趙民，吳金英，袁作雄，田德虎，邵新中，李大村，李建峰，劉井達，趙亮，李海雷

（1.北京市順義區(qū)醫(yī)院 上肢外科，北京 101300；2.首都醫(yī)科大學燕京醫(yī)學院 解剖教研室，北京 101300；3.河北醫(yī)科大學第三醫(yī)院 手外科，河北 石家莊 050051）

前臂后外側皮膚是傳統(tǒng)的交臂皮瓣供區(qū)，修復手指中、大面積皮膚缺損，具有可提供與手指皮膚相似性高、皮膚耐磨、切取面積大等優(yōu)點。隨著顯微外科技術的發(fā)展，穿支皮瓣游離移植在臨床上得到愈來愈多的應用，特別是近年來穿支皮瓣概念的提出，只要術前能明確定位營養(yǎng)皮膚的血管穿支，就能逆行解剖，設計并切取皮瓣，最大程度地降低了對皮瓣供區(qū)的損害[1，2]。本文基于對前臂后外側傳統(tǒng)皮瓣供區(qū)的血管體區(qū)[3]研究，以期明確該部位的皮膚穿支血管情況，指導臨床游離穿支皮瓣的應用。

1 材料與方法

1.1 一般材料

選用成人上肢標本36例（青島科藝生物技術有限公司提供），左側18例，右側18例。常規(guī)手術器械及顯微手術器械，測微尺（東莞耀譜光電公司，規(guī)格2.0 cm×1.0 cm×0.2 cm），2.5倍手術放大鏡（德國海涅HR 2.5×）及10倍手術顯微鏡（鎮(zhèn)江億華光學有限公司，YH-X-4A）。

1.2 觀察方法

自36例上肢標本解剖觀測骨間后動脈橈側皮膚穿支情況。連接肱骨外側髁及橈骨lister結節(jié)，畫一直線，以該連線中點為中心，該連線為軸心線設計一約5.0 cm×3.0 cm橢圓形皮瓣。沿著皮瓣邊緣，切開皮膚，手術放大鏡下顯露觀察皮下組織內與皮瓣相連的淺靜脈及前臂外側后側皮神經分支，切開深筋膜，自深筋膜下掀開皮瓣，顯露橈側腕伸肌及指伸肌肌間隔，此時皮瓣深筋膜與該肌間隔相連，周緣已經游離。自橈側腕伸肌及指伸肌肌間隔內顯露營養(yǎng)該皮瓣的骨間后動脈的橈側支，手術放大鏡下解剖觀測該動脈及伴行靜脈的走行及分支情況，向近端仔細分離至該穿支動脈的起始處，用游標卡尺測量動脈長度及動脈、伴行靜脈外徑。自起始處切斷該動脈，形成以該動脈營養(yǎng)的游離皮瓣，在顯微鏡下用測微尺進一步觀測該動脈起始處及進皮點處外徑、分支走行、皮瓣淺靜脈外徑及皮瓣神經外徑情況(圖1-3)。

2 結果

2.1 前臂后外側中段的皮膚血供

圖1 皮瓣設計

圖2 皮瓣血管蒂解剖

圖3 血管蒂走行及分支情況

36例標本中，肱骨外側髁至橈骨lister結節(jié)連線中點處的橈側腕伸肌及指伸肌肌間隔皮膚穿支動脈恒定存在，均伴有兩條伴行靜脈。該動脈多數(shù)為骨間后動脈分支，32例標本中沿該穿支動脈可追溯至骨間后動脈，4例標本中沿著該穿支動脈可追溯至橈側返動脈。該動脈在肌間隔內斜行走行，近端在前臂背側深淺兩層肌肉之間，以30°向遠側、后側逐漸潛出，遠側在穿出深筋膜后分為上升支及下降支兩分支，分別向肘部及腕部走行，營養(yǎng)前臂后外側中段的皮膚。

2.2 前臂后外側中段穿支動脈的長度、外徑、分支

肱骨外側髁至橈骨lister結節(jié)連線中點處的橈側腕伸肌及指伸肌肌間隔皮膚穿支動脈自骨間后動脈起始處至穿出深筋膜處的血管蒂長度為（4.12±0.26）cm。近端起始處動脈外徑為（0.91±0.07）cm，伴行靜脈外徑（0.94±0.05）mm；遠端穿深筋膜處動脈外徑為（0.60±0.06）cm，伴行靜脈外徑（0.75±0.02）mm。在肌間隔走行過程中分出2～3支細小分支營養(yǎng)指伸肌及橈側腕伸肌。

2.3 前臂后外側中段皮膚的神經支配

前臂后外側皮膚由前臂后側皮神經支配。在36例肱骨外側髁至橈骨lister結節(jié)連線中點處橈側腕伸肌及指伸肌肌間隔皮膚穿支動脈為蒂的5.0 cm×3.0 cm的皮瓣范圍內均能觀測并解剖出一條前臂后側皮神經分支，分支外徑為（0.78±0.03）mm。

