熊祖國，齊偉亞，張旭陽

（徐州仁慈醫(yī)院 手顯微外科，江蘇 徐州 221004)

外傷致虎口區(qū)創(chuàng)面常伴骨質(zhì)、肌腱外露，臨床修復方法很多，但需要恢復拇指外展、內(nèi)收、對掌等特殊功能。保守治療或單純植皮易導致虎口攣縮，甚至無法治愈；傳統(tǒng)的帶蒂或游離股前外側皮瓣臃腫，常需二次修整，影響虎口區(qū)功能。腓腸內(nèi)側動脈穿支皮瓣(medial Suralartery perforator flap,MSAP)具有皮瓣質(zhì)地好、不臃腫、外形好的特點，適于修復虎口區(qū)創(chuàng)面。它是一種利用腓腸肌肌皮穿支供血，保留腓腸肌，而單獨切取皮膚軟組織的皮瓣，西班牙的Cavadas等[1]較早使用并報道。2014年8月-2017年3月，我科對13例虎口區(qū)皮膚缺損伴骨、肌腱外露者，Ⅱ期采用MSAP游離移植修復，獲得良好療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組13例，女6例，男7例；年齡20～60歲。機器沖軋傷3例，電鋸傷3例，交通事故傷4例，熱壓傷3例。受傷原因包括碾挫傷、絞傷、撕脫傷、熱壓傷等。皮膚缺損面積4.0 cm×5.0 cm～5.0 cm×8.0 cm，伴有骨、肌腱外露。

1.2 手術方法

本組均于傷后7～17 d入院，經(jīng)早期清創(chuàng)、換藥或負壓封閉引流術等處理，創(chuàng)面相對清潔。采用臂叢神經(jīng)阻滯和持續(xù)硬膜外麻醉，仰臥位。創(chuàng)面徹底擴創(chuàng)、止血。根據(jù)虎口區(qū)皮膚軟組織缺損的面積大小設計皮瓣，切取皮瓣時應適當放大0.5～1.0 cm。皮瓣設計區(qū)域為同側小腿，以腘窩中點與內(nèi)踝連線為皮瓣軸線，腘窩中點下8.0 cm為皮瓣中心，以此中心為圓心，半徑2.0 cm范圍，此范圍為腓腸內(nèi)側動脈第1肌皮穿支可能出現(xiàn)的區(qū)域[10］，術前于此范圍內(nèi)行血管彩超檢查，標記血管穿支點，以作術中皮瓣設計參考，皮瓣前內(nèi)界為脛骨的內(nèi)后緣，后外側界為小腿后正中縱軸線。手術在充氣止血帶下進行，首先切開皮瓣的內(nèi)側緣至深筋膜淺層下，將深筋膜淺層與皮膚縫合固定以防兩者之間的血管牽拉損傷，于深筋膜下將皮瓣沿軸線方向向上下兩端及外側游離，直至發(fā)現(xiàn)從內(nèi)側腓腸肌表面穿出的皮支血管，根據(jù)穿支點調(diào)整皮瓣設計。切開皮瓣上緣及下緣，根據(jù)血管穿支點于腓腸肌肌肉中逆行游離追溯血管束至腓腸內(nèi)側動脈后，根據(jù)需要的血管蒂長度向近側切開皮膚軟組織并游離出血管束及血管蒂，切開皮瓣的外側至深筋膜下，會師、切取皮瓣[7］。將皮瓣的蒂部動脈(腓腸內(nèi)側動脈或其分支)與橈動脈進行端端吻合或端側吻合，蒂部一靜脈與頭靜脈進行端端吻合，蒂部另一靜脈及橈動脈伴行靜脈進行端端吻合。受區(qū)修復的同時，將供區(qū)分離的腓腸肌用可吸收細線做整形縫合后，供區(qū)直接拉攏縫合。

2 結果

本組術后13例全部順利成活，皮瓣供區(qū)創(chuàng)面均Ⅰ期直接縫合愈合，減小供區(qū)瘢痕。所有病例均獲得隨訪，隨訪時間6～24個月，平均11個月，皮瓣色澤與受區(qū)相似，虎口區(qū)恢復飽滿，無明顯臃腫，外形美觀，彈性良好，皮瓣外形、質(zhì)地良好。兩點辨別覺為18～32 mm，手活動好，拇指外展角度達70°～90°，拇指外展、內(nèi)收、對掌活動基本接近正常。

