郭團(tuán)茂，曹偉寧，楊軍琪，行艷麗，郭霆，陳文恒，馬航

(1.陜西省咸陽市中心醫(yī)院骨二科，陜西 咸陽 712000；2.陜西省寶雞市中心醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，陜西 寶雞 721000)

股骨轉(zhuǎn)子間骨折是最常見的一種老年脆性骨折，占髖部骨折的31%～51%，占全身骨折的3.13%左右[1-2]。股骨轉(zhuǎn)子間骨折多發(fā)于老年人，與骨質(zhì)疏松關(guān)系緊密，伴隨骨骼肌肉、臟器機(jī)能減退，圍手術(shù)期合并癥多，導(dǎo)致老年髖部骨折死亡率占發(fā)病率的30%，是同齡人群死亡率的3倍，因此轉(zhuǎn)子間骨折的手術(shù)治療尤為非常重要，資料顯示98%老年髖部骨折需要采用外科手術(shù)治療[3]。轉(zhuǎn)子間骨折手術(shù)治療方法多樣，各種手術(shù)方式具有不同的特點(diǎn)，所以在治療方式的選擇上存在較大爭議。本研究選取2013年5月至2015年10月我院骨科收治的144例高齡不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折，比較分析經(jīng)股骨轉(zhuǎn)子骨折塊間入路與傳統(tǒng)后外側(cè)入路半髖置換術(shù)臨床效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標(biāo)準(zhǔn)：a)符合不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；b)X線片顯示為不穩(wěn)定型轉(zhuǎn)子間骨折；c)高齡患者預(yù)期壽命小于10年。排除標(biāo)準(zhǔn)：a)保守治療的患者；b)合并嚴(yán)重內(nèi)科疾患經(jīng)過圍手術(shù)期治療后仍然不耐受手術(shù)或術(shù)前精神障礙難以配合手術(shù)和術(shù)后康復(fù)。

本研究選取患者共144例，其中男58例，女86例；年齡65～87歲，平均(78.9±2.7)歲；摔傷98例，扭傷35例，交通事故11例；所有患者伴有不同程度的骨質(zhì)疏松，合并有內(nèi)科疾病108例(部分患者合并多種疾病，為營養(yǎng)不良、高血壓、糖尿病、壓瘡、肺部感染、肺心病、心功能不全、腎功能不全等內(nèi)科病)；按Evans-Jenson分類法均為不穩(wěn)定型骨折，其中Ⅲ型84例，Ⅳ型51例，Ⅴ型9例。

其中觀察組72例，男27例，女45例，采用經(jīng)股骨轉(zhuǎn)子間骨折塊間隙方法行人工股骨頭置換術(shù)；對(duì)照組72例，男31例，女41例，采用傳統(tǒng)后外側(cè)入路行人工股骨頭置換術(shù)。兩組患者基本資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表1)。研究分工明確，手術(shù)由同一醫(yī)師完成，資料收集、隨訪均有專人完成，兩組有較好的均衡性，研究真實(shí)可行。此次研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)研究通過，并經(jīng)患者家屬和/或本人同意。

1.2 治療方法 入院后患肢持續(xù)皮牽引或骨牽引制動(dòng)，抗骨質(zhì)疏松治療，改善微循環(huán)、止痛對(duì)癥處理，行術(shù)前檢查評(píng)估病情，給予內(nèi)科病的處理和圍手術(shù)期治療。兩種手術(shù)方法均采用腰麻或全麻，患者側(cè)臥位，患側(cè)向上，常規(guī)消毒鋪巾，取髖關(guān)節(jié)后外側(cè)切口(Moore切口)長約12 cm左右，切開皮膚、筋膜。

表1 兩組一般資料比較

對(duì)照組沿臀大肌和闊筋膜張肌間顯露髖關(guān)節(jié)，內(nèi)旋髖關(guān)節(jié)后可見外旋肌群并從近大轉(zhuǎn)子止點(diǎn)處切斷，處理髖關(guān)節(jié)后外側(cè)關(guān)節(jié)囊外組織，縱向小半月形切除部分關(guān)節(jié)囊，充分顯露股骨頭頸部，內(nèi)旋髖關(guān)節(jié)后用取頭器取出股骨頭頸，根據(jù)股骨頸軸線，保持合適的前傾角、外展角度，以從小到大髓腔銼擴(kuò)髓至合適，經(jīng)過試模后選擇與股骨髓腔相匹配的股骨柄假體(長柄骨水泥型)，置入骨水泥并插入長柄假體，假體插入股骨髓腔的深度以大轉(zhuǎn)子尖端與股骨頭的圓心在同一水平，等骨水泥凝固牢靠后復(fù)位股骨大轉(zhuǎn)子骨折塊，用鋼絲或克氏針張力帶固定穩(wěn)妥，選擇合適的雙動(dòng)頭裝配并復(fù)位，重建外旋肌群，沖洗傷口，留置引流管，縫合傷口。若患者骨質(zhì)疏松嚴(yán)重，為了增加骨強(qiáng)度，可使用鋼絲圈環(huán)扎在股骨干外，防止劈裂。

