崔佰紅，張金龍，顧海燕

(南通市第一人民醫(yī)院骨科，江蘇 南通 226001)

腰椎間盤(pán)突出癥是臨床上較為常見(jiàn)的腰部疾病，該病是由于脊柱長(zhǎng)期受到重力負(fù)荷而引起軀干承重失衡而引起髓核突出，對(duì)神經(jīng)根造成壓迫，影響下肢功能及腰背肌肉功能[1]。由于脊柱及腰部處分布神經(jīng)根及大量神經(jīng)末梢，患者對(duì)疼痛較為敏感，進(jìn)而產(chǎn)生主觀意識(shí)層面的軀體痛感，對(duì)生活質(zhì)量產(chǎn)生不利影響[2]。目前，臨床上微創(chuàng)是治療該病較為有效的方式，能減輕椎間隙壓力，使個(gè)體的腰椎生物力學(xué)趨于平衡，緩解肌肉僵硬和疼痛[3]。但是，微創(chuàng)手術(shù)雖具有微創(chuàng)及安全的優(yōu)點(diǎn)，可術(shù)后仍存在組織完整性破損的情況，部分患者因術(shù)后疼痛難忍需予以鎮(zhèn)痛藥物干預(yù)[4]。此外，由于患者術(shù)后需長(zhǎng)期臥床休養(yǎng)，下床活動(dòng)時(shí)間后延，導(dǎo)致其出現(xiàn)尿潴留、腹脹、便秘等并發(fā)癥，進(jìn)一步影響患者對(duì)生理舒適的感官體驗(yàn)[5]。所以，幫助患者緩解術(shù)后疼痛和減少并發(fā)癥發(fā)生是主要護(hù)理目標(biāo)。有學(xué)者提出直腿抬高鍛煉，并引入降階梯概念[6]。直腿抬高鍛煉能使患者轉(zhuǎn)移對(duì)手術(shù)的專(zhuān)注度，有助于緩解其焦慮、緊張、不安等負(fù)面情緒；降階梯即以時(shí)間點(diǎn)作為串線，在不同階段開(kāi)展相應(yīng)的護(hù)理措施，按照階梯及梯隊(duì)實(shí)施由高一級(jí)向低一級(jí)的護(hù)理措施轉(zhuǎn)換[7]。降階梯直腿抬高鍛煉尚未在臨床上得到廣泛推廣，仍缺乏數(shù)據(jù)支撐。對(duì)我院2015年9月至2017年5月行微創(chuàng)手術(shù)治療的腰椎間盤(pán)突出癥88例患者進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照研究，進(jìn)一步分析降階梯直腿抬高鍛煉的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標(biāo)準(zhǔn)：a)經(jīng)核磁共振檢查確診為腰椎間盤(pán)突出癥；b)均接受椎間盤(pán)鏡下髓核摘除術(shù)治療；c)患者無(wú)自身免疫系統(tǒng)疾患；d)精神水平正常；e)言語(yǔ)交流能力正常；腰椎間盤(pán)突出癥處于穩(wěn)定期；f)可進(jìn)行術(shù)后隨訪；g)對(duì)本研究?jī)?nèi)容了解，并簽訂同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：a)伴有精神神經(jīng)無(wú)法耐受的疼痛；b)出現(xiàn)下肢截癱；c)伴有馬尾神經(jīng)綜合征；d)腰部及骶尾骨處伴有腫瘤、感染等；e)伴有先天性脊柱發(fā)育畸形；拒絕配合此研究。研究組44例和對(duì)照組44例的患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見(jiàn)表1)。

表1 兩組基線數(shù)據(jù)資料比較

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 本組患者予以傳統(tǒng)的護(hù)理干預(yù)。管床護(hù)士向患者講授有關(guān)腰椎間盤(pán)突出癥的發(fā)病機(jī)理、治療方式、注意事宜等內(nèi)容，介紹微創(chuàng)手術(shù)的圍術(shù)期準(zhǔn)備、操作環(huán)節(jié)和配合內(nèi)容，通過(guò)心理疏導(dǎo)的方法緩解患者焦慮、恐懼與不安等負(fù)面情緒，使其以平和的心境狀態(tài)面對(duì)疾??；對(duì)于出現(xiàn)疼痛癥狀的患者，護(hù)士及時(shí)向醫(yī)生匯報(bào)，以藥物鎮(zhèn)痛；密切監(jiān)測(cè)患者各項(xiàng)生命體征狀態(tài)，保證各項(xiàng)指標(biāo)均處于正常水平。術(shù)后15周末，對(duì)患者術(shù)后康復(fù)狀況進(jìn)行評(píng)估和指導(dǎo)。

