（1.12±0.32）cm，血液供應(yīng)來自腘動脈，血管外徑（2.2±0.1）mm，血管蒂長（23.9±2.0）cm[1]，血供豐富，營養(yǎng)血管位置恒定，切取及移位時操作方便，腓腸肌內(nèi)側(cè)頭僅是小腿三頭肌一部分，切斷移位后，對踝足跖屈功能影響小[2]。

脛腓骨重度開放粉碎性骨折，各類組織損傷較重，特別是皮膚軟組織有不同程度的挫裂剝脫損傷，術(shù)后感染、皮膚軟組織缺損及缺血性壞死的發(fā)生率均較高，術(shù)中的仔細清創(chuàng)及減少組織，特別是骨膜的過度剝離至關(guān)重要。

對損傷重、骨外露創(chuàng)面較大、周圍組織血運差，特別是創(chuàng)口區(qū)尚有炎性滲出的情況，采用腓腸肌內(nèi)側(cè)頭肌瓣順行轉(zhuǎn)移，其主要營養(yǎng)血管均位于腘窩附近，移行蒂寬大，血管解剖恒定，能保證充足的血供，抗感染能力強，對修復(fù)小腿中上段組織缺損、骨外露創(chuàng)面，具有良好的重建修復(fù)效果及較小的供區(qū)損傷；而腓腸神經(jīng)營養(yǎng)筋膜蒂皮瓣，對小腿中下段軟組織缺損伴骨外露創(chuàng)面，可轉(zhuǎn)移及切取范圍較大，修復(fù)效果良好[3-7]。

手術(shù)注意事項：⑴對重度開放粉碎性骨折，初次骨折的復(fù)位固定及二次的肌瓣、皮瓣修復(fù)創(chuàng)面手術(shù)，仔細清創(chuàng)至關(guān)重要，對有骨膜連續(xù)的骨碎塊，要盡可能減少剝離，不以骨的嚴格對位對線為手術(shù)好與壞的指標；⑵術(shù)前嚴格控制感染，充分的術(shù)區(qū)引流，常規(guī)性的創(chuàng)面滲液及分泌物的細菌培養(yǎng)及藥敏試驗檢查，均需進行；⑶在游離腓腸肌肌瓣時，注意保護深層的脛后血管及脛神經(jīng)；⑷在行肌瓣表面的植皮時，可適當(dāng)加壓，避免過度加壓。在縫合固定肌瓣、皮瓣時，要在無張力下進行，避免強行牽拉縫合，避免肌瓣、皮瓣蒂區(qū)及走行段受壓或過度扭曲，否則，均可影響肌瓣、皮瓣血運，至缺血性壞死情況發(fā)生；⑸在肌瓣表面植皮，可觸摸表面溫度，觀察肌瓣血運情況，一般植皮術(shù)后5 d，即可拆包，觀察植皮成活情況；⑹在行腓腸肌肌瓣轉(zhuǎn)移術(shù)后兩周內(nèi)，盡可能減少膝關(guān)節(jié)的過度屈伸活動，避免腘窩區(qū)及轉(zhuǎn)移肌瓣段受壓，影響血運；⑺常規(guī)肌瓣、皮瓣下放置負壓引流管3～7 d，引流液少于10 mL，可拔管。