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        顯微血管吻合技術(shù)訓(xùn)練流程和體會

        2018-10-10 06:19:04方杰張文龍謝昌平
        實用手外科雜志 2018年3期
        關(guān)鍵詞:顯微外科練習(xí)者血管

        方杰,張文龍,謝昌平

        (1.唐山市第二醫(yī)院 手二科,河北 唐山 063000;2.蕪湖仁濟骨科醫(yī)院,安徽 蕪湖 241000)

        血管吻合是顯微外科的基礎(chǔ),是手顯微外科、修復(fù)重建外科、整形外科、神經(jīng)外科等相關(guān)專業(yè)醫(yī)生的必備技能,掌握此技能需系統(tǒng)循序的進行訓(xùn)練[1-3]。動脈血管富有彈性并具有一定韌性,靜脈則較為柔軟,選擇何種材料既接近正常血管的特性,又取材方便,易于練習(xí)者獲得,在練習(xí)的過程中尤為重要,合適接近的材料有利于練習(xí)者建立良好的顯微外科操作技能習(xí)慣和手感。但有關(guān)系統(tǒng)的選材和練習(xí)方法鮮有文獻介紹,結(jié)合本人經(jīng)驗予以總結(jié)分析報道,以供手顯微外科入門醫(yī)生參考學(xué)習(xí)。

        1 顯微外科發(fā)展現(xiàn)狀及要求

        我國的手顯微外科前輩們在世界顯微外科的發(fā)展中做出了卓越的貢獻,創(chuàng)造了很多歷史。1962年,陳中偉等首先報道了1例前臂斷肢的患者再植獲得成功,被稱為“斷肢再植之父”;1966年,楊東岳等開展了世界首例第2足趾移植再造手指;1985年于仲嘉等開展了首例手再造及在皮瓣方面的首創(chuàng)性工作,諸多成就奠定了我國手顯微外科在世界上的地位[4]。作為年輕一代手顯微外科醫(yī)師,我們擔(dān)負著繼承前輩的輝煌成績并繼續(xù)發(fā)揚光大的重任。隨著交通、工業(yè)的不斷發(fā)展,高能量損傷的患者逐漸增多,修復(fù)重建工作任重而道遠。

        2 顯微外科培訓(xùn)的必要性

        醫(yī)學(xué)中每一項技術(shù)的熟練掌握,均需進行大量的實驗教學(xué)培訓(xùn),為保證每一條血管吻合的質(zhì)量,我們需要系統(tǒng)循序的訓(xùn)練,培養(yǎng)良好的血管吻合的感覺和習(xí)慣。熟練掌握每一種血管吻合方法,可在實際手術(shù)中根據(jù)情況合理變通,選擇最優(yōu)的方式保證最高質(zhì)量的吻合。

        3 訓(xùn)練步驟

        3.1 紗布

        紗布中縱橫紗線交織呈正方形,孔距較小,經(jīng)顯微鏡放大后間距較為合適。將單層紗布周邊粘貼固定在紙板上,制成練習(xí)模板。顯微鏡下持針穿過紗線交叉點,練習(xí)鏡下持鉗打結(jié)。

        初學(xué)者因缺乏鏡下操作經(jīng)驗,不能有效進行手眼配合。練習(xí)的第一步要讓練習(xí)者熟悉手眼配合的感覺,即“入鏡”。找到鏡中手部位置,移動方向。顯微鏡下為一平面操作面,上下移動脫離此平面時均使視野變模糊。這種鍛煉方法使我們獲得手眼和雙手配合能力、掌握鏡下持鉗打結(jié)、控制手部顫抖,并在鍛煉過程中逐漸增強雙手的靈活協(xié)調(diào)性。我們在練習(xí)過程中發(fā)現(xiàn),調(diào)整顯微器械開口方向時,不需肩肘關(guān)節(jié)配合,甚至是腕關(guān)節(jié)活動,只需通過指尖捻推旋轉(zhuǎn)器械即可達到,可最大限度地控制手部運動,保持穩(wěn)定操作,為血管高質(zhì)量吻合打下堅實的基礎(chǔ)。

        3.2 橡膠手套

        橡膠手套質(zhì)地較軟,具有一定韌性,是行外翻縫合的理想材料。選擇手套手背和(或)手掌平整部分,將四邊粘貼在紙板上制作成工具。在手套皮上作切口進行縫合,通過輕柔調(diào)整縫線方向,上下牽拉維持外翻,此時它具有的韌性特點有助于練習(xí)者矯正外翻,并可逐漸熟悉針距和邊距的控制。也可以用避孕套作為訓(xùn)練材料,質(zhì)地更薄韌,剪斷或切口后行修復(fù)縫合,再行灌水試驗,以水不外溢為訓(xùn)練合格標準。

