宋占鋒，趙書明，孫曉斌，劉學(xué)亮

(邢臺(tái)礦業(yè)集團(tuán)總醫(yī)院，河北 邢臺(tái) 054000)

腕舟狀骨骨折是腕部最常見的骨折，但由于腕關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，損傷類型多，常規(guī)檢查不易發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致誤診率可高達(dá)25%[1]。由于解剖和血供特點(diǎn)，如得不到及時(shí)正確地治療，后期常發(fā)生舟狀骨骨不連或壞死，造成腕部疼痛及手功能障礙。治療舟狀骨骨不連常用的方法是應(yīng)用帶血管蒂橈骨瓣移植。我院2010年1月至2016年12月，應(yīng)用交叉克氏針、加壓螺釘或可吸收螺釘固定結(jié)合帶血管蒂橈骨瓣治療舟狀骨骨不連39例，以觀察不同固定方法對骨折愈合及腕關(guān)節(jié)功能的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年1月至2016年12月收治舟骨骨不連患者39例，男27例，女12例；年齡18～47歲，平均28.3歲。右腕29例，左腕10例。受傷原因：摔傷26例，撞擊傷9例，交通事故傷4例。25例患者為舟骨骨折石膏外固定后發(fā)生骨不連，11例患者為受傷后疼痛不適不能緩解就診，3例患者為骨折術(shù)后骨不連。病程6個(gè)月至4年，平均1.7年。骨不連表現(xiàn)為腕部疼痛、力量減弱，鼻煙窩變淺，舟骨結(jié)節(jié)處有明顯壓痛，被動(dòng)活動(dòng)拇指及示指時(shí)疼痛加重，腕關(guān)節(jié)活動(dòng)不同程度受限。X線攝片檢查：骨折端骨質(zhì)吸收、硬化28例，囊性改變11例。舟骨骨不連位于腰部32例，位于近端7例。根據(jù)手術(shù)固定方法的不同分為克氏針固定組、加壓螺釘固定組和可吸收螺釘固定組，每組13例，三組患者年齡分布、性別差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表1)。

1.2 治療方法 臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，取患側(cè)腕背橈側(cè)鼻煙窩為中心作“S”形縱切口，在第1、2伸肌腱鞘之間分離出橈動(dòng)脈莖突返支。以橈動(dòng)脈莖突返支為蒂切取1.5 cm×0.8 cm×0.8 cm大小的帶少量松質(zhì)骨的骨膜瓣。X線有關(guān)節(jié)炎改變波及橈腕關(guān)節(jié)的舟骨窩時(shí)用骨刀將橈骨莖突切除。切開腕關(guān)節(jié)囊，清除骨折端瘢痕組織、硬化骨及囊性變部分，形成新鮮植骨床，視情況取橈骨松質(zhì)骨植骨。復(fù)位骨折，分別應(yīng)用克氏針、加壓螺釘或可吸收螺釘固定。在舟狀骨骨折處開一骨槽，修剪骨膜瓣使比骨槽稍小，檢查蒂部無壓迫及扭轉(zhuǎn)，將骨膜瓣嵌入并按壓平整。將骨膜瓣與周圍組織及關(guān)節(jié)囊加強(qiáng)縫合。修復(fù)關(guān)節(jié)囊及背側(cè)腕骨間韌帶，閉合傷口。術(shù)后用前臂掌側(cè)石膏托將腕關(guān)節(jié)于功能位固定，拆線后改用石膏管型固定6周。骨折愈合后可拔除克氏針，加壓螺釘可不予取出。拆除石膏后逐步進(jìn)行腕關(guān)節(jié)功能鍛煉。

表1 三組基線資料比較

1.3 隨訪及評估方法 術(shù)后第1、2、3、6、12個(gè)月門診隨訪，觀察腕關(guān)節(jié)屈伸、尺橈偏活動(dòng)范圍，腕關(guān)節(jié)活動(dòng)后疼痛程度，與健側(cè)對比患肢的握力大小。

由同一名骨科醫(yī)生閱讀X線片，X線片顯示骨折線模糊、有連續(xù)性骨痂通過，表明骨折端愈合。觀察指標(biāo)：隨訪時(shí)對三組患者進(jìn)行Cooney腕關(guān)節(jié)功能評分，評分標(biāo)準(zhǔn)包括4個(gè)方面：a)疼痛25分；b)功能狀況25分；c)背伸/掌屈活動(dòng)度(僅傷側(cè))25分；d)握力(與健側(cè)比)25分。優(yōu)：90～100分，良：80～89分，可：65～79分，差：65分以下。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件對三組進(jìn)行獨(dú)立樣本評分均數(shù)的t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