3 討論

3.1 血管體區(qū)及穿支皮瓣概念

20世紀80年代澳大利亞的Taylor等[3]提出了血管體區(qū)的概念，全身的皮膚組織均分別由一種特定的血管供養(yǎng)，并在人體全身描繪了374個直徑大于0.5 mm的皮支血管。并于2011年進一步完善了該血管體區(qū)理論[4]，擴展了皮穿支血管的解剖學體區(qū)及臨床實際體區(qū)的概念。2009年，Saint-Cyr等[5]介紹了穿支體區(qū)概念，在此理論上認為，臨床上每一個穿支都可以被切取并形成游離穿支皮瓣或帶蒂穿支皮瓣。2003年Wei FC[1]提出了free style flap概念，認為只要術前能定位合適皮膚穿支血管，就能以該穿支為蒂，采用逆行解剖方式，游離皮膚的穿支血管至所需的血管蒂長度，切取該血管的血管體區(qū)皮膚形成游離皮瓣，不必考慮其原血管的變異情況，從而最大限度地減少供區(qū)損害及因血管變異帶來的失敗。因為只要有穿支就能切取皮瓣，故而可以在全身皮膚尋找與受區(qū)皮膚相似性高的皮膚血管體區(qū)切取皮瓣，所以稱其為free style flap。

3.2 前臂后外側血管體區(qū)及穿支皮瓣

前臂后外側中段在橈骨lister結節(jié)至肱骨外側髁連線中點恒定存在一指伸肌及橈側伸腕肌肌間隔皮膚穿支。該穿支多為骨間后動脈橈側分支，少數(shù)情況下為橈動脈返支分支[6，7]，穿出深筋膜點外徑約0.6 mm，沿著穿出點以30°斜向前上方走行，有兩條伴行靜脈，可分離長度為（4.12±0.26）cm，起始處外徑約（0.91±0.07）mm。動脈穿出深筋膜后分為上升支及下降支，營養(yǎng)前臂后外側中段皮膚。因此可以該動脈穿出點為中心、以橈骨lister結節(jié)至肱骨外側髁連線為軸心線設計穿支游離皮瓣。在深筋膜下分離解剖皮瓣，采用穿支皮瓣技術逆行解剖分離該肌間隔動脈穿支，血管蒂最長可達4.0 cm。該動脈及伴行靜脈與指動脈、指背或指掌側靜脈相當，可直接端端吻合，皮瓣寬度不超過3.0 cm時可采用皮內直接縫合。因此前臂后外側穿支皮瓣是游離修復手指中、大面積皮膚缺損的可選擇皮瓣之一。如修復手指指腹皮膚缺損需重建指腹感覺時，可在游離該皮瓣時在皮瓣近端皮下組織內仔細分離前臂后外側皮神經分支，與指神經接合。

3.3 皮瓣命名

該皮瓣利用傳統(tǒng)的前臂后外側交臂皮瓣皮膚供區(qū)，皮瓣的營養(yǎng)動脈為前臂后外側中段橈骨lister結節(jié)至肱骨外側髁連線中點恒定存在的指伸肌及橈側腕伸肌肌間隔皮膚穿支，該穿支多數(shù)為骨間后動脈的橈側肌皮支，但少數(shù)為橈側返動脈的分支，因此以骨間后動脈橈側支皮瓣命名不妥。該皮瓣因皮膚肌間隔穿支動脈恒定存在，采用穿支皮瓣技術逆行切取，不必考慮其源動脈的情況，所以參照股前外側皮瓣命名原則[8]，我們認為應當命名為前臂后外側穿支皮瓣，能夠簡單明了地闡明該皮瓣的本質內容。

3.4 皮瓣設計及手術注意事項

按照點線面的設計原則，皮瓣的點即是皮膚穿支動脈的穿出點，位于橈骨lister結節(jié)至肱骨外側髁連線中點。皮瓣的軸心線為橈骨lister結節(jié)至肱骨外側髁連線。皮瓣的面包括皮瓣的面積，寬度不超過3.0 cm，長度不超過5.0 cm。皮瓣的解剖平面位于深筋膜下方。手術時因穿支動脈伴行靜脈壁較薄，避免損傷，如吻合困難，可采用皮瓣的淺表靜脈吻合。解剖皮瓣的動穿支時，如需較長血管蒂或較大動脈口徑時，需解剖至動脈起始處，注意保護起始處伴行的骨間后神經分支，避免損傷。

3.5 前臂后外側穿支皮瓣應用的優(yōu)缺點

優(yōu)點：⑴皮瓣薄，質地與手指皮膚相近，可攜帶前臂后側皮神經分支形成重建感覺皮瓣。⑵手術在同一術野，穿支皮瓣不攜帶主干血管，對前臂及手部血供影響小。⑶供區(qū)可Ⅰ期直接皮內縫合，無需植皮，術后美觀。⑷相對于游離的骨間后動脈皮瓣，不必解剖游離及切除骨間后動脈，因而可避免損傷與骨間后動脈伴行的骨間后側神經及前臂血供[9，10]。⑸相對交臂皮瓣具有病程短、損傷小、術后護理簡單、無需二次斷蒂、手術Ⅰ期完成、患者生活質量高等優(yōu)點。缺點：⑴前臂后外側穿支皮瓣游離移植修復手指皮膚缺損時需要顯微外科血管吻合技術，難度大。⑵供區(qū)在暴露區(qū)，皮瓣寬度不能超過3.0 cm，否則直接閉合困難，需植皮，影響美觀。

本研究未做前臂后外側穿支皮瓣穿支的皮膚染色及灌注研究，對于其供應的皮膚范圍及皮瓣切取最大面積，證據(jù)尚不充分，有待進一步研究。