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        全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療重度膝骨關(guān)節(jié)炎的臨床療效

        2018-10-13 07:20:42史永濤白東昱曹博
        實用骨科雜志 2018年9期
        關(guān)鍵詞:假體重度膝關(guān)節(jié)

        史永濤,白東昱,曹博

        (延安大學附屬醫(yī)院關(guān)節(jié)外科,陜西 延安 716000)

        帕金森(parkinson disease,PD)是最常見的慢性進展性神經(jīng)退行性病變,臨床表現(xiàn)為運動遲緩、肌強直、靜止性震顫及姿勢步態(tài)異常等運動癥狀[1-3]。流行病學研究發(fā)現(xiàn)[4-5],我國≥65歲患者的PD患病率約為1.7%,且該年齡同樣也是膝骨關(guān)節(jié)炎(knees osteoarthritis,KOA)的好發(fā)人群。PD患者由于長期行走下肢力線不均勻,很容易破壞膝關(guān)節(jié)周圍力學環(huán)境,這在一定程度上加重OA的發(fā)生,并形成惡性循環(huán)[6]。隨著我國人口老齡化和肥胖人口的加重,PD合并KOA患者發(fā)病率逐年增長,給患者及社會帶來嚴重的經(jīng)濟問題。因此,如何處理PD合并重度KOA患者成為一個值得深入探索的問題。全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(total knee arthroplasty,TKA)是一種成熟、有效的治療重度KOA術(shù),術(shù)后早期漸進式膝關(guān)節(jié)運動鍛煉避免了長期久臥帶來的副反應(yīng),并能在很大程度上減輕患者疼痛,最大限度恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能[7-8]。但是對于PD合并KOA患者行TKA的相關(guān)研究報告較少,因此,針對TKA治療重度KOA合并PD患者的療效觀察和隨訪研究非常有必要。本研究回顧性分析我院骨科關(guān)節(jié)中心TKA數(shù)據(jù)庫中合并PD的嚴重KOA患者臨床資料,結(jié)合治療進行了隨訪,同時分析TKA治療該類患者的并發(fā)癥和臨床效果。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料 回顧性分析2015年6月至2016年12月收治的28例重度KOA合并PD患者,均給予TKA進行治療,其中男12例,女16例;年齡55~70歲,平均(63.57±6.14)歲。所有患者符合UK腦庫帕金森病臨床診斷標準。根據(jù)帕金森病Hoehn-Yahr分級[9],1期7例,1.5期8例,2期5例,2.5期5例,3期2例,4期1例;膝關(guān)節(jié)X線分期標準采用Kellgren-Lawrence放射學診斷標準[10],Ⅲ度及以上的中重度KOA患者納入本研究。此次試驗符合醫(yī)學倫理學要求,經(jīng)過我院醫(yī)學倫理委員會的批準(批號201504321),所有患者和家屬均簽署知情同意書。

        1.2 治療方法

        1.2.1 術(shù)前檢查及評估 所有患者術(shù)前均收集完整病歷資料,進行下肢負重評估及常規(guī)膝關(guān)節(jié)正側(cè)及軸位片進行檢查,同時請我院神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師采用Webstetr量表進行PD評估,并進行圍手術(shù)期藥物控制,及時處理相關(guān)合并癥。

        1.2.2 手術(shù)方式 所有手術(shù)均在我院層流手術(shù)室完成,20例患者采用持續(xù)硬膜外麻醉,8例患者行全麻,待麻醉滿意后,患者仰臥位,患肢驅(qū)血后氣囊加壓止血,膝前正中切口、髕旁內(nèi)側(cè)入路,進行標準的TKA手術(shù),成功置入旋轉(zhuǎn)高屈曲型假體并測試滿意后關(guān)閉切口,逐層縫合,并關(guān)節(jié)囊內(nèi)置引流管,關(guān)閉4 h后引流,8字繃帶加壓包扎膝關(guān)節(jié),術(shù)畢。術(shù)后抬高患肢30°,常規(guī)24 h使用抗生素預(yù)防感染,10 h后開始口服利伐沙班預(yù)防深靜脈血栓,48 h后拔出引流管并復(fù)查膝關(guān)節(jié)X線片。

        1.2.3 漸進式膝關(guān)節(jié)康復(fù)鍛煉 早期功能鍛煉對TKA術(shù)后患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)十分重要,術(shù)后24 h用彈力繃帶固定患肢膝關(guān)節(jié)于伸直位,用特制的下肢墊墊高患肢,通過踝泵練習和股四頭肌等長收縮鍛煉預(yù)防壓瘡及下肢深靜脈血栓的發(fā)生;術(shù)后第2~3天指導(dǎo)患者進行持續(xù)被動運動,鍛煉幅度從屈膝15°逐漸遞增,30 min/d,1~2次/d,此期鍛煉的目的在于緩解腫脹,改善局部血液循環(huán),避免TKA術(shù)后形成深靜脈血栓,維持必要的肌張力,改善膝關(guān)節(jié)功能;術(shù)后第4~14天指導(dǎo)患者主動屈伸膝關(guān)節(jié),可協(xié)助患者下床活動,通過健肢的運動帶動患肢做屈伸運動,提高患者肌耐力,為患肢膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)打下肌力基礎(chǔ)。