1.2.2 研究組 a)在入院后，根據(jù)患者的癥狀表現(xiàn)，行常規(guī)影像學(xué)和血生化指標(biāo)檢查，以通俗易懂的言語(yǔ)介紹有關(guān)腰椎間盤(pán)突出癥的發(fā)病機(jī)制、臨床上易出現(xiàn)的癥狀表現(xiàn)和相應(yīng)的診療舉措。隨著患者心境改善及戰(zhàn)勝疾病的信心提升，在不增加軀體痛感的前提下，指導(dǎo)患者正確測(cè)量腰圍。其次，還需對(duì)患者開(kāi)展相應(yīng)的康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)，包括腳踝部位及腰肌部位的功能鍛煉等。b)在術(shù)后患者的麻醉效果尚未失效時(shí)，管床護(hù)士現(xiàn)場(chǎng)示范指導(dǎo)患者開(kāi)展直腿抬高訓(xùn)練，每天鍛煉25～30次。在不增加患者軀體痛感的前提條件下，指導(dǎo)患者盡可能多地開(kāi)展股四頭肌和腳踝鍛煉。c)患者術(shù)后1周出院時(shí)，管床護(hù)士將有關(guān)康復(fù)指導(dǎo)的具體要點(diǎn)、自護(hù)要求等制作成紙質(zhì)小冊(cè)，向患者及其家屬發(fā)放，讓患者和家屬相互配合完成相應(yīng)鍛煉內(nèi)容。還需與家屬保持密切聯(lián)絡(luò)，即時(shí)解答患者在康復(fù)進(jìn)程中遇到的疑難問(wèn)題。術(shù)后2～5周一般要求患者每隔1周回院復(fù)查一次，對(duì)其康復(fù)狀況進(jìn)行評(píng)估。d)術(shù)后6～15周，根據(jù)患者術(shù)后康復(fù)情況及影像學(xué)復(fù)查結(jié)果，對(duì)患者予以不同級(jí)別的指導(dǎo)訓(xùn)練。鍛煉目的在于保證腰椎的穩(wěn)定性，隨著時(shí)間推移，不斷增加直腿抬高鍛煉的難度。具體的訓(xùn)練項(xiàng)目包括仰臥位狀態(tài)下訓(xùn)練髖腹肌，俯臥位狀態(tài)下訓(xùn)練腹橫肌以及腰椎中立訓(xùn)練。術(shù)后15周末，對(duì)患者術(shù)后康復(fù)狀況進(jìn)行評(píng)估和指導(dǎo)。

1.3 觀察項(xiàng)目 兩組均隨訪3個(gè)月以上。a)記錄兩組患者在入院時(shí)、出院時(shí)和出院后1周的疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分法(visual analogue scale，VAS)，得分越高表明個(gè)體所忍受的疼痛程度越明顯。b)記錄兩組患者在入院時(shí)、出院時(shí)和出院后1周的日本骨科協(xié)會(huì)(Japanese orthopaedic association，JOA)評(píng)分，得分越高表明其功能障礙程度越小。c)記錄兩組患者住院時(shí)間、出院時(shí)滿(mǎn)意度情況(出院時(shí)由醫(yī)護(hù)人員發(fā)放滿(mǎn)意度調(diào)查問(wèn)卷，包含醫(yī)院環(huán)境、護(hù)士工作態(tài)度、疾病知識(shí)介紹、醫(yī)師專(zhuān)業(yè)水平、出院指導(dǎo)等，總分100分，分?jǐn)?shù)>85分為滿(mǎn)意)和術(shù)后3個(gè)月復(fù)發(fā)情況(患者術(shù)后癥狀基本消失，可進(jìn)行日常工作生活，但臨床癥狀基本治愈后又再次出現(xiàn)腰椎間盤(pán)突出癥癥狀)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

研究組在出院時(shí)及出院后1周的VAS評(píng)分較對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見(jiàn)表2)。研究組出院時(shí)及出院后1周的JOA評(píng)分較對(duì)照組高，差異有統(tǒng)計(jì)意義(P<0.05，見(jiàn)表3)。研究組住院時(shí)間短于對(duì)照組，滿(mǎn)意度高于對(duì)照組，復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見(jiàn)表4)。

表2 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分比較±s，分)

表3 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)JOA評(píng)分比較±s，分)

