潘俊曦，陳柏行，陳浩，趙京濤，林知毅，李紹爍

(1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 廣州 510405；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科，廣東 廣州 510405)

隨人口社會(huì)老齡化，肱骨近端骨折發(fā)病率逐年增加，隨著研究深入肱骨近端內(nèi)側(cè)柱的完整性被得到重視[1-2]。Gardner等[3-6]研究肯定了切開復(fù)位內(nèi)固定結(jié)合重建內(nèi)側(cè)柱治療肱骨近端骨折的療效。同時(shí)，經(jīng)皮微創(chuàng)內(nèi)固定(minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis，MIPPO)成為肱骨近端骨折的重要方法[7，8]。本文主要探討MIPPO技術(shù)結(jié)合重建內(nèi)側(cè)柱治療肱骨近端骨折的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年1月至2016年3月手術(shù)治療并獲得隨訪的41例MIPPO治療肱骨近端骨折病例。將41例病例按有無重建內(nèi)側(cè)柱支撐分為重建組和未重建組。重建組22例，其中男13例，女9例；平均年齡(64.35±18.80)歲。致傷原因：車禍傷3例，摔傷19例。Neer分型，二部分骨折10例，三部分骨折6例，四部分骨折6例。未重建組19例，其中男10例，女9例；平均年齡(62.00±15.79)歲。致傷原因：車禍傷4例，摔傷13例，重物擊打2例。Neer分型，二部分骨折11例，三部分骨折5例，四部分骨折3例。全部病例采用髖部骨密度t值為標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 分組標(biāo)準(zhǔn) 重建內(nèi)側(cè)柱組病例納入標(biāo)準(zhǔn)為：a)內(nèi)側(cè)柱恢復(fù)解剖復(fù)位；b)未成功恢復(fù)內(nèi)側(cè)柱平順但側(cè)位片肱骨頭內(nèi)下象限置入2枚或以上支撐螺釘至肱骨矩重建內(nèi)側(cè)柱支撐；c)同時(shí)滿足恢復(fù)內(nèi)側(cè)柱平順和置入2枚以上支撐螺釘。未達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)則納入未重建組。

1.3 手術(shù)方法 患者取仰臥位，患肢外展位，消毒鋪巾。取胸大肌三角肌間隙外側(cè)入路，從肱骨喙突至三角肌粗隆體表連線切開約4 cm，分離皮下筋膜，保護(hù)頭靜脈。從胸大肌三角肌間隙進(jìn)入，部分?jǐn)嚅_三角肌粗隆附著，分離聯(lián)合肌腱，顯露骨折端?？v向牽引患肢，外展肩部，清理骨折端及周圍血腫，手法復(fù)位和克氏針撬撥骨折塊的方法使內(nèi)側(cè)柱平滑并獲得支撐，透視下復(fù)位滿意，以多枚克氏針臨時(shí)固定。遠(yuǎn)端切開一約3 cm切口，建立筋膜下隧道，通過隧道放置鋼板，導(dǎo)針臨時(shí)固定，透視下位置滿意，遠(yuǎn)端2枚鎖定釘固定，近端先后置入4枚鎖定釘，其中2枚置于頭中下部分支撐內(nèi)側(cè)柱，透視滿意，內(nèi)側(cè)柱重建，肩關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)良好后，生理鹽水反復(fù)沖洗術(shù)野，放置止血紗，逐層縫合，術(shù)畢。術(shù)中可根據(jù)肱骨矩粉碎及空虛程度，從大結(jié)節(jié)或外科頸骨折窗填充異體骨至肱骨矩空虛部。合并肩袖損傷，復(fù)位后同時(shí)修復(fù)肩袖，并通過肩袖牽引大結(jié)節(jié)，復(fù)位大結(jié)節(jié)骨折塊。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素，術(shù)后第2天開始指導(dǎo)患者進(jìn)行功能鍛煉。

1.4 觀察指標(biāo) 主要項(xiàng)目：手術(shù)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分、肱骨頭高度丟失值、肱骨頭內(nèi)翻角、并發(fā)癥發(fā)生率。肩關(guān)節(jié)功能參照Constant標(biāo)準(zhǔn)，疼痛15分，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度40分，功能活動(dòng)20分，肌力25分，總分100分。在術(shù)后和末次隨訪X線片中測(cè)量肱骨頭內(nèi)翻角及肱骨頭高度(肱骨干縱軸作一直線，作過肱骨頭最高點(diǎn)及鋼板最高點(diǎn)兩條垂直于縱軸線的平行線，兩線距離即肱骨頭高度)變化。并發(fā)癥包括：腋神經(jīng)損傷、感染、骨折不愈合、內(nèi)翻畸形、肩峰撞擊癥等。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料結(jié)果 兩組患者年齡、受傷原因、骨折分型、骨密度等一般情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見表1)。

