江克羅，張文正，鄧同明，黎小艇，俆凌鋒

（臺州骨傷醫(yī)院 手顯微外科，浙江 溫嶺 317500）

手指為人體重要功能部位，尤其拇指占手功能的40%～50%，在各種外傷中所占比例較大[1]。隨著手工業(yè)的發(fā)展，拇指近節(jié)撕脫性脫套完全離斷傷也越來越多見，隨著顯微外科技術(shù)的不斷提高，使得此類損傷再植的成功率在逐漸提高。2013年2月-2016年12月，我們對63例各種原因?qū)е履粗杆好撔悦撎淄耆x斷的患者進行再植術(shù)，取得了較滿意的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組63例，男35例，女28例；年齡18～52歲，平均27.1歲。左拇指23例，右拇指40例，均為單拇指撕脫性脫套完全離斷。致傷原因：車床絞軋傷19例，沖床皮帶絞軋傷12例，漁船纜繩絞傷10例，戴手套操作電鉆絞傷22例。受傷至治療時間30 min～2h，平均1h。離斷部位：指間關(guān)節(jié)26例，近節(jié)中部21例，近節(jié)指骨基底部16例。均于急診行斷指再植術(shù)。

1.2 手術(shù)方法

圖1 術(shù)前情況

圖2 術(shù)前拇指X線片

圖3 再植術(shù)后

圖4,5 術(shù)后拇指正側(cè)位X線片

圖6,7 術(shù)后2周拇指情況

采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，患者取平臥位，患肢外展旋前位，常規(guī)消毒鋪巾。以右手拇指近節(jié)撕脫性脫套完全離斷傷為例，創(chuàng)面徹底清創(chuàng)，保留有用的伸、屈肌腱及神經(jīng)、血管。拇長屈肌腱及拇長伸肌腱的韌性較高，多從肌腹部抽出，若Ⅰ期修復(fù)拇長屈肌腱，需切取環(huán)指指淺屈肌腱轉(zhuǎn)位修復(fù)；Ⅰ期修復(fù)拇長伸肌腱，需切取示指固有伸肌腱或橈側(cè)腕長伸肌腱轉(zhuǎn)位修復(fù)；修平近節(jié)指骨骨折端，且需短縮指骨約0.5 cm，復(fù)位遠(yuǎn)、近骨折斷端，用2枚直徑1.0 mm的克氏針予以交叉固定；用Kessler縫合加連續(xù)縫合法修補拇長屈肌腱；用“8”字縫合法修復(fù)拇長伸肌腱；在顯微鏡下吻接兩側(cè)血管神經(jīng)束，橈側(cè)指固有動脈在近節(jié)平面雖然較尺側(cè)細(xì)，為保證指體成活，建議均予以吻合，再在近節(jié)指背部吻合噴血明顯的2～3根靜脈，若掌側(cè)可找到可吻合的靜脈，建議予以吻合。動脈和靜脈的吻合比例大于1∶2。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后抬高患肢，拇指功能位固定，照燈保溫7 d，禁煙，常規(guī)應(yīng)用抗生素、活血、解痙攣等藥物一周，密切觀察拇指指端血循環(huán)情況，按時換藥，減輕疼痛及敷料對指體的卡壓，及時對癥處理。術(shù)后為防止針孔感染，每日在針孔處予碘伏或70%酒精消毒。定期復(fù)診并指導(dǎo)患者行患指的早期功能鍛煉，待骨折線模糊，局部無壓痛及叩擊痛后，拔除克氏針。針孔完全愈合后行蠟療、藥物熏洗等以軟化瘢痕[2]，進行患指的后期功能康復(fù)鍛煉和感覺訓(xùn)練[3，4]。

2 結(jié)果

本組有6例術(shù)后1～2 d出現(xiàn)血管危象，均行血管危象探查術(shù)，3例因損傷嚴(yán)重，探查無效，再植指體未能成活，其余60例離斷拇指成活。術(shù)后隨訪3～18個月，拇指外形滿意，色澤良好，屈伸活動及對掌、對指功能良好，指端痛覺、觸覺恢復(fù)良好。按照中華醫(yī)學(xué)會手外科學(xué)會上肢部分?jǐn)嘀冈僦补δ茉u定試用標(biāo)準(zhǔn)[5]評定療效，優(yōu)54例，良2例，可4例，優(yōu)良率 93.3%（圖1-7）。

3 討論

手是精細(xì)的運動器官，恢復(fù)手部功能是治療手部損傷的最終目的[6]。拇指的缺失對手功能的影響較大，給患者生活帶來極大的不便，再植后的拇指無論從外觀上還是功能上均優(yōu)于其他方法再造的拇指。

