馮鵬，侯書健，孫樂天，王振軍

（中國人民解放軍第401醫(yī)院 全軍手外科中心，山東 青島 266000）

自2001年以來，我院采用切取患手對(duì)側(cè)第2趾與同側(cè)第2，3趾移植再造拇指及示、中指，重建后的手功能和外形得到較好恢復(fù)，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2001年1月-2017年1月五指缺損患者11例，男7例，女4例；年齡15～31歲。致傷原因：機(jī)器絞傷7例，重物壓砸傷3例，火器傷1例。其中左手3例，右手8例。均伴有不同程度的手掌、手背皮膚缺損，其中伴掌骨骨折10例，均合并不同程度的指神經(jīng)血管損傷。

1.2 手術(shù)方法

受區(qū)準(zhǔn)備：常規(guī)清創(chuàng)，掌指關(guān)節(jié)完整者，可自指根部截除環(huán)、小指及部分掌骨，自各指近節(jié)截除拇指及示、中指，保留拇指及示、中指掌指關(guān)節(jié)。合并骨折者予克氏針交叉固定，尋找橈動(dòng)靜脈、雙側(cè)指神經(jīng)、尺橈腕背皮神經(jīng)及各指的指伸屈肌腱備用。

供區(qū)準(zhǔn)備：手術(shù)分兩組同時(shí)進(jìn)行。設(shè)計(jì)切取患指對(duì)側(cè)的第2足趾，同側(cè)第2，3足趾及雙側(cè)第1趾蹼皮瓣。根據(jù)傷指情況切取相應(yīng)長(zhǎng)度伸、屈肌腱和趾神經(jīng)，切取足趾時(shí)應(yīng)保留好一側(cè)的足背動(dòng)脈的足底穿支及較粗大的大隱靜脈屬支。同時(shí)保留足夠長(zhǎng)度的足背皮神經(jīng)備用。去除相應(yīng)供足的跖骨頭關(guān)節(jié)面，用跖骨頭底部的脂肪墊向背側(cè)翻轉(zhuǎn)包埋骨端，殘留創(chuàng)面取中厚皮片植皮。

再造手指的組合方法：用患手對(duì)側(cè)的第2足趾再造拇指，同側(cè)第2，3足趾再造示、中指，雙側(cè)第1趾蹼皮瓣對(duì)邊縫合修復(fù)重建虎口。

再造方法：趾-指骨用1 mm克氏針貫穿固定，編織縫合伸、屈指肌腱。接合趾-指神經(jīng)。一側(cè)移植足趾的足背動(dòng)脈與橈動(dòng)脈吻合，大隱靜脈與頭靜脈吻合。另一側(cè)移植足趾的足背動(dòng)脈與前一足背動(dòng)脈的足底穿支吻合，大隱靜脈和另一側(cè)的大隱靜脈粗大屬支相吻合，足背皮神經(jīng)與尺神經(jīng)腕背支相接合，雙側(cè)趾蹼皮瓣對(duì)邊縫合重建再造虎口。

圖1 術(shù)前

圖2 皮瓣設(shè)計(jì)

圖3 游離供趾

圖4 術(shù)后伸指功能

圖5 術(shù)后對(duì)指功能

術(shù)后處理：術(shù)后“三抗”治療，術(shù)后1周在康復(fù)醫(yī)生指導(dǎo)下被動(dòng)活動(dòng)掌指關(guān)節(jié)，術(shù)后4周可去除內(nèi)固定，患者開始主動(dòng)鍛煉各指的屈曲功能。

2 結(jié)果

本組再造拇指11指，手指22指。術(shù)后發(fā)生血循環(huán)危象3例，經(jīng)探查證實(shí)2例發(fā)生靜脈栓塞，1例動(dòng)靜脈交叉受壓所致，經(jīng)再次吻合成功，移植手指全部成活。經(jīng)1～5年隨訪，患者對(duì)手部外形恢復(fù)滿意。手部功能評(píng)定，感覺功能1～2級(jí)者8例，3～4級(jí)者3例；指腹兩點(diǎn)辨別覺＜10 mm者7例，14～16 mm者4例；拇指對(duì)指、對(duì)掌功能正常者11例。再造指屈曲功能：指端距掌橫紋1～3 cm者9例，4～6 cm者2例。再造手指伸直功能良好，能完成日常生活和一般工作需求。供足除3例遠(yuǎn)距離行走后感足底部不適外，其余供足負(fù)重行走功能正常。

3 討論

因足趾與手指相似，目前仍是再造拇、手指的理想供體，臨床上得以廣泛應(yīng)用[1-3]。對(duì)于合并皮膚缺損患者，切取足趾的同時(shí)切取足背皮瓣，完成手掌手背部皮膚修復(fù)，切取雙側(cè)趾蹼皮瓣重建虎口，可Ⅰ期完成開大虎口需求，雙足3趾移植再造拇、手指，完全能滿足患者日常生活和一般簡(jiǎn)單工作，最大限度地保留了患肢的殘留功能。

本術(shù)式優(yōu)點(diǎn)：⑴再造拇指的同時(shí)，Ⅰ期開大虎口，一次完成手術(shù)，避免多次手術(shù)的痛苦。⑵掌指關(guān)節(jié)完整者，保留了殘留的掌指關(guān)節(jié)，有利于再造指掌指關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。⑶屈肌腱接合處選擇在鞘管區(qū)近端修復(fù)，術(shù)后早期活動(dòng)，有效地預(yù)防肌腱粘連的發(fā)生，再造手的功能得到最大限度地恢復(fù)[4，5]。⑷急診Ⅰ期手術(shù)完成手再造，使患者避免再次手術(shù)痛苦，減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。⑸急診手術(shù)患手解剖層次清楚，血管、神經(jīng)等重要組織容易辨別，縮短了手術(shù)時(shí)間。⑹該術(shù)式保留了傷手殘留的掌指關(guān)節(jié)、骨骼、神經(jīng)、肌腱等組織，是再造手功能恢復(fù)的有利因素。⑺切取供足時(shí)注意保留了跖底部脂肪墊及前足橫弓的完整性，對(duì)供足的負(fù)重及行走影響較小。