        經(jīng)練習(xí),操作者在熟練掌握顯微器械操作并穿針、打結(jié)的基礎(chǔ)上,將繼續(xù)培養(yǎng)輕柔操作的習(xí)慣,掌握在較小動作幅度下矯正外翻的技巧,將線結(jié)打在手套皮緣的側(cè)方可容易地維持外翻。反復(fù)訓(xùn)煉后可逐漸熟悉矯正外翻的技巧,并訓(xùn)練輕柔操作的習(xí)慣。

        3.3 一次性頭皮針管

        一次性頭皮針管徑細,且柔軟,較正常血管硬,是練習(xí)定點縫合、控制邊距和針距的理想材料。制作模板時,將針頭剪除,用熱開水從一端垂直沖洗3~5 s,可使皮管變直并更柔軟,這是制作中較重要的一步,否則切斷后的斷端皮管易卷起分離,且不易翻轉(zhuǎn),不利于縫合。因塑料管較血管韌,管壁厚度大,在穿針時阻力稍大,有助于訓(xùn)練手指力度、靈活度和垂直進針,不存在管壁合閉和皺縮,一個人即可進行準確的定點縫合操作訓(xùn)練,熟練后也可進行連續(xù)縫合法訓(xùn)練。也可以應(yīng)用貝朗套管針進行訓(xùn)練,去除內(nèi)芯的軟管非常柔軟,更適合模擬血管進行吻合訓(xùn)練,只是造價稍高一些。

        現(xiàn)國內(nèi)臨床常用的一次性輸液器管材質(zhì)多為PVC、聚丙烯(PP)、聚乙烯(PE)、高密度聚乙烯(HDPE)、聚烯烴熱塑彈性體(TPE)和聚醋酸乙烯酯等高分子有機物制作而成,為增加柔軟度和可塑性常添加鄰苯二甲酸二酯類添加劑[5]。管壁柔軟且具有一定的彈性有助于管壁對合,并可清楚地對針距和邊距進行控制,有助于訓(xùn)練雙手默契配合,是理想練習(xí)材料。

        3.4 新鮮冰凍雞翅或雞爪

        新鮮冰凍雞翅或雞爪均有管徑合適的靜脈和動脈供吻合[6,7]。動物標本具有和人類相同的結(jié)構(gòu),是較為理想的訓(xùn)練材料。通過解剖找到血管后可以練習(xí)血管解剖分離、外膜剝離、沖洗管腔后端端吻合等精細操作,按術(shù)中的過程進行操作,堅持無創(chuàng)原則。

        離體雞翅和雞爪血管管徑接近指動脈,彈性較其弱,但無血情況下視野清晰,有利于初學(xué)者進行操作,并可通過生理鹽水注射判斷通暢及吻合漏血情況。

        3.5 鼠尾

        鼠尾動脈是顯微外科血管吻合練習(xí)的常用血管,位于鼠尾腹側(cè)皮下,有靜脈伴行,管徑滿足臨床中需吻合修復(fù)血管要求[8]。大鼠腹腔注射3%戊巴比妥鈉2 mL/Kg麻醉,仰臥位,固定四肢于木板上,于鼠尾腹側(cè)皮下解剖顯露尾中動脈,練習(xí)分離血管、剝離外膜,血管夾于近端夾閉,切斷血管,肝素鹽水沖洗后端端縫合。必要時追加麻醉1 mL/Kg。

        活體中練習(xí)與實際手術(shù)操作更接近,可以直觀地看到吻合血管的通暢情況,所有操作完全按手術(shù)操作規(guī)范流程,慎重對待。

        4 小結(jié)

        圖1 練習(xí)使用顯微縫合器械

        圖2 鏡下縫合

        圖3 縫合紗布練習(xí)

        圖4 縫合保險套練習(xí)

        圖5 大白鼠的制備

        圖6 鼠尾縫合練習(xí)

        Jacobson等[9]于1960年最早報道了小血管吻合技術(shù),為顯微外科、修復(fù)重建外科的發(fā)展奠定了堅實的基礎(chǔ)。隨著顯微器械和設(shè)備的不斷發(fā)展,顯微血管吻合技術(shù)也在逐步提高,現(xiàn)在已發(fā)展到超級顯微外科的水平。近年來血管吻合器應(yīng)用技術(shù)和各種機械性吻合法逐漸興起[10,11],但手工吻合血管技術(shù)仍是血管吻合的“金標準”。顯微血管吻合的原則:穩(wěn)、準、輕、巧,系統(tǒng)有序的訓(xùn)練并掌握血管吻合技術(shù)是手外科、整形外科、修復(fù)重建外科等??漆t(yī)生必不可少的技能,是再植指(肢)體成活、拇手指再造及皮瓣移植成活的必要條件。上述訓(xùn)練是一個持續(xù)、循序漸進的整體過程,每個階段要求根據(jù)練習(xí)者掌握的熟練程度逐漸進行,一般持續(xù)3~6個月系統(tǒng)的鍛煉,即可較好的掌握。3.1-3.4取材方便,價格低廉,易于開展,3.5鼠尾因涉及活體動物,取材難度相對增加,且需麻醉、手術(shù)等操作,建議有條件者不可省略,是臨床手術(shù)成功的重要保障。

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