觀察組經(jīng)臀大肌顯露股骨大轉(zhuǎn)子骨折塊，順骨折線向兩側(cè)牽開骨折塊，近端沿肌纖維方向鈍性分開部分臀中肌，充分顯露并取出股骨頭頸部，其余手術(shù)步驟同對(duì)照組，但是不干擾外旋肌群和關(guān)節(jié)囊。

術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素24 h，以術(shù)后患者自控鎮(zhèn)痛、哌替啶肌注、塞來昔布口服等多模式鎮(zhèn)痛，采用低分子肝素鈣皮下注射、小腿氣壓泵、患者自發(fā)足踝運(yùn)動(dòng)等防止血栓、氟哌啶醇肌注、心理疏導(dǎo)等預(yù)防老年性譫妄、處理原有基礎(chǔ)疾病并預(yù)防術(shù)后脫位等并發(fā)癥。根據(jù)術(shù)后狀態(tài)和身體情況制定恢復(fù)計(jì)劃，臥床期間患肢置于外展中立位，術(shù)后第2日拄拐下地站立，術(shù)后第5日在助行器輔助下患肢部分負(fù)重活動(dòng)。若骨質(zhì)疏松或原有基礎(chǔ)疾病較重，可推遲下床負(fù)重時(shí)間。

1.3 療效評(píng)價(jià) 記錄兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后臥床時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后股骨頭后脫位率等情況。根據(jù)術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后1年Harris評(píng)分，評(píng)價(jià)髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況。Harris評(píng)分總計(jì)100分，90～100分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為可，70分以下為差。

2 結(jié) 果

對(duì)照組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后臥床時(shí)間大于觀察組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組住院時(shí)間比較差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表2)。144例患者術(shù)后均獲隨訪，隨訪時(shí)間13～18個(gè)月，平均為15.8個(gè)月。觀察組術(shù)后并發(fā)癥共8例，肺部及泌尿系感染3例，同側(cè)或?qū)?cè)髖部骨折2例，晚期髖關(guān)節(jié)后脫位1例，骶尾部壓瘡1例，1年后死亡1例；對(duì)照組并發(fā)癥共18例，早期或晚期髖關(guān)節(jié)后脫位6例，1年后死亡3例，下肢靜脈血栓3例，肺部及泌尿系感染3例，褥瘡2例，腦梗及心衰各1例。兩組術(shù)后髖關(guān)節(jié)后脫位數(shù)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其它并發(fā)癥比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。術(shù)后3個(gè)月觀察組Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后1年兩組Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分較相近，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

典型病例為一79歲女性患者，以“摔傷后左髖疼痛、活動(dòng)受限8 d”入院，診斷為Evans-Jenson Ⅳ股骨轉(zhuǎn)子間骨折?；颊邆笤诋?dāng)?shù)蒯t(yī)院診治，合并有營養(yǎng)不良、貧血、糖尿病、肺部感染、骶尾部壓瘡。因并發(fā)癥多、風(fēng)險(xiǎn)高轉(zhuǎn)來我院。經(jīng)過圍手術(shù)期處理后，經(jīng)后外側(cè)股骨轉(zhuǎn)子骨折塊間入路人工加長柄股骨頭置換術(shù)，術(shù)后20 d好轉(zhuǎn)出院。手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖1～2。

表2 兩組手術(shù)相關(guān)參數(shù)及術(shù)后康復(fù)情況比較±s)

表3 兩組患者術(shù)后及隨訪并發(fā)癥的對(duì)比(例)

表4 兩組患者髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分比較±s，分)