典型病例：患者 男，24歲，右手機器絞傷3 h入院，急診清創(chuàng)，拇主要動脈及指總動脈吻合后17 d，行腓腸內(nèi)側動脈穿支皮瓣修復術。創(chuàng)面從手虎口區(qū)向背側延伸至第2掌骨背側近1/3水平、向掌側延伸至示中指指蹼近側延長線水平，面積5.0 cm×6.0 cm。于同側小腿腓腸肌內(nèi)側肌腹的遠側半表面，距腘窩橫紋6.0 cm以遠，設計同樣大小皮瓣。解剖發(fā)現(xiàn)穿支來源于腓腸內(nèi)側動脈的外側分支，穿出點距腘窩橫紋8.0 cm，腓腸內(nèi)側動脈的外側分支與橈動脈行端側吻合，腓腸內(nèi)側動脈的外側分支伴行靜脈與頭靜脈端端吻合，腓腸內(nèi)側動脈的外側分支另一伴行靜脈與橈動脈伴行靜脈端端吻合?？p合橈神經(jīng)淺支與腓腸內(nèi)側皮神經(jīng)。供區(qū)直接縫合。供區(qū)線形瘢痕。術后皮瓣完全成活，隨訪1年，皮瓣不臃腫，對掌、外展活動好，右手屈伸活動好。術后恢復一定的感覺，不影響受區(qū)和供區(qū)的功能（圖1-8）。

3 討論

3.1 虎口創(chuàng)面的修復方式

圖1 清創(chuàng)后創(chuàng)面

圖2 皮瓣設計

圖3 術中皮瓣穿支血管

圖4 皮瓣切取

圖5，6 皮瓣修復術后

圖7,8 術后外觀

虎口區(qū)創(chuàng)面深部常有重要功能結構 (肌腱、血管、骨骼和神經(jīng)等)的暴露和(或)缺損，臨床修復方法很多。示指近節(jié)背側轉移皮瓣切取范圍較小，對于虎口皮膚缺損較大者，虎口開大不充分，效果不佳。橈動脈鼻煙窩穿支皮瓣，其筋膜蒂需旋轉l80°，皮瓣易出現(xiàn)回流障礙，甚至皮瓣壞死。腹部帶蒂皮瓣修復虎口部皮膚軟組織缺損，方法雖簡單，但皮瓣臃腫，感覺較差，需Ⅱ期斷蒂，住院時間長，且上肢長期固定后，易引起肩手綜合征等并發(fā)癥。前臂內(nèi)、外側皮神經(jīng)營養(yǎng)血管的遠端蒂皮瓣修復虎口部皮膚軟組織缺損，皮瓣感覺較差，蒂部突起，外形臃腫，對外觀影響較大，且前臂創(chuàng)面植皮后遺留瘢痕，不甚完美。而游離股前外側皮瓣修復效果較好，減少了帶蒂皮瓣強迫體位的痛苦，但皮瓣臃腫，外形欠佳，往往需多次整形手術，給患者帶來經(jīng)濟上負擔，同時損傷股前外側皮神經(jīng)，導致大腿外側感覺障礙。

3.2 腓腸內(nèi)側動脈穿支皮瓣的優(yōu)缺點

優(yōu)點：⑴血管穿支較恒定，血管蒂長，肌穿支在肌層位置較表淺，順肌纖維方向分離比較容易，手術相對簡單，對供區(qū)腓腸肌損傷輕，保留了供區(qū)的肌肉組織，不損傷供區(qū)的運動功能及感覺。⑵以腓腸內(nèi)側動脈為蒂，而不是以腓腸肌內(nèi)側頭為蒂，不影響肢體主要血管。⑶術中未損傷供給肌肉的運動神經(jīng)，因而保留了腓腸肌內(nèi)側頭的運動功能。⑷供區(qū)位置相對隱蔽，供區(qū)切取范圍在6.0 cm內(nèi)可直接縫合，減小供區(qū)瘢痕，不影響供區(qū)感覺。⑸腓腸內(nèi)側動脈穿支為肌皮穿支，可攜帶部分腓腸肌形成肌皮瓣，用以填塞受區(qū)的死腔。⑹皮瓣外形較薄，不臃腫、外形好、膚色接近，同時能滿足拇指外展、內(nèi)收、對掌等特殊功能需求。⑺皮瓣內(nèi)多數(shù)存在支配感覺神經(jīng)，與受區(qū)感覺神經(jīng)縫合，可良好恢復皮瓣感覺[3-8]。