2.2 觀察指標(biāo)結(jié)果 重建組1例失訪，未重建組2例失訪。手術(shù)時(shí)間、肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分、骨折愈合率、骨折愈合時(shí)間、并發(fā)癥比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。重建組肱骨頭內(nèi)翻角度及肱骨頭高度變化均小于未重建組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。重建組出現(xiàn)2例內(nèi)翻畸形；未重建組出現(xiàn)1例肩峰撞擊，3例內(nèi)翻畸形，1例骨折不愈合股骨頭壞死吸收，需要二次手術(shù)。兩組均無腋神經(jīng)損傷、感染等并發(fā)癥(見表2)。

典型病例一為45歲男性患者，2016年因摔傷入院，診斷：右肱骨骨折(Neer二部分骨折)，行經(jīng)皮微創(chuàng)肱骨骨折內(nèi)固定結(jié)合內(nèi)側(cè)柱重建術(shù)，術(shù)中恢復(fù)內(nèi)側(cè)柱平順，2枚螺釘支撐至肱骨頭內(nèi)下部，肱骨矩上方軟骨下骨5 mm內(nèi)，1年后Constant評(píng)分94分(見圖1～3)。典型病例二為53歲男性患者，2014年因車禍入院，診斷：左肱骨骨折(Neer三部分骨折)，行經(jīng)皮微創(chuàng)肱骨骨折內(nèi)固定術(shù)(未重建)，術(shù)后內(nèi)側(cè)柱未完全恢復(fù)解剖位置，肱骨頭中下部?jī)H置入1枚螺釘，且未抵至肱骨矩肱骨矩上方軟骨下骨5 mm內(nèi)，1年后Constant評(píng)分78分(見圖4～6)。

3 討 論

Jung等[5]提出術(shù)后能重建內(nèi)側(cè)柱支撐的患者功能評(píng)分更好，術(shù)后并發(fā)癥概率更低。Garder等[3-6]認(rèn)為內(nèi)側(cè)柱的不完整是導(dǎo)致術(shù)后肱骨頭內(nèi)翻移位，螺釘切割等內(nèi)固定失敗的重要危險(xiǎn)因素。Zhu等[9-12]研究表明切開復(fù)位內(nèi)固定結(jié)合內(nèi)側(cè)切口開小結(jié)節(jié)骨窗進(jìn)行肱骨矩植骨或從鎖定鋼板E區(qū)置入肱骨矩螺釘?shù)确椒ㄖ亟▋?nèi)側(cè)柱，療效優(yōu)于內(nèi)側(cè)柱未重建組。MIPPO技術(shù)已經(jīng)成為治療肱骨近端骨折的重要方法，MIPPO技術(shù)具有保護(hù)骨折端血運(yùn)及軟組織的作用，肱骨近端鎖定鋼板作為內(nèi)固定支架對(duì)骨折端提供穩(wěn)定，鋼板及螺釘存在成角穩(wěn)定系統(tǒng)，使鋼板和骨表面沒有完全緊密結(jié)合，能保護(hù)骨膜及骨膜下骨血運(yùn)，減少對(duì)髓腔破壞，而且切口較小，更美觀，其優(yōu)點(diǎn)得到臨床醫(yī)師廣泛認(rèn)可[7，13-14]。但由于MIPPO切口較小，手術(shù)難度大，重建內(nèi)側(cè)柱支撐較難，復(fù)位欠佳，再加上臨床醫(yī)師常不重視對(duì)內(nèi)側(cè)柱的重建，導(dǎo)致骨折不愈合率較高[7，15]。本研究主要探討MIPPO技術(shù)下結(jié)合重建內(nèi)側(cè)柱對(duì)預(yù)后的影響。