對于拇指近節(jié)撕脫性脫套完全離斷再植手術(shù)我們有以下幾點體會：⑴對離斷指體遠(yuǎn)端指體的清創(chuàng)：先大體肉眼下清除遠(yuǎn)、近端明顯污染壞死組織，再于顯微鏡下清除離斷遠(yuǎn)端挫傷嚴(yán)重的血管神經(jīng)束，確保血管內(nèi)外膜結(jié)構(gòu)的完整及神經(jīng)正常纖維束。由于拇指撕脫性脫套完全離斷損傷機制復(fù)雜特殊[7]，遠(yuǎn)端指體血管神經(jīng)束常呈多段斷裂，在顯微鏡下確保正常后，可避免手術(shù)的返工，也可粗略地判斷再植成功的幾率。⑵對骨折的處理：骨折的處理是拇指再植中軟組織修復(fù)的基礎(chǔ)，對于指間關(guān)節(jié)處的離斷，應(yīng)行關(guān)節(jié)融合，不需一味地保留關(guān)節(jié)的完整。拇指的術(shù)后功能，大部分還依靠掌腕關(guān)節(jié)的功能來行使拇指對指對掌活動，但需盡量保留拇指的長度，正常長度對手的功能十分重要；還須予以克氏針交叉固定，堅強的內(nèi)固定是進行早期功能鍛煉的先決條件，可最大限度恢復(fù)拇指的功能。⑶對肌腱的處理：一般肌腱損傷比較嚴(yán)重，肌腱常從前臂肌腹部撕脫，我們主張拇長屈肌腱采用環(huán)指指淺屈肌腱轉(zhuǎn)位予以修復(fù)；拇長伸肌腱采用示指固有伸肌腱或橈側(cè)腕長伸肌腱轉(zhuǎn)位予以修復(fù)，但采用示指固有伸肌腱轉(zhuǎn)位后伸指力量較強[8，9]；對于肌腱的修復(fù)均可于再植拇指完全成活后Ⅱ期修復(fù)，本組成活拇指中Ⅰ期修復(fù)36例，Ⅱ期修復(fù)24例，但Ⅰ期修復(fù)時還需調(diào)整屈伸肌腱的張力，使拇指處于休息位。⑷對血管的處理：血管吻合質(zhì)量的好壞直接關(guān)系到再植的成功與否；對于拇指撕脫性脫套完全離斷，往往血管受損傷程度比較嚴(yán)重，血管撕脫，常出現(xiàn)“紅線征”或“緞帶征”[10]；若血管反復(fù)痙攣，需將血管內(nèi)膜修剪至完全正常，噴血正常后進行吻合[11]。單純的血管缺損，可切取前臂靜脈橋接，但橋接指動脈時必須倒置，關(guān)于動脈的修復(fù)是采用靜脈移植還是采用鄰近指動脈轉(zhuǎn)位均有成功的報道[12-15]；但筆者不推薦示指橈側(cè)指固有動脈轉(zhuǎn)位，因為拇指的動脈分布與其他指不同，橈動脈進入手掌后，有18.7%幾率分為拇指橈掌側(cè)動脈、尺掌側(cè)動脈和示指橈掌側(cè)動脈[16]。采用示指橈側(cè)指固有動脈轉(zhuǎn)位后，仍存在動脈內(nèi)膜或外膜受牽拉，導(dǎo)致血栓的形成。若伴隨著皮膚軟組織的缺損，可在前臂切取靜脈皮瓣游離移植，但靜脈皮瓣為一非生理性皮瓣，切取面積有限，不宜大于5.0 cm×6.0 cm[17]。本組63例中有6例因橈側(cè)指固有動脈遠(yuǎn)端大段撕脫，撕脫平面均在螺紋處，無法吻合，只能吻合尺側(cè)指固有動脈（其中4例直接吻合，1例單純靜脈移植，1例伴有皮膚軟組織缺損，予以靜脈皮瓣橋接再植）。其余57例均作兩側(cè)吻合，將指骨短縮或行關(guān)節(jié)融合后，直接吻合兩側(cè)血管的有46例；吻合一側(cè)，另一側(cè)靠靜脈移植的有6例；兩側(cè)均靠靜脈移植的有5例（其中3例伴有皮膚軟組織缺損，予以靜脈皮瓣橋接再植）。對6例出現(xiàn)血管危象者，4例只吻合了尺側(cè)指固有動脈（其中3例探查行靜脈移植，再次出現(xiàn)壞死，1例靠示指橈側(cè)指固有動脈轉(zhuǎn)位吻合而成活），2例吻合了兩側(cè)指固有動脈（探查時發(fā)現(xiàn)兩側(cè)血管均大段栓塞，均作了靜脈移植，術(shù)后均成活）。⑸對神經(jīng)的處理：手指的神經(jīng)只要有良好的對接縫合，均能得到滿意的生長，盡量早期修復(fù)。若神經(jīng)缺損明顯，我們盡量避免其他指體的神經(jīng)轉(zhuǎn)位，而采用前臂皮神經(jīng)予以移植修復(fù)[18]。⑹對皮膚的處理：我們一般采用間斷縫合，疏松關(guān)閉，以免壓迫血管，還要避開吻合的動脈和靜脈。⑺術(shù)后護理：強調(diào)舒適護理，對于拇指撕脫性脫套完全離斷的患者，其身體和精神均受到了嚴(yán)重的打擊，醫(yī)護人員應(yīng)做好心理疏導(dǎo)和安慰工作，使其樹立信心，以平和的心態(tài)配合治療。⑻術(shù)后需密切觀察再植指體指端血循環(huán)情況，發(fā)生動脈危象，立即采取保暖、解痙、止痛等對癥治療，或去除敷料包扎和拆除部分縫線，肌注罌粟堿，半小時無明顯效果，宜及早行手術(shù)探查。⑼功能康復(fù)：有研究表明術(shù)后3周，修復(fù)的血管、神經(jīng)、肌腱已達(dá)完全愈合，指骨在術(shù)后5～6周也已達(dá)臨床愈合[19]，此時開始功能鍛煉為時已晚，早期康復(fù)訓(xùn)練一直是手指再植術(shù)后功能恢復(fù)的重點，以最大限度恢復(fù)手指的功能，需重視術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練的指導(dǎo)[20]。

隨著醫(yī)學(xué)科技取得不斷進展和突破，手指再植的絕對禁忌證已經(jīng)轉(zhuǎn)為相對禁忌證[21，22]，對于拇指近節(jié)撕脫性脫套完全離斷，在患者全身情況基本穩(wěn)定，遠(yuǎn)端離斷的指體相對完整，可找到供吻合的血管及神經(jīng)，只要操作合理，就有較高的成活率。