缺點：⑴血管蒂沿途血管分支相對較多，術中游離血管蒂比較耗時；⑵血管蒂伴行靜脈管徑少數(shù)比較粗大，與受區(qū)靜脈管徑相差較大，需要精湛的微血管吻合技術。

3.3 腓腸內(nèi)側動脈穿支皮瓣的解剖學基礎

腓腸內(nèi)側動脈是腓腸內(nèi)側肌及其表面皮膚的主要營養(yǎng)動脈[4]，直接起自腘動脈，存在1～2支，多數(shù)為1支，經(jīng)過2.0～5.0 cm行程后，進入腓腸肌內(nèi)側頭肌纖維深層，與支配腓腸肌的運動神經(jīng)伴行。肌外長度2.0～5.0 cm，其中長度在3.0 cm以上的占88.2%。動脈干入肌后，沿肌纖維間隙平行下行，又分成內(nèi)、外兩支，經(jīng)行于肌層內(nèi)，內(nèi)外分支動脈均發(fā)出肌皮穿支營養(yǎng)其表面的皮膚。肌皮穿支有1～5支，其中2支比較粗大，分別距離腘窩水平線約8.0 cm和15.0 cm。Thione等[2]解剖學研究認為皮瓣大小以12.9(12.0～15.0)cm×7.9(7.0～9.0)cm 為限，皮瓣平均有1.9個穿支，所有的穿支集中于距腘窩橫紋以遠7.0～18.0 cm范圍內(nèi)，2支者近側 10.7(8.0～13.0)cm，遠側 16.3(12.5～18.0)cm，大多數(shù)(87%)的標本穿支起自于腓腸內(nèi)側肌的縱中軸線1.0 cm范圍內(nèi)，66%的分支來源于腓腸內(nèi)側動脈的內(nèi)側分支，34%來源于其外側分支?？筛鶕?jù)上述數(shù)據(jù)來設計皮瓣，一般于距腘窩中點6.0 cm遠的腓腸內(nèi)側肌表面設計。我們臨床發(fā)現(xiàn)，13例中9例解剖到2支可用穿支，3例解剖到1支可用穿支；穿支穿出的距離距腘窩橫紋7.0～16.0 cm，多于腓腸內(nèi)側肌中軸線旁1.0 cm內(nèi)發(fā)出，發(fā)自腓腸內(nèi)側動脈的內(nèi)側分支，也可是外側分支。一般有兩條伴行靜脈，管徑為3.0～6.0 mm，兩伴行靜脈間常存在粗大的交通支。

3.4 手術注意事項

本組13例均于距腘窩中點8.0～15.0 cm的腓腸內(nèi)側肌表面設計，將皮瓣的內(nèi)側緣先切開，在操作中我們發(fā)現(xiàn)，如果從皮瓣的內(nèi)側設計線先切開解剖，則常先解剖到腓腸內(nèi)側動脈內(nèi)側支的穿支。一般都能找到1～2條可用穿支(血管的直徑≥0.5 mm)，術前最好采用血管彩超來輔助定位穿支穿出點，減少設計的盲目性。極少出現(xiàn)變異，如有變異，亦有鄰近位置腓腸中央動脈發(fā)出的營養(yǎng)穿支為蒂[4]。據(jù)報道偶有腓腸內(nèi)側動脈穿支常見分布區(qū)域穿支缺如病例，仍可于小腿后正中線外側區(qū)域發(fā)現(xiàn)代償血管，血管來源為腓腸外側動脈穿支，以此血管蒂亦可成功完成手術[9]。因此遇到變異時，不要輕易放棄手術。

用于修復虎口區(qū)創(chuàng)面的血管蒂不需太長，根據(jù)皮穿支血管的發(fā)出支，解剖出腓腸內(nèi)側動脈內(nèi)、外側支中的一支。腓腸內(nèi)側動脈內(nèi)、外分支的直徑為1.0(0.9～1.5)mm，伴行靜脈較為粗大，可達6.0 mm，與受區(qū)血管口徑極不匹配，常需要較好的微血管吻接技術，術后要嚴密觀察皮瓣的血供情況。在行血管蒂游離時需避免損傷與之伴行的腓腸肌運動神經(jīng)。