表4 兩組患者預(yù)后轉(zhuǎn)歸情況比較

3 討 論

腰椎間盤(pán)突出癥是臨床上很常見(jiàn)的骨科疾病。目前，手術(shù)治療因創(chuàng)面小、安全性高及療效好，是診療腰椎間盤(pán)突出癥有效手段，備受醫(yī)務(wù)人員的青睞與關(guān)注[8]，但手術(shù)成功還需后續(xù)的各項(xiàng)護(hù)理舉措予以全面支撐。因?yàn)榛颊呒怪鶆?chuàng)面愈合及功能鍛煉均離不開(kāi)合理照護(hù)，所以構(gòu)建良好的護(hù)理環(huán)節(jié)，使患者不同時(shí)間點(diǎn)接受相應(yīng)的臨床照護(hù)，對(duì)康復(fù)大有助益[9]。基于此，有學(xué)者提出了降階梯式直腿抬高鍛煉，旨在根據(jù)患者所處階段予以相應(yīng)的康復(fù)指導(dǎo)，從而使患者在該階段身心康復(fù)狀態(tài)最大效益化。該項(xiàng)照護(hù)策略體現(xiàn)出優(yōu)質(zhì)診療照護(hù)的核心理念，呈現(xiàn)出循證和科學(xué)的思維模式，利于優(yōu)質(zhì)護(hù)理模式的形成。本研究中引入降階梯式直腿抬高鍛煉，取得了較好的成效。

本研究結(jié)果表明，降階梯式直腿抬高鍛煉能減輕患者軀體痛感，且能緩解功能障礙。降階梯方案是從強(qiáng)度較小的鍛煉目標(biāo)開(kāi)始，依次過(guò)渡提高鍛煉強(qiáng)度，從而促進(jìn)軀體功能水平的恢復(fù)。另外，不同時(shí)間點(diǎn)的鍛煉措施，能使前一階段的康復(fù)效果疊加，進(jìn)而提高干預(yù)成效。入院當(dāng)天的康復(fù)指導(dǎo)旨在幫助患者建立初步知識(shí)性框架，對(duì)后期所需接受的手術(shù)治療及康復(fù)要點(diǎn)產(chǎn)生預(yù)見(jiàn)性，并以相對(duì)平和、從容的心境狀態(tài)面對(duì)病情[10]。手術(shù)當(dāng)天的康復(fù)指導(dǎo)旨在使患者對(duì)術(shù)后的功能康復(fù)產(chǎn)生有效過(guò)渡，進(jìn)而減輕焦慮和抑郁感。由于患者在手術(shù)當(dāng)天會(huì)出現(xiàn)強(qiáng)烈的生理痛感，通過(guò)指導(dǎo)患者開(kāi)展主動(dòng)及被動(dòng)鍛煉，轉(zhuǎn)移對(duì)自身健康狀況的關(guān)注度，達(dá)到緩解疼痛的目的[11]。待手術(shù)結(jié)束后2～5周，是機(jī)體康復(fù)的黃金時(shí)間，而該階段又是患者出院后的生活形態(tài)。若患者的認(rèn)知水平不佳，則將影響個(gè)體日常生活方式，所以，需要幫助患者持續(xù)性維持正確的自我康復(fù)訓(xùn)練，以強(qiáng)化個(gè)體自信心，糾正不恰當(dāng)?shù)腻憻捫袨?，幫助患者意識(shí)到康復(fù)鍛煉的重要臨床意義。待手術(shù)結(jié)束后6～15周，該階段是患者病情趨于全面康復(fù)階段，需保證其各項(xiàng)鍛煉方案正確妥善，若存在偏差，則影響軀體功能恢復(fù)，故在該過(guò)程中充分調(diào)動(dòng)家屬的參與力度[12]。家屬參與進(jìn)來(lái)的康復(fù)指導(dǎo)，能提高患者的參與力度，使其以富含積極的情緒面對(duì)自身病情康復(fù)；借助家屬的督管，能提高其參與的主動(dòng)性和積極性，進(jìn)而提升個(gè)體的自我效能感[13]。在不同時(shí)間節(jié)點(diǎn)實(shí)施相應(yīng)的康復(fù)指導(dǎo)，能使患者在潛移默化中不斷內(nèi)化具體的康復(fù)鍛煉，以不斷更正有效的康復(fù)方案，使患者意識(shí)到自身的努力與臨床成效呈正相關(guān)，進(jìn)而提高個(gè)體的主觀能動(dòng)性和自我照護(hù)認(rèn)知。伴隨著系統(tǒng)及完整的康復(fù)指導(dǎo)，能有效促進(jìn)患者個(gè)體的病情康復(fù)及轉(zhuǎn)歸。

綜上所述，降階梯式直腿抬高鍛煉應(yīng)用于行微創(chuàng)手術(shù)治療的腰椎間盤(pán)突出癥患者，能改善其生理疼痛，促進(jìn)軀體功能康復(fù)，且能改善病情轉(zhuǎn)歸。