魏建仝，王勇平，謝瑞敏，李想，蘇秦柳曄

(1.河西學(xué)院附屬張掖人民醫(yī)院骨科，甘肅 張掖 734000；2.蘭州大學(xué)第一醫(yī)院骨科，

骨盆骨折多為高能量創(chuàng)傷所致，如交通傷或高處墜落傷，且常為不穩(wěn)定型骨折[1-2]。傳統(tǒng)內(nèi)固定方法存在創(chuàng)傷大、出血多的缺點(diǎn)，改善其治療方法十分重要。隨著手術(shù)理念的發(fā)展以及患者要求的提高，骨盆骨折的微創(chuàng)治療已成為一種發(fā)展趨勢(shì)[3-7]。筆者2014年2月至2015年8月采用微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定術(shù)(minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis，MIPPO)治療13例TileB型骨盆骨折，效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者13例，男8例，女5例；年齡18～51歲，平均(34±2.06)歲。受傷原因：交通傷8例，高處墜落傷3例，重物砸傷2例，均為閉合性損傷。合并失血性休克4例；顱腦損傷4例，均為輕度腦挫傷，未行開顱手術(shù)；胸部損傷5例，為肺挫傷、肋骨骨折并伴有不同程度的血?dú)庑兀桓共繐p傷3例：肝破裂2例，腸破裂1例；泌尿系損傷3例：腎挫傷1例，尿道斷裂2例；其他部位骨折：橈骨遠(yuǎn)端骨折3例，髕骨骨折2例，T12椎體壓縮骨折1例，L1椎體壓縮骨折1例。

1.2 術(shù)前處理 依據(jù)創(chuàng)傷控制理念，首先處理致命性損傷。a)積極抗休克治療，給予輸血、補(bǔ)液的同時(shí)對(duì)于危急生命的合并癥急診手術(shù)治療；b)穩(wěn)定骨盆，給予骨盆兜懸吊固定；c)進(jìn)一步明確檢查，行骨盆正位片及骨盆CT三維重建；d)合并傷的處理，待病情穩(wěn)定后，不需急診處置的損傷與骨盆骨折同期手術(shù)治療。受傷至手術(shù)時(shí)間為4～8 d，平均6.5 d。

1.3 手術(shù)方法 全麻成功后，患者取仰臥位，常規(guī)術(shù)區(qū)消毒后，鋪無菌巾單。

1.3.1 切口與顯露 在恥骨聯(lián)合上1 cm處做一沿皮紋長(zhǎng)約2～3 cm的弧形切口，依次切開皮膚、皮下脂肪、腹直肌前鞘、腹直肌，游離精索或子宮圓韌帶并加以保護(hù)，顯露出恥骨聯(lián)合；在髂前上棘上方2 cm處沿骨盆緣做一長(zhǎng)約2～3 cm斜形切口，依次切開皮膚、皮下脂肪、直至髂骨，將髂肌自髂骨內(nèi)板上剝離。

1.3.2 創(chuàng)建骨膜下隧道 通過近端切口沿骨盆前環(huán)上緣于骨膜下剝離，通過骨折斷端后，與遠(yuǎn)端切口相通，切口近端注意保護(hù)股外側(cè)皮神經(jīng)。

1.3.3 復(fù)位與固定 外展位牽引患肢，將恥骨骨折斷端復(fù)位，將1塊預(yù)彎骨盆重建鋼板，由外側(cè)切口沿骨盆環(huán)上緣通道通過骨折線直達(dá)恥骨聯(lián)合處，近端緊貼髂骨內(nèi)側(cè)面，遠(yuǎn)端緊貼恥骨聯(lián)合上方，鋼板兩端依次鉆孔并各置入3枚合適的螺釘，活動(dòng)髖關(guān)節(jié)見骨折端固定牢固，C型臂透視位置可，沖洗傷口，放置引流，逐層縫合。

1.4 術(shù)后處理 術(shù)后患者取平臥位，為預(yù)防術(shù)后感染應(yīng)用抗生素1～2 d，低分子肝素鈣抗凝治療2周。根據(jù)骨折內(nèi)固定情況和合并傷的情況決定功能鍛煉的進(jìn)程。一般術(shù)后3 d在床上行下肢肌肉功能鍛煉，4～6周后可在床上坐起，6～8周開始不負(fù)重功能鍛練，8～10周逐步負(fù)重功能鍛練，10～12周開始完全負(fù)重功能鍛煉，術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥患者常規(guī)行相應(yīng)治療和處理。

1.5 功能評(píng)估 術(shù)后末次隨訪采用骨盆骨折功能評(píng)估量表(Majeed量表)[8]進(jìn)行功能評(píng)估。內(nèi)容包括疼痛、工作、就座、性生活和站立五個(gè)方面，傷前有工作患者滿分100分，傷前無工作患者滿分為80分(工作一項(xiàng)不計(jì)分)，分為4級(jí)。有工作患者優(yōu)85～100分，良70～84分，中55～69分，差<55分；無工作患者優(yōu)70～80分，良55～69分，中45～54分，差<45分。

