謝琳媛　厲竟　王秀琴

【關(guān)鍵詞】：實(shí)時三維經(jīng)食道超聲心動圖 二尖瓣置換術(shù) 卡瓣

【中圖分類號】R540.2 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】1672-3783（2018）09-03--01

臨床資料：患者，男，42歲，20年前因風(fēng)濕性心瓣膜病行二尖瓣置換手術(shù)，術(shù)后長期華法令抗凝治療，監(jiān)測凝血功能無殊，既往不定期復(fù)查超聲心動圖均未提示明顯異常。1月前因“胸悶心悸10天”前來復(fù)查，自訴無明顯誘因下出現(xiàn)胸悶心悸，伴全身乏力。查體：體溫36.5℃，脈搏 75次/分，呼吸 20次/分，血壓：122/65mmHg；聽診雙肺呼吸音清，未聞及明顯干濕羅音，心律不齊，心尖區(qū)可及3/6舒張期雜音，機(jī)械瓣關(guān)閉音可及，雙下肢未見明顯水腫。查心電圖提示：1、心房顫動 2、ST段改變 3、T波改變。胸片：瓣膜置換術(shù)后改變。經(jīng)胸超聲心動圖提示：1、MVR術(shù)后，平均跨瓣壓差增高（18mmHg），功能瓣口面積減小（1.16cm2），未及明顯瓣周漏；2、二尖瓣機(jī)械瓣左室側(cè)偏高回聲團(tuán)附于瓣口，肉芽組織？建議TEE檢查；3、左心增大，三尖瓣返流（輕中度）。進(jìn)一步行實(shí)時三維經(jīng)食管超聲心動圖檢查提示：二尖瓣呈機(jī)械瓣強(qiáng)回聲，舒張期可見兩個機(jī)械瓣葉開放，一側(cè)機(jī)械瓣瓣口左室側(cè)可見一大小約2.3*1.1cm偏高回聲團(tuán)附著（如圖1），彩色多普勒顯示人工二尖瓣局部未見舒張期前向血流信號（如圖2），機(jī)械瓣瓣口功能面積變?。?.24cm2）。體外循環(huán)下行二次換瓣手術(shù)，術(shù)中可見二尖瓣雙葉瓣機(jī)械瓣在位，瓣葉啟閉活動可，瓣下可見疤痕異常增生形成月牙形結(jié)構(gòu)（如圖3），一葉瓣葉瓣口完全覆蓋。

討論： 卡瓣是人工瓣膜置換術(shù)后并發(fā)癥較為常見的一種，因各種原因造成人工瓣膜的啟閉障礙所引發(fā)。造成卡瓣發(fā)生的常見原因，如血栓形成、周邊新生肉芽組織侵入、縫線脫落、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎等，研究發(fā)現(xiàn)，由瓣周肉芽組織侵入引起者占75%以上，因血栓形成引起的約24%，卡瓣在二尖瓣的發(fā)生率明顯高于主瓣，可能與瓣膜及瓣環(huán)結(jié)構(gòu)相關(guān)，二尖瓣的瓣膜下結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜[1、2]。絕大多數(shù)情況下發(fā)生人工機(jī)械瓣卡瓣是因人工瓣膜異物侵入或機(jī)械性損壞引起的瓣葉啟閉功能障礙，但本例患者的問題并不能歸類其中。曾有文獻(xiàn)報(bào)道過一例極其罕見的主動脈機(jī)械瓣卡瓣并提出了“血流動力性卡瓣”的假說[3]。本例患者出現(xiàn)的問題雖與文獻(xiàn)所描述的卡瓣不同，但也可用“血流動力性卡瓣”假說加以解釋。首先：患者人工二尖瓣兩個瓣葉均可活動，二次手術(shù)中也未見有肉芽組織侵入瓣葉的表現(xiàn)，食道心超顯示收縮期人工二尖瓣關(guān)閉時兩個瓣葉側(cè)均可見少量泄流信號，未見明顯返流信號，說明瓣葉本身不存在功能障礙，且收縮期人工二尖瓣閉合功能良好，并且搬下肉芽組織并未直接覆蓋在瓣口，而與瓣口之間存在一定距離。其次，經(jīng)食道超聲發(fā)現(xiàn)舒張期人工二尖瓣兩個瓣葉雖都開放，但僅可見一側(cè)瓣口有前向血流信號，造成這種現(xiàn)象的原因考慮為搬下肉芽組織雖與人工二尖瓣環(huán)之間存在一定距離，不影響瓣葉活動，但這個距離恰好為開放瓣葉的長度，故而開放的二尖瓣與搬下的肉芽組織剛好能形成一個完整密閉結(jié)構(gòu)，阻擋了該側(cè)瓣口的前向血流通過，這是造成人工二尖瓣功能瓣口減小的原因。

雖然TTE與RT-3DE-TEE均能發(fā)現(xiàn)人工機(jī)械瓣功能面積減小，但TTE檢查時，由于機(jī)械瓣強(qiáng)回聲形成干擾，對瓣環(huán)周圍血栓、纖維組織及贅生物等的診斷有一定難度。本例TTE雖能發(fā)現(xiàn)搬下的異常強(qiáng)回聲團(tuán)，并且明確兩個瓣葉啟閉活動良好，而RT-3DE-TEE可以實(shí)時顯示瓣膜運(yùn)動，并從任意角度觀察機(jī)械瓣，從而有效避開瓣環(huán)后方強(qiáng)回聲，清晰直觀顯示瓣葉活動幅度，提供瓣環(huán)及瓣葉啟閉時與瓣下異常強(qiáng)回聲團(tuán)之間的精確關(guān)系，提供比TTE更豐富的空間信息，對造成本例患者問題的原因提出最為合理的解釋。

超聲心動圖作為術(shù)后評估瓣膜功能及篩查功能異常的常規(guī)檢查方式，其作用及價值毋庸置疑。但實(shí)時三維經(jīng)食管超聲心動圖技術(shù)能對心臟解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行實(shí)時動態(tài)反映，擁有更高的圖像分辨率，能對目標(biāo)區(qū)域進(jìn)行多角度多方位的觀察分析，進(jìn)一步對細(xì)微結(jié)構(gòu)及血流異常做出診斷[4]。雖然人工瓣膜置換術(shù)在不斷改良進(jìn)步，但隨著人工瓣膜置換手術(shù)數(shù)量的增加，術(shù)后瓣膜功能異常也難以避免，實(shí)時三維經(jīng)食管超聲心動圖技術(shù)能提供更為詳盡的信息，所示圖像與實(shí)際心臟結(jié)構(gòu)相符，更有利于超聲醫(yī)師與心臟外科醫(yī)師直接交流，值得更廣泛的臨床應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

吳衛(wèi)華， 潘欣， 陳暉， 等. 經(jīng)食管實(shí)時三維超聲在人工二尖瓣瓣周漏診治中的作用[J]. 臨床心血管病雜志， 2011，27（9）：897-900.

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Bogunovic N， Faber L， Sehohz W， et al. Real-time three-dimen-sional transoeso phageal echocardiography during percutaneous transcatheter occlusion of mitral periprosthetic paravalvular leak[J]. Eur J Echocardiogr， 2011， 12（11）：818-825.