魏蘇明，陸征峰，芮永軍，劉宇舟，龔灝

（蘇州大學(xué)附屬無(wú)錫九院 無(wú)錫市第九人民醫(yī)院 手外科，江蘇 無(wú)錫 214062）

手是我們?nèi)粘Ｉ钪惺褂米铑l繁、最靈活的器官，也是最易損傷的器官。機(jī)器磨削、重物壓砸致指端皮膚及甲床缺損在手外傷中比較常見(jiàn)，如何以最小的代價(jià)達(dá)到最滿意的修復(fù)效果一直是手外科醫(yī)生追求的目標(biāo)。手指殘端縫合對(duì)手指的功能及外觀影響較大；游離帶趾甲足趾修復(fù)手指創(chuàng)面，可獲得良好外形及功能，但需要犧牲一側(cè)足趾的部分趾體，且術(shù)者需有較高的顯微外科技術(shù)及臨床經(jīng)驗(yàn)，有一定的手術(shù)難度及風(fēng)險(xiǎn)。2014年2月-2016年12月，我們對(duì)于末節(jié)指體離斷后皮膚及甲床缺損創(chuàng)面，采用帶部分甲床的單側(cè)或雙側(cè)“V-Y”推進(jìn)皮瓣修復(fù)，取得了良好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組10例12指，男7例8指，女3例4指；年齡18～68歲，平均42歲。受傷指別：拇指3指，示指4指，中指2指，環(huán)指2指，小指1指。致傷原因：機(jī)器沖軋傷3指，磨削傷3指，重物壓傷4指，其他傷2指。軟組織缺損范圍1.4 cm×1.1 cm～1.6 cm×1.3 cm。均有指骨外露、甲基質(zhì)殘留，甲床缺損，缺損范圍0.5～1.0 cm。受傷至手術(shù)時(shí)間2～72 h，平均24 h。

1.2 手術(shù)方法

手術(shù)在指根鞘管麻醉及橡皮片捆扎止血下進(jìn)行。先行傷指清創(chuàng)術(shù)，清除失活組織，根據(jù)末節(jié)皮膚軟組織及甲床缺損大小及形狀，于末節(jié)指腹或側(cè)方設(shè)計(jì)并切取比創(chuàng)面大3.0 mm的皮瓣。若甲床中央缺損，則于兩側(cè)方帶入兩側(cè)部分甲床的“V-Y”推進(jìn)皮瓣修復(fù)創(chuàng)面。若甲床一側(cè)缺損，則于對(duì)側(cè)設(shè)計(jì)帶部分甲床的“V-Y”推進(jìn)皮瓣修復(fù)創(chuàng)面。末節(jié)指骨予以保留至修復(fù)后的甲床遠(yuǎn)端平面，術(shù)中松止血帶，檢查皮瓣血液循環(huán)，并局部止血，調(diào)整皮瓣推進(jìn)、甲床旋轉(zhuǎn)90°后縫合固定。5/0無(wú)損傷縫線縫合仔細(xì)對(duì)合后的甲床。供區(qū)直接縫合，凡士林紗布覆蓋創(chuàng)面。

圖1 術(shù)前情況

圖2 術(shù)中情況

圖3 術(shù)后2周隨訪

圖4 術(shù)后1年隨訪

術(shù)后給予抗炎、活血對(duì)癥治療，觀察皮瓣血供。術(shù)后10 d開(kāi)始逐漸行傷指各關(guān)節(jié)的主被動(dòng)活動(dòng)，術(shù)后兩周拆線。

2 結(jié)果

本組術(shù)后皮瓣及甲床全部成活，無(wú)一例發(fā)生感染，創(chuàng)面Ⅰ期愈合。本組患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間6～21個(gè)月，平均15個(gè)月。手指外形良好，指端飽滿圓滑、無(wú)疼痛及瘢痕攣縮，皮瓣質(zhì)地柔軟，指甲光滑平整無(wú)甲棘。術(shù)后9個(gè)月根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)上肢部分功能評(píng)定試用標(biāo)準(zhǔn)[1]評(píng)定手功能：優(yōu)10指，良2指，優(yōu)良率100%?；颊呔鶎?duì)手術(shù)效果滿意。