2 結(jié) 果

13例患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間16～36個(gè)月，平均隨訪24個(gè)月。平均手術(shù)時(shí)間50 min(30～70 min)；平均術(shù)中出血量70 mL(50～110 mL)；平均骨折愈合時(shí)間12周(10～12周)。所有患者術(shù)中均未發(fā)生神經(jīng)、血管損傷，術(shù)后無患肢大腿外側(cè)皮膚及腹股溝處皮膚感覺減退，患肢末梢循環(huán)良好。切口均一期愈合，無肺部感染、泌尿系感染、深靜脈血栓形成。Majeed量表功能評(píng)估，優(yōu)8例，良3例，中2例，優(yōu)良率為84.62%(見表1)。

表1 患者術(shù)后Majeed量表功能評(píng)估結(jié)果

典型病例為一19歲男性患者，2014年2月因車禍傷由基層醫(yī)院轉(zhuǎn)入我院。入院診斷：骨盆骨折合并尿道斷裂。入院后積極抗休克同時(shí)行尿道會(huì)師術(shù)，術(shù)后第5天行骨盆骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后療效滿意(見圖1～2)。

圖1 術(shù)前骨盆CT三維重建示雙側(cè)恥骨支及坐骨支骨折

圖2 術(shù)后3個(gè)月骨盆X線片示雙側(cè)恥骨支及坐骨支骨折已愈合

3 討 論

骨盆骨折是一種發(fā)病率較高的骨折，大部分骨盆骨折由暴力或高處墜落撞擊擠壓骨盆導(dǎo)致。骨盆骨折的損傷程度與碰撞能量相關(guān)，通常低能量損傷不會(huì)破壞骨盆環(huán)的穩(wěn)定，但高能量撞擊如交通事故通常會(huì)合并廣泛的軟組織、盆內(nèi)臟器或其他骨骼及內(nèi)臟損傷，使治療難度顯著增加。骨盆骨折是交通事故中僅次于顱腦和胸部損傷的第三大致死原因。骨盆骨折患者早期死亡原因主要是出血性休克及多器官功能衰竭[9-10]，統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示骨盆骨折合并大出血致死率約為40%，合并多發(fā)傷致死率可達(dá)50%以上，合并多臟器損傷致死率可達(dá)100%[11]，因此及時(shí)的抗休克和合并傷治療是提高患者生存率的關(guān)鍵[2，9，12]。本研究中患者在術(shù)前首先進(jìn)行了抗休克、固定骨盆和合并傷治療等致命性損傷處理，這些搶救治療措施減少了骨折端的活動(dòng)，防止血管進(jìn)一步損傷，有效的減少了患者的早期死亡率，為后期治療提供了基礎(chǔ)。

骨盆骨折類型據(jù)Tile的分類結(jié)果可分為3類[13]，A類為骨盆環(huán)骨折但骨盆環(huán)穩(wěn)定性未破壞，是穩(wěn)定型骨折；B和C類為不穩(wěn)定型，其中B類為旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定型，骨盆旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性遭破壞但垂直方向沒有發(fā)生位移，C類為旋轉(zhuǎn)垂直不穩(wěn)定型，骨盆骨折即發(fā)生旋轉(zhuǎn)又發(fā)生垂直位移。骨盆骨折治療的關(guān)鍵是進(jìn)行骨盆固定，治療方法主要由保守治療、內(nèi)固定和外固定治療方法。以往治療中對(duì)A型多采用非手術(shù)保守治療方法，對(duì)B和C型則采用外固定技術(shù)。保守治療主要采用手法復(fù)位石膏固定、牽引、骨盆懸吊等方法，但是保守治療經(jīng)常會(huì)因?yàn)楣钦鄄课坏牟涣紡?fù)位造成骨盆畸形而預(yù)后較差。手術(shù)治療骨盆骨折是目前首選的治療手段。盡管外固定手術(shù)較為容易，但患者術(shù)后活動(dòng)受限且容易發(fā)生釘?shù)栏腥?。臨床效果顯示不穩(wěn)定骨盆骨折治療中，內(nèi)固定技術(shù)有效率、骨折復(fù)位Lindahl優(yōu)良率及肢體功能恢復(fù)Majeed評(píng)分均要顯著高于外固定技術(shù)和保守治療方法[14]，說明內(nèi)固定技術(shù)更加適合Tile B、C型骨盆骨折治療。

MIPPO技術(shù)是目前較為先進(jìn)的微創(chuàng)內(nèi)固定技術(shù)，具有創(chuàng)口小、出血少、固定明確、軟組織解剖有限的優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)可有效保護(hù)骨折端血液供應(yīng)，降低軟組織損傷，保護(hù)成骨的骨折血腫，并減少術(shù)后感染等并發(fā)癥發(fā)生率[4，6-7]。有報(bào)道顯示采用MIPPO技術(shù)治療骨盆骨折可顯著縮短患者下地時(shí)間，無切口感染，患者預(yù)后效果較好[6-7，15]。本組研究中13例患者術(shù)中均未發(fā)生神經(jīng)、血管損傷，術(shù)后無患肢大腿外側(cè)皮膚及腹股溝處皮膚感覺減退，患肢末梢循環(huán)良好。全部患者切口均一期愈合，無后期感染發(fā)生，功能恢復(fù)較好，說明MIPPO技術(shù)在TileB型骨盆骨折治療中具有較好的效果。