        1.3 隨訪及觀察指標

        1.3.1 HSS評分 根據(jù)患者病歷資料對所有納入患者手術(shù)情況及術(shù)后早期并發(fā)癥進行詳細記錄,采用美國特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)評分表(hospital for special surgery,HSS)[11]對術(shù)后6個月及1年患者膝關(guān)節(jié)進行評選,并測量活動度;膝關(guān)節(jié)評分總分100分,其中疼痛30分,功能活動22分,關(guān)節(jié)活動度18分,肌力10分,屈曲畸形10分,穩(wěn)定性10分。

        1.3.2 Berg平衡量表(the Berg balancescale,BBS)[12]該量表主要測定平衡功能???4項條目,每項0~4分,總分0~56分。總分得分越高,提示平衡功能越好;得分低于46分,提示有高度跌倒的危險。

        1.3.3 Fugl-Meyer平衡功能量表(the Fugl-Meyer balance scale,F(xiàn)M-B)[13]該量表用于評定患者上肢和下肢運動功能,不能完成為0分,全部完成為2分,最高為14分,得分越低,說明平衡功能障礙越嚴重。

        1.4 臨床療效 分別對術(shù)后6個月、1年進行療效對比分析,其中優(yōu)85~100分,良70~84分,可60~69分,差<60分。

        2 結(jié) 果

        2.1 一般情況 本研究平均手術(shù)時間(71.26±11.68)min,平均出血量(32.94±6.74)mL,平均引流量(200±57.13)mL,術(shù)后隱性失血(198.65±18.42)mL,28例患者均獲得隨訪,術(shù)后1年,1例患者因不慎摔跤,再次損傷膝關(guān)節(jié);2例患者因PD病情加重,需手扶拐杖下行走。

        2.2 HSS評分比較 術(shù)后HSS評分總分由術(shù)前的(23.56±3.64)分提升至術(shù)后6個月(78.49±12.65)分、術(shù)后1年隨訪時(87.421±15.34)分,與術(shù)前比較,差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表1。

        表1 手術(shù)前后HSS評分比較±s,分)

        2.3 術(shù)前、術(shù)后BBS、FM-B評分比較 術(shù)后BBS評分總分由術(shù)前(32.58±6.77)分提升至術(shù)后6個月(47.72±8.24)分、術(shù)后1年隨訪時(50.13±9.17)分;術(shù)后FM-B評分總分由術(shù)前(36.57±5.17)分提升至術(shù)后6個月(43.58±7.19)分、術(shù)后1年隨訪時(50.13±9.17)分,與術(shù)前比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表2。

        表2 手術(shù)前后BBS、FM-B評分比較±s,分)

        2.4 臨床療效 根據(jù)HSS評分標準[11]進行術(shù)后療效評價,術(shù)后6個月時優(yōu)8例,良12例,可14例,差4例,有效率為86.71%;術(shù)后1年優(yōu)13例,良15例,可9例,差1例,有效率為96.4%。對兩個時間段有效率進行對比,經(jīng)秩和檢驗Z=-1.975,P=0.048,差異有統(tǒng)計學意義。

        2.5 典型病例 65歲患者,2015年12月26日不慎扭傷后出現(xiàn)左膝關(guān)節(jié)腫痛伴功能活動受限3 h入院,入院查膝關(guān)節(jié)X線片示重度KOA,在我院行TKA手術(shù),術(shù)后漸進式膝關(guān)節(jié)功能鍛煉,術(shù)后康復(fù)出院并定期復(fù)查,術(shù)后半年正?;謴?fù)日常生活工作,療效滿意,手術(shù)前后影像學資料見圖1~2。

        圖1 術(shù)前正側(cè)位X線片示膝關(guān)節(jié)間隙狹窄,軟骨下骨硬化、囊變,關(guān)節(jié)邊緣增生明顯

        圖2 術(shù)后正側(cè)位X線片示假體位置良好,無松動,關(guān)節(jié)間隙平衡

        3 討 論

        1985年Oni和Mackenney[14]最先報道PD合并重度KOA患者采用TKA治療,所得臨床結(jié)果顯示術(shù)后3例患者均不同程度發(fā)生嚴重術(shù)后并發(fā)癥,且術(shù)后6個月隨訪3例患者因尿毒癥、乳腺癌擴散死亡,因此,醫(yī)學界在相當一段時間仍將PD合并KOA列為TKA手術(shù)禁忌證。20世紀末以來,隨著醫(yī)療技術(shù)革命的進一步發(fā)展,神經(jīng)內(nèi)科和運動醫(yī)學技術(shù)持續(xù)進步,逐漸開始采用TKA治療PD合并重度KOA患者并獲得滿意的臨床療效[15-16]。vince等[17]1989年報道了一組TKA治療PD合并KOA患者,術(shù)后隨訪2~8年,所有患者膝關(guān)節(jié)功能均獲得改善,且活動范圍從術(shù)前99°增加至術(shù)后108°。因此,該報道打破了以前PD合并KOA患者TKA治療的禁忌學說。后期陸續(xù)相關(guān)研究肯定了TKA治療該類患者的臨床效果,并進一步認為TKA治療PD患者的疼痛可以得到明顯緩解,但對于進展期PD的患者,其功能改善并不理想[18]。

