史永濤，白東昱，曹博

(延安大學(xué)附屬醫(yī)院關(guān)節(jié)外科，陜西 延安 716000)

帕金森(parkinson disease，PD)是最常見(jiàn)的慢性進(jìn)展性神經(jīng)退行性病變，臨床表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)遲緩、肌強(qiáng)直、靜止性震顫及姿勢(shì)步態(tài)異常等運(yùn)動(dòng)癥狀[1-3]。流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)[4-5]，我國(guó)≥65歲患者的PD患病率約為1.7%，且該年齡同樣也是膝骨關(guān)節(jié)炎(knees osteoarthritis，KOA)的好發(fā)人群。PD患者由于長(zhǎng)期行走下肢力線不均勻，很容易破壞膝關(guān)節(jié)周?chē)W(xué)環(huán)境，這在一定程度上加重OA的發(fā)生，并形成惡性循環(huán)[6]。隨著我國(guó)人口老齡化和肥胖人口的加重，PD合并KOA患者發(fā)病率逐年增長(zhǎng)，給患者及社會(huì)帶來(lái)嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)問(wèn)題。因此，如何處理PD合并重度KOA患者成為一個(gè)值得深入探索的問(wèn)題。全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(total knee arthroplasty，TKA)是一種成熟、有效的治療重度KOA術(shù)，術(shù)后早期漸進(jìn)式膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)鍛煉避免了長(zhǎng)期久臥帶來(lái)的副反應(yīng)，并能在很大程度上減輕患者疼痛，最大限度恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能[7-8]。但是對(duì)于PD合并KOA患者行TKA的相關(guān)研究報(bào)告較少，因此，針對(duì)TKA治療重度KOA合并PD患者的療效觀察和隨訪研究非常有必要。本研究回顧性分析我院骨科關(guān)節(jié)中心TKA數(shù)據(jù)庫(kù)中合并PD的嚴(yán)重KOA患者臨床資料，結(jié)合治療進(jìn)行了隨訪，同時(shí)分析TKA治療該類患者的并發(fā)癥和臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2015年6月至2016年12月收治的28例重度KOA合并PD患者，均給予TKA進(jìn)行治療，其中男12例，女16例；年齡55～70歲，平均(63.57±6.14)歲。所有患者符合UK腦庫(kù)帕金森病臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)帕金森病Hoehn-Yahr分級(jí)[9]，1期7例，1.5期8例，2期5例，2.5期5例，3期2例，4期1例；膝關(guān)節(jié)X線分期標(biāo)準(zhǔn)采用Kellgren-Lawrence放射學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]，Ⅲ度及以上的中重度KOA患者納入本研究。此次試驗(yàn)符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)要求，經(jīng)過(guò)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)(批號(hào)201504321)，所有患者和家屬均簽署知情同意書(shū)。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前檢查及評(píng)估 所有患者術(shù)前均收集完整病歷資料，進(jìn)行下肢負(fù)重評(píng)估及常規(guī)膝關(guān)節(jié)正側(cè)及軸位片進(jìn)行檢查，同時(shí)請(qǐng)我院神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師采用Webstetr量表進(jìn)行PD評(píng)估，并進(jìn)行圍手術(shù)期藥物控制，及時(shí)處理相關(guān)合并癥。

1.2.2 手術(shù)方式 所有手術(shù)均在我院層流手術(shù)室完成，20例患者采用持續(xù)硬膜外麻醉，8例患者行全麻，待麻醉滿意后，患者仰臥位，患肢驅(qū)血后氣囊加壓止血，膝前正中切口、髕旁內(nèi)側(cè)入路，進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)的TKA手術(shù)，成功置入旋轉(zhuǎn)高屈曲型假體并測(cè)試滿意后關(guān)閉切口，逐層縫合，并關(guān)節(jié)囊內(nèi)置引流管，關(guān)閉4 h后引流，8字繃帶加壓包扎膝關(guān)節(jié)，術(shù)畢。術(shù)后抬高患肢30°，常規(guī)24 h使用抗生素預(yù)防感染，10 h后開(kāi)始口服利伐沙班預(yù)防深靜脈血栓，48 h后拔出引流管并復(fù)查膝關(guān)節(jié)X線片。

