袁海平，王紅勝，袁勇，崔劍華，樊川，吳孫東

（中山市東鳳人民醫(yī)院 外三科，廣東 中山 528425）

因外傷造成拇指甲床完全缺損及甲周皮膚軟組織缺損臨床較為常見(jiàn)。自1980年Morrison等[1]應(yīng)用甲瓣游離移植成功再造拇指以來(lái)，因其再造的拇指外形逼真，功能良好，目前認(rèn)為是治療拇指外傷性缺損的理想方法之一，并在臨床上廣為應(yīng)用。隨著對(duì)皮瓣供區(qū)認(rèn)識(shí)的不斷提高，我們發(fā)現(xiàn)如果足部甲瓣供區(qū)處理不好，則可能會(huì)出現(xiàn)皮膚壓迫性潰瘍、貼骨疼痛性瘢痕、治療時(shí)間長(zhǎng)、外觀差等情況，甚至?xí)绊懟颊咝凶?、跑步等，必須引起足夠重視并進(jìn)行較好的修復(fù)[2-4]。2013年1月-2017年9月，我們采用腓腸內(nèi)側(cè)動(dòng)脈穿支皮瓣游離移植修復(fù)甲瓣供區(qū)創(chuàng)面15例，取得了較好的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組15例，男10例，女5例；年齡21～36歲，平均31歲。甲瓣切取術(shù)后。左趾6例，右趾9例。缺損面積：3.2 cm×2.5 cm～8.0 cm×4.0 cm。

1.2 手術(shù)方法

皮瓣設(shè)計(jì)：手術(shù)在腰硬聯(lián)合麻醉下進(jìn)行，以術(shù)前采用超聲多普勒血流探測(cè)儀探測(cè)標(biāo)記的腓腸內(nèi)側(cè)動(dòng)脈主穿支穿出部位為皮瓣中心點(diǎn)，以內(nèi)踝后緣頂點(diǎn)與腘窩皺襞中心連線為皮瓣軸線，根據(jù)創(chuàng)面大小、形狀設(shè)計(jì)皮瓣，皮瓣比創(chuàng)面放大約1.0 cm。

皮瓣切取與創(chuàng)面修復(fù)：不驅(qū)血上氣囊止血帶，先切開(kāi)皮瓣的后緣，于深筋膜表面自后向前游離皮瓣，注意保護(hù)每一穿支血管，確定穿支血管后，切開(kāi)皮瓣四周，于較粗的穿支旁縱向切開(kāi)深筋膜，沿穿支向深層解剖直至腓腸內(nèi)側(cè)血管主干，處理結(jié)扎沿途無(wú)關(guān)肌支，然后松止血帶，觀察皮瓣血運(yùn)。確定血運(yùn)可靠后，根據(jù)所需血管蒂長(zhǎng)度于相應(yīng)部位斷蒂，移植至甲瓣供區(qū)，將皮瓣血管蒂的動(dòng)靜脈與足背相應(yīng)的動(dòng)靜脈吻合，重建皮瓣血循環(huán)，小腿皮瓣供區(qū)予適當(dāng)修整，適當(dāng)游離皮下，直接間斷縫合。

術(shù)后處理：術(shù)后常規(guī)予罌粟堿、低分子右旋糖酐、抗生素等“三抗”治療，絕對(duì)臥床一周，抬高患肢，注意保暖，適當(dāng)制動(dòng)，密切觀察皮瓣血循環(huán)，做好隔離護(hù)理，保持室溫在25℃左右，及時(shí)處理血管危象。

1.3 隨訪方法和觀察項(xiàng)目

采用電話跟蹤及門診定期隨訪。術(shù)后隨訪主要內(nèi)容：皮瓣色澤、質(zhì)地及趾行走、跑步等功能。

2 結(jié)果

術(shù)后14例皮瓣全部成活，1例皮瓣出現(xiàn)皮緣部分壞死，予換藥等處理后傷口愈合。13例獲得3～6個(gè)月隨訪，皮瓣色澤接近健趾，質(zhì)地柔軟，外觀飽滿，無(wú)壓迫性潰瘍，行走、跑步無(wú)明顯受限。