        孫啟才等[19]對收治的19例(21膝)PD合并KOA患者給予TKA治療,均獲得隨訪,患者疼痛均較術(shù)前明顯減輕或消失,且KSS評分均明顯提高,與術(shù)前比較P<0.05,他們認為該手術(shù)成功的關(guān)鍵在于:a)術(shù)中力線恢復(fù);b)假體旋轉(zhuǎn)對位;c)軟組織平衡與手術(shù)入路的正確、恰當選擇;d)假體的正確選擇;e)術(shù)后階梯式康復(fù)運動鍛煉。蔡思逸等[20]對于合并PD的OA患者,在PD控制良好的基礎(chǔ)上,給予TKA治療,結(jié)果顯示有較好的中、長期療效。該治療方案相對于膝關(guān)節(jié)活動范圍的改善和行為功能的提高,疼痛緩解方面的效果更為顯著。他們得出對該類患者,術(shù)前需要應(yīng)用藥物干預(yù)、控制PD病情。PD患者在麻醉前后不能停藥,否則可能導(dǎo)致呼吸系統(tǒng)骨骼肌異常活動出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥。隨著我國人口結(jié)構(gòu)老齡化、飲食習慣、生活方式的改變,PD合并KOA患者發(fā)病率逐年提升,本研究團隊認為,正確認識帕金森病的程度與手術(shù)指證的關(guān)系,對提高TKA術(shù)后患者生存質(zhì)量十分重要。

        研究證實[21],Hoehn-Yahr等級量表對PD疾病分期評估準確性、有效性非常高,被廣大骨科醫(yī)生越來越重視。KOA合并PD患者隨著病情的進展,保守治療難以維持患者生存質(zhì)量,因此,當非手術(shù)治療無效需行TKA時,醫(yī)生應(yīng)對患者的一般情況進行充分評估,這對術(shù)后避免并發(fā)癥的發(fā)生尤為關(guān)鍵。當確診手術(shù)方案時,術(shù)前請我院神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師會診,指導(dǎo)PD使用藥物及劑量調(diào)整方案,同時積極控制患者血糖。對于Kellgren-Lawrence分級Ⅲ期以上的患者,目前臨床中較為常用的假體主要有固定平臺型假體和旋轉(zhuǎn)平臺型假體[22]。本研究選用的假體是旋轉(zhuǎn)高屈曲型假體,能使股骨假體和脛骨假體的旋轉(zhuǎn)對位匹配,達到旋轉(zhuǎn)對位,解除應(yīng)力低,對于軟骨下骨骨質(zhì)疏松患者更適用,同時還能有效預(yù)防假體周圍骨質(zhì)疏松發(fā)生。經(jīng)過大量臨床研究,本團隊認為旋轉(zhuǎn)高屈曲型假體在PD合并重度KOA治療中更為適合,主要在于該假體可以使術(shù)后患者膝關(guān)節(jié)屈曲活動度達155°,活動較為良好。相關(guān)研究證實,在上下樓梯評分中旋轉(zhuǎn)高屈曲型假體置入患者的爬樓指數(shù)明顯增高,主要原理在于該假體增大與脛骨平臺之間的自由旋轉(zhuǎn),降低接觸應(yīng)力,且該模式符合機體自然運動模式[23],也降低假體翻修率[24]。

        解決膝關(guān)節(jié)疼痛和改善膝關(guān)節(jié)功能是PD合并重度KOA患者治療的目的[25],但是,PD患者多伴有局部肌肉痙攣、關(guān)節(jié)失穩(wěn)狀態(tài),因此恢復(fù)伸膝裝置的穩(wěn)定性、改善局部生物力學十分重要。早期、主動、漸進鍛煉以改善患者膝關(guān)節(jié)活動力、增加患者與外界的接觸為主,有助于提前發(fā)現(xiàn)PD患者一些早期病變,可以有效預(yù)防屈曲攣縮畸形。在本研究中,筆者始終告知患者及家屬積極主動運動鍛煉,在主動運動過程中根據(jù)患者個體化原則,根據(jù)自身的耐受性循序漸進式鍛煉,不僅減少相應(yīng)并發(fā)癥的發(fā)生,而且可以明顯的幫助患者增加其功能范圍,預(yù)防廢用性萎縮和肌無力,同時可糾正不正常的姿勢。

        總之,對于PD合并KOA患者,TKA能夠有效恢復(fù)下肢力線,保護膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性,臨床療效滿意。同時也發(fā)現(xiàn)對于該類患者應(yīng)該充分重視手術(shù)適應(yīng)證和術(shù)后并發(fā)癥,術(shù)后應(yīng)進行大量本、長期隨訪研究,為臨床提供更有力的證據(jù)。

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