本組39例均獲得隨訪，隨訪時(shí)間為6～12個(gè)月，平均9個(gè)月。術(shù)后X線片證實(shí)39例均達(dá)到骨性愈合，愈合時(shí)間為3～6個(gè)月，平均3.8個(gè)月(見圖1)。克氏針固定組愈合時(shí)間為(3.6±0.7)個(gè)月，加壓螺釘固定組為(3.3±0.8)個(gè)月，可吸收螺釘固定組為(3.4±0.5)個(gè)月，三組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

三組患者隨訪6～12個(gè)月后的Cooney腕關(guān)節(jié)功能評分結(jié)果見表2?？耸厢樄潭ńM、加壓螺釘固定組及可吸收螺釘固定組的腕關(guān)節(jié)總評分分別為(90.36±6.43)分、(91.45±6.83)分及(91.57±6.71)分。三組評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

三組療效比較見表3。Cooney腕關(guān)節(jié)功能評分，優(yōu)31例，良4例，可4例，優(yōu)良率為90%?？耸厢樄潭ńM優(yōu)良率為85%，加壓螺釘固定組優(yōu)良率為92%，可吸收螺釘固定組優(yōu)良率為92%，三組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

a 克氏針固定 b 加壓螺釘固定 c 可吸收螺釘固定

圖1 不同固定方式結(jié)合帶血管蒂橈骨瓣治療術(shù)后4個(gè)月，均骨性愈合

表3 三組療效比較(例)

3 討 論

3.1 不同固定方式的療效 由于腕舟骨的特殊解剖結(jié)構(gòu)，滋養(yǎng)血管由舟骨結(jié)節(jié)部和腰背外側(cè)的皮質(zhì)進(jìn)入骨內(nèi)并向四周分支供血，當(dāng)腰部或其近端骨折時(shí)常損傷走向近側(cè)的血管，如不及時(shí)正確地治療往往導(dǎo)致骨折不愈合或發(fā)生缺血壞死[2]。鑒于舟狀骨血供脆弱的解剖學(xué)特點(diǎn)，只有在穩(wěn)固固定舟骨骨折端的同時(shí)，應(yīng)用帶血供的骨膜或骨移植改善腕舟骨血供，促進(jìn)成骨，才能提高骨折愈合率[3]。帶血管蒂橈骨瓣因橈動(dòng)脈莖突返支解剖恒定，骨瓣位置表淺，損傷小，操作簡單，成為治療舟狀骨骨不連常用的方法。我們應(yīng)用不同固定方式結(jié)合帶血管蒂橈骨瓣治療舟狀骨骨不連，結(jié)果顯示不同固定方式對舟狀骨骨不連的愈合及腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)差別不大，說明重建舟狀骨骨折端血運(yùn)才是決定手術(shù)成敗的關(guān)鍵所在，與Werdin等[4]的報(bào)道相似。我們在橈骨瓣切取后取適量橈骨松質(zhì)骨用于植骨，避免了髂骨取骨的損傷，術(shù)后橈骨取骨處均順利愈合，無橈骨取骨處不愈合或骨折發(fā)生。

3.2 不同固定方式的優(yōu)劣 克氏針固定可以達(dá)到多軸固定，方法靈活、操作簡單、價(jià)格經(jīng)濟(jì)，但克氏針固定對骨折無加壓作用，術(shù)后功能鍛煉時(shí)間晚。加壓螺釘利用螺紋及螺距對骨折端加壓，固定確切，可促進(jìn)骨折準(zhǔn)確對位及愈合，并可矯正畸形及移位，可行早期鍛煉，利于腕關(guān)節(jié)功能的早日恢復(fù)[5]。相關(guān)研究顯示加壓螺釘?shù)闹委熜Ч麅?yōu)于克氏針[6]。可吸收螺釘在植入早期，由于自身的膨脹，具有良好的內(nèi)固定特性，有利于骨折固定后的加壓和穩(wěn)定性[7]。應(yīng)用可吸收螺釘固定可避免二次手術(shù)，加壓螺釘可不予取出，而骨折愈合后克氏針需再次手術(shù)拔除。

3.3 手術(shù)操作注意事項(xiàng) 術(shù)中切取橈骨瓣時(shí)注意保護(hù)莖突返支及其入骨點(diǎn)，避免損傷血管蒂，防止骨膜與骨瓣分離；骨膜瓣嵌入按壓使與舟狀骨骨面平整，將骨膜瓣與周圍組織及關(guān)節(jié)囊加強(qiáng)縫合，以防脫出；勿使植骨高于舟狀骨骨面，防止小骨塊脫落于關(guān)節(jié)內(nèi)。

綜上所述，采用帶血管蒂橈骨瓣治療舟狀骨骨不連可獲得滿意效果，克氏針、加壓螺釘和可吸收螺釘固定在臨床療效上無明顯差異。因此，在治療過程中可以根據(jù)患者不同的病情，選用不同的固定方式。