典型病例：患者 女，27歲，因沖床軋傷致右拇指疼痛、流血0.5 h入院。查體：右拇指甲床及末節(jié)尺側(cè)半皮膚軟組織缺損，指骨裸露，僅橈側(cè)殘存一皮條。急診在右臂叢神經(jīng)阻滯加腰硬聯(lián)合麻醉下行甲瓣修復(fù)右拇指，腓腸內(nèi)動(dòng)脈穿支皮瓣修復(fù)甲瓣供區(qū)。術(shù)后傷口愈合良好，皮瓣成活，隨訪6個(gè)月，皮瓣色澤接近健趾，質(zhì)地柔軟，外觀飽滿，無(wú)壓迫性潰瘍，行走、跑步無(wú)明顯受限（圖1-5）。

3 討論

3.2 本方法的優(yōu)缺點(diǎn)

通過(guò)臨床實(shí)踐，我們體會(huì)應(yīng)用腓腸內(nèi)側(cè)動(dòng)脈穿支皮瓣游離移植修復(fù)甲瓣供區(qū)創(chuàng)面，主要有以下優(yōu)點(diǎn)：⑴不犧牲小腿的主要血管，不帶肌肉，不犧牲腓腸肌功能，切取范圍在5.0cm內(nèi)供區(qū)可直接縫合，僅留一線形瘢痕。⑵手術(shù)和麻醉在同一側(cè)肢體操作，簡(jiǎn)單、方便。⑶供區(qū)相對(duì)比較隱蔽，易被患者接受。⑷皮瓣較薄，修復(fù)后外形美觀，色澤接近健趾。⑸皮瓣血管蒂長(zhǎng)，血管口徑適宜，易于吻合。⑹穿支解剖相對(duì)恒定，變異少，可以靈活設(shè)計(jì)皮瓣。缺點(diǎn)：⑴由于皮瓣沒(méi)有攜帶神經(jīng)，術(shù)后感覺(jué)恢復(fù)不是很理想。⑵穿支血管存在一定概率的變異。陳步國(guó)等[11]在臨床工作中發(fā)現(xiàn)了2例在腓腸內(nèi)側(cè)動(dòng)脈穿支常見(jiàn)分布區(qū)域穿支缺如，而在小腿后正中線外側(cè)2.0～2.5cm區(qū)域發(fā)現(xiàn)代償血管，血管來(lái)源為腓腸外側(cè)動(dòng)脈穿支。⑶解剖穿支血管需要較高的技術(shù)，比較費(fèi)時(shí)費(fèi)力。⑷切取面積不宜過(guò)大，畢竟單個(gè)穿支血管供應(yīng)范圍有限，如使用較大面積的皮瓣時(shí)需切取穿支血管鏈。

圖1 甲瓣切取

圖2 穿支皮瓣切取

圖3 修復(fù)甲瓣供區(qū)

圖4，5 術(shù)后6個(gè)月隨訪

3.3 手術(shù)注意事項(xiàng)

為了保證手術(shù)成功，并取得良好的臨床效果，采用該術(shù)式時(shí)需注意如下事項(xiàng)：⑴腓腸內(nèi)側(cè)動(dòng)脈穿支雖出現(xiàn)較為恒定，但穿出深筋膜點(diǎn)很不確定，術(shù)前需使用超聲多普勒血管探測(cè)儀探測(cè)。⑵不驅(qū)血的情況下上氣囊止血帶，利用充盈的伴行靜脈尋找穿動(dòng)脈，先切開(kāi)皮瓣后緣，然后根據(jù)穿支動(dòng)脈調(diào)整皮瓣。⑶皮瓣切取時(shí)保留較粗的淺靜脈備用，重建皮瓣靜脈回流時(shí)應(yīng)選擇受區(qū)粗大的淺靜脈，盡可能重建2條靜脈回流。⑷皮瓣供區(qū)應(yīng)避免皮膚移植。