表1 兩組患者一般情況比較

表2 兩組患者術(shù)后觀察指標(biāo)比較

圖1 術(shù)前X線片示右側(cè)肱骨骨折 圖2 術(shù)后X線片示固定牢固，位置滿意 圖3 術(shù)后1年X線片示骨性愈合，無內(nèi)翻移位

圖4 術(shù)前X線片示左側(cè)肱骨骨折 圖5 術(shù)后X線片示內(nèi)側(cè)柱未完全解剖復(fù)位 圖6 術(shù)后1年X線片示骨折不愈合，內(nèi)固定松動(dòng)，肱骨頭內(nèi)翻畸形

肱骨頭內(nèi)翻及肱骨頭高度反映復(fù)位丟失程度。通過本研究發(fā)現(xiàn)，在經(jīng)皮微創(chuàng)有限切開下重建內(nèi)側(cè)柱支撐病例的內(nèi)翻角及肱骨頭高度丟失變化均比未重建組要降低，表明MIPPO技術(shù)下結(jié)合重建內(nèi)側(cè)柱能有效降低內(nèi)翻畸形等發(fā)生率。本研究中重建組骨折愈合時(shí)間、并發(fā)癥率均比未重建組要低，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Agudelo等[16]研究表明，內(nèi)側(cè)柱粉碎失去支撐，是導(dǎo)致肱骨頭復(fù)位丟失，肱骨內(nèi)翻畸形的主要原因。Zhang等[17，19-21]研究提示，肱骨矩支撐螺釘?shù)戎亟▋?nèi)側(cè)柱支撐有利于骨折復(fù)位，提供穩(wěn)定固定，促進(jìn)骨折愈合?？紤]差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的原因是納入統(tǒng)計(jì)病例數(shù)較少。尹成國等[18]研究表明，肱骨頭內(nèi)翻下沉，甚至肱骨頭吸收等對(duì)肩關(guān)節(jié)功能影響較小。因此，兩組肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的原因可能是，除了螺釘穿出肱骨頭關(guān)節(jié)面或肩峰撞擊等引起肩部疼痛的并發(fā)癥外，其余內(nèi)翻畸形等并發(fā)癥在骨折愈合后的末次隨訪中并不會(huì)對(duì)肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分造成較大影響。

筆者認(rèn)為，MIPPO治療肱骨近端骨折，多因?qū)?nèi)側(cè)柱重要性認(rèn)識(shí)不足，手術(shù)切開較小，手術(shù)難度增加而沒有重視重建內(nèi)側(cè)柱支撐。Schulte等[22-24]研究表明，鎖定螺釘置入至距肱骨矩上軟骨下骨5 mm內(nèi)可增加肱骨頭內(nèi)翻穩(wěn)定性。筆者通過治療多例患者總結(jié)MIPPO結(jié)合重建內(nèi)側(cè)柱經(jīng)驗(yàn)如下：a)簡(jiǎn)單骨折可通過克氏針進(jìn)行撬撥復(fù)位，配合牽引手法復(fù)位使內(nèi)側(cè)皮質(zhì)平順，重建支撐。當(dāng)出現(xiàn)移位明顯的三部分以上骨折，內(nèi)側(cè)柱粉碎時(shí)，可用克氏針分別從大結(jié)節(jié)頂點(diǎn)進(jìn)針至干骺端皮質(zhì)，從遠(yuǎn)端切口三角肌粗隆以下進(jìn)針至肱骨矩上方臨時(shí)固定；b)肱骨近端的粉碎性骨折，尤其是骨質(zhì)疏松的老年患者，內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)的粉碎及骨松質(zhì)壓縮，在通過撬撥復(fù)位后，可能出現(xiàn)空虛，可通過大結(jié)節(jié)骨折窗填塞植骨至肱骨矩支撐；c)肱骨鎖定鋼板近端螺釘需放置4枚或以上螺釘，且需要有2枚以上的鎖定螺釘放置肱骨頭內(nèi)下方至肱骨矩上方軟骨下骨5 mm處，增加肱骨頭穩(wěn)定性和把持力[25-26]。

綜上所述，隨著對(duì)內(nèi)側(cè)柱認(rèn)識(shí)及重視加深，手術(shù)技巧熟練后，MIPPO能較簡(jiǎn)便地重建內(nèi)側(cè)柱。MIPPO結(jié)合重建內(nèi)側(cè)柱治療肱骨近端骨折創(chuàng)傷小，能增加肱骨頭穩(wěn)定性，減少內(nèi)翻畸形等并發(fā)癥，促進(jìn)骨折愈合。