圖1 術(shù)前X線片示Evans-Jenson Ⅳ股骨轉(zhuǎn)子間骨折

圖2 術(shù)后X線片示行外側(cè)股骨轉(zhuǎn)子骨折塊間入路半髖置換

3 討 論

伴隨老齡化社會(huì)的到來，股骨轉(zhuǎn)子間骨折成為老年人的常見損傷。由于老年人多伴有骨質(zhì)疏松，一旦發(fā)生骨折多為不穩(wěn)定型，同時(shí)老年患者常合并多種疾患，長時(shí)間臥床使死亡率上升3倍。為了減少死亡率和致殘率，手術(shù)治療成為當(dāng)前老年轉(zhuǎn)子間骨折的首選[5]。一部分學(xué)者認(rèn)為股骨近端防旋髓內(nèi)釘(proximal femoral nail antirotation，PFNA)是治療轉(zhuǎn)子間骨折的理想方法，但另外一部分學(xué)者認(rèn)為對(duì)于全身情況較差、并發(fā)癥多的高齡患者，不穩(wěn)定型轉(zhuǎn)子骨折PFNA術(shù)后易失效，而人工髖關(guān)節(jié)置換是該類患者更安全的選擇[6-8]?；诟啐g患者存活率與臥床并發(fā)癥考量，筆者認(rèn)為好的治療方式應(yīng)該能實(shí)現(xiàn)患者早期負(fù)重并能使之避免出現(xiàn)各種致命并發(fā)癥，盡快離床進(jìn)行肢體活動(dòng)及部分負(fù)重，而人工股骨頭置換恰恰是符合治療要求的。本研究中144例患者全部采用人工股骨頭(半髖關(guān)節(jié))置換聯(lián)合骨水泥加長柄假體，就使患者達(dá)到了早期下地，減少了并發(fā)癥，尤其是降低了死亡率。以前研究顯示人工股骨頭(半髖)置換術(shù)治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折具有以下優(yōu)勢(shì)[9]：a)術(shù)中骨水泥型假體能產(chǎn)生即刻穩(wěn)定性，避免了內(nèi)固定不穩(wěn)引起的肢體縮短、髖內(nèi)翻與骨不連；b)假體近端的穩(wěn)定性由于大轉(zhuǎn)子、股骨距的破壞而受到嚴(yán)重影響，使用股骨加長柄，使髖內(nèi)翻及穩(wěn)定性得到有效解決；c)術(shù)后早期下床，大大縮短恢復(fù)時(shí)間。高齡患者預(yù)期壽命<10年，因而翻修的概率較小，使用加長柄可增加股骨髓腔內(nèi)的假體長度，確保假體的初始穩(wěn)定性，使假體遠(yuǎn)端更加穩(wěn)固。在本研究中通過人工股骨頭置換術(shù)治療高領(lǐng)不穩(wěn)定轉(zhuǎn)子間骨折也體現(xiàn)了以上各種優(yōu)勢(shì)。

人工股骨頭(半髖關(guān)節(jié))置換術(shù)常采用髖關(guān)節(jié)后外側(cè)入路，需要切斷外旋肌群，切除部分關(guān)節(jié)囊，顯露髖關(guān)節(jié)進(jìn)行人工股骨頭置換，具有手術(shù)操作簡單，創(chuàng)傷小，臨床效果明顯等優(yōu)點(diǎn)。盡管傳統(tǒng)后外側(cè)入路人工髖關(guān)節(jié)置換技術(shù)越來越成熟，但是仍存在如股骨頭后脫位等術(shù)后并發(fā)癥，影響患者療效[10]。脫位原因與髖周肌肉質(zhì)量和強(qiáng)度、手術(shù)入路、遠(yuǎn)期髖臼磨損及股骨頸柄松動(dòng)下沉有關(guān)。老年患者隨著增齡髖周肌肉自身萎縮、松弛、協(xié)調(diào)性差，骨質(zhì)疏松、營養(yǎng)不良、帕金森、偏癱等因素加速肌肉質(zhì)量強(qiáng)度下降，同時(shí)后外側(cè)入路損傷外旋肌群和部分關(guān)節(jié)囊，導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)后脫位。本研究中觀察組采用改良的后外側(cè)入路并經(jīng)大轉(zhuǎn)子骨折間暴露髖關(guān)節(jié)，術(shù)中并沒有干擾外旋肌群，也不切除關(guān)節(jié)囊，與采用傳統(tǒng)后外側(cè)入路的對(duì)照組比較，髖關(guān)節(jié)后脫位發(fā)生率明顯減少，其它并發(fā)癥方面差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。同時(shí)，本研究結(jié)果也顯示在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后臥床時(shí)間，觀察組比對(duì)照組更具有優(yōu)勢(shì)，住院時(shí)間沒有差異。在評(píng)價(jià)患髖功能、疼痛等方面的Harris評(píng)分各指標(biāo)來看，術(shù)后3個(gè)月觀察組則要更具有優(yōu)勢(shì)，但隨訪1年時(shí)兩組比較接近。我們認(rèn)為經(jīng)股骨轉(zhuǎn)子骨折塊間入路對(duì)患者損傷小、術(shù)后下地早、減少了并發(fā)癥，患者生活質(zhì)量明顯提高。

綜上所述，對(duì)于高齡不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者，經(jīng)股骨轉(zhuǎn)子骨折塊間入路比傳統(tǒng)后外側(cè)入路人工股骨頭置換術(shù)總體上來講更加安全、有效，不僅能縮短臥床時(shí)間、降低并發(fā)癥、提高存活率，還能降低患者住院時(shí)間，在適應(yīng)癥合適的情況下值得臨床推廣應(yīng)用。