3 討論

指尖離斷在手外傷中常見(jiàn)，如離斷指體相對(duì)完整，首先在顯微鏡下仔細(xì)探查離斷指體內(nèi)有無(wú)可以吻合的血管，通過(guò)吻合血管再植修復(fù)無(wú)疑是最理想的修復(fù)方法[2]。但臨床上指尖離斷往往創(chuàng)傷嚴(yán)重或毀損，失去了再植的條件。對(duì)指體皮膚軟組織缺損的創(chuàng)面以往常采用簡(jiǎn)單的指體殘端修復(fù)，但勢(shì)必會(huì)造成患指功能缺損、外形不佳。游離趾甲皮瓣、甲體延長(zhǎng)修復(fù)甲床缺損[3,4]可獲得滿意的外形及功能，但對(duì)術(shù)者顯微外科技術(shù)及臨床經(jīng)驗(yàn)要求較高，且需犧牲一側(cè)足趾的甲床，手術(shù)難度及風(fēng)險(xiǎn)大，很難在基層醫(yī)院開(kāi)展。對(duì)指尖離端傷，周曉等[5,6]應(yīng)用順行島狀皮瓣及甲床回植修復(fù)創(chuàng)面；對(duì)指端皮膚軟組織及甲床缺損創(chuàng)面采用指動(dòng)脈島狀皮瓣加甲床擴(kuò)大或甲床斷層移植修復(fù)[7,8]，及帶部分甲床的指動(dòng)脈皮瓣修復(fù)[9]，可恢復(fù)手部良好的外觀及功能。結(jié)合以上修復(fù)方法，我們應(yīng)用帶部分甲床的一側(cè)或雙側(cè)“V-Y”推進(jìn)皮瓣修復(fù)指端皮膚及甲床缺損，避免了手指的短縮及犧牲一側(cè)指動(dòng)脈的不足，可急診手術(shù)修復(fù)，減少住院治療時(shí)間，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

3.1 該皮瓣優(yōu)缺點(diǎn)

優(yōu)點(diǎn)：⑴供受區(qū)位于同一指體，可一次性完成手術(shù)操作。⑵推進(jìn)皮瓣位于指?jìng)?cè)方，修復(fù)后指端外形及感覺(jué)恢復(fù)較好，瘢痕較隱蔽，且術(shù)后利于早期活動(dòng)和功能鍛煉。⑶在修復(fù)創(chuàng)面的同時(shí)，不增加二次創(chuàng)傷。符合顧玉東院士[10]提出的手指皮膚缺損修復(fù)原則：首選指?jìng)?cè)面皮瓣，面積較小的缺損選用推進(jìn)皮瓣。

缺點(diǎn)：皮膚及甲床缺損，可設(shè)計(jì)帶入的殘留甲床有限，術(shù)前需精細(xì)設(shè)計(jì)手術(shù)方案?？p合時(shí)甲床需旋轉(zhuǎn)90°精細(xì)對(duì)合，術(shù)后指甲生長(zhǎng)仍小于健側(cè)。

3.2 該術(shù)式適應(yīng)證和操作注意事項(xiàng)

周慶文等[11]提出以甲床缺損面積作為分類的重要指標(biāo)，將甲床損傷分為4度，Ⅰ度：缺損直徑小于0.5 cm；Ⅱ度：缺損直徑 0.5～1.0 cm；Ⅲ度：甲床完全缺損；Ⅳ度：甲床完全缺損合并甲基質(zhì)損傷。本方法適合于受傷指體甲基質(zhì)殘留的Ⅱ度甲床缺損創(chuàng)面。手術(shù)操作時(shí)需注意：若甲床缺損偏一側(cè)，則帶甲床的推進(jìn)皮瓣設(shè)計(jì)在對(duì)側(cè)；若甲床缺損在中央，則帶甲床的推進(jìn)皮瓣設(shè)計(jì)在兩側(cè)，且?guī)氲募状惨詺埩艏状策h(yuǎn)端至創(chuàng)面基底平面1/2處的甲床為長(zhǎng)度。切取時(shí)需切至骨膜淺層，全層甲床帶入皮瓣，并防止甲床與皮瓣鏈接處損傷而影響甲床的血供，縫合時(shí)甲床需旋轉(zhuǎn)90°嵌入缺損處的創(chuàng)面，精細(xì)對(duì)合。若修復(fù)后的甲床長(zhǎng)度較小，可行甲床擴(kuò)大，于甲基質(zhì)處弧形切除2.0 mm寬的皮膚。末節(jié)指骨予以保留至甲床遠(yuǎn)端平面，以防甲溝畸形的發(fā)生，術(shù)后予5/0無(wú)損傷縫線精確對(duì)合縫合創(chuàng)緣，凡士林紗布包扎。

總之，帶甲床的“V-Y”推進(jìn)皮瓣是一種修復(fù)末節(jié)皮膚及甲床部分缺損的、風(fēng)險(xiǎn)小、成功率高、修復(fù)效果理想的手術(shù)方法，尤其適合急診開(kāi)展。