1.2.3 漸進(jìn)式膝關(guān)節(jié)康復(fù)鍛煉 早期功能鍛煉對(duì)TKA術(shù)后患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)十分重要，術(shù)后24 h用彈力繃帶固定患肢膝關(guān)節(jié)于伸直位，用特制的下肢墊墊高患肢，通過(guò)踝泵練習(xí)和股四頭肌等長(zhǎng)收縮鍛煉預(yù)防壓瘡及下肢深靜脈血栓的發(fā)生；術(shù)后第2～3天指導(dǎo)患者進(jìn)行持續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，鍛煉幅度從屈膝15°逐漸遞增，30 min/d，1～2次/d，此期鍛煉的目的在于緩解腫脹，改善局部血液循環(huán)，避免TKA術(shù)后形成深靜脈血栓，維持必要的肌張力，改善膝關(guān)節(jié)功能；術(shù)后第4～14天指導(dǎo)患者主動(dòng)屈伸膝關(guān)節(jié)，可協(xié)助患者下床活動(dòng)，通過(guò)健肢的運(yùn)動(dòng)帶動(dòng)患肢做屈伸運(yùn)動(dòng)，提高患者肌耐力，為患肢膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)打下肌力基礎(chǔ)。

1.3 隨訪及觀察指標(biāo)

1.3.1 HSS評(píng)分 根據(jù)患者病歷資料對(duì)所有納入患者手術(shù)情況及術(shù)后早期并發(fā)癥進(jìn)行詳細(xì)記錄，采用美國(guó)特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)評(píng)分表(hospital for special surgery，HSS)[11]對(duì)術(shù)后6個(gè)月及1年患者膝關(guān)節(jié)進(jìn)行評(píng)選，并測(cè)量活動(dòng)度；膝關(guān)節(jié)評(píng)分總分100分，其中疼痛30分，功能活動(dòng)22分，關(guān)節(jié)活動(dòng)度18分，肌力10分，屈曲畸形10分，穩(wěn)定性10分。

1.3.2 Berg平衡量表(the Berg balancescale，BBS)[12]該量表主要測(cè)定平衡功能。總14項(xiàng)條目，每項(xiàng)0～4分，總分0～56分?？偡值梅衷礁撸崾酒胶夤δ茉胶?；得分低于46分，提示有高度跌倒的危險(xiǎn)。

1.3.3 Fugl-Meyer平衡功能量表(the Fugl-Meyer balance scale，F(xiàn)M-B)[13]該量表用于評(píng)定患者上肢和下肢運(yùn)動(dòng)功能，不能完成為0分，全部完成為2分，最高為14分，得分越低，說(shuō)明平衡功能障礙越嚴(yán)重。

1.4 臨床療效 分別對(duì)術(shù)后6個(gè)月、1年進(jìn)行療效對(duì)比分析，其中優(yōu)85～100分，良70～84分，可60～69分，差<60分。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況 本研究平均手術(shù)時(shí)間(71.26±11.68)min，平均出血量(32.94±6.74)mL，平均引流量(200±57.13)mL，術(shù)后隱性失血(198.65±18.42)mL，28例患者均獲得隨訪，術(shù)后1年，1例患者因不慎摔跤，再次損傷膝關(guān)節(jié)；2例患者因PD病情加重，需手扶拐杖下行走。

2.2 HSS評(píng)分比較 術(shù)后HSS評(píng)分總分由術(shù)前的(23.56±3.64)分提升至術(shù)后6個(gè)月(78.49±12.65)分、術(shù)后1年隨訪時(shí)(87.421±15.34)分，與術(shù)前比較，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 手術(shù)前后HSS評(píng)分比較±s，分)

2.3 術(shù)前、術(shù)后BBS、FM-B評(píng)分比較 術(shù)后BBS評(píng)分總分由術(shù)前(32.58±6.77)分提升至術(shù)后6個(gè)月(47.72±8.24)分、術(shù)后1年隨訪時(shí)(50.13±9.17)分；術(shù)后FM-B評(píng)分總分由術(shù)前(36.57±5.17)分提升至術(shù)后6個(gè)月(43.58±7.19)分、術(shù)后1年隨訪時(shí)(50.13±9.17)分，與術(shù)前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 手術(shù)前后BBS、FM-B評(píng)分比較±s，分)

2.4 臨床療效 根據(jù)HSS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[11]進(jìn)行術(shù)后療效評(píng)價(jià)，術(shù)后6個(gè)月時(shí)優(yōu)8例，良12例，可14例，差4例，有效率為86.71%；術(shù)后1年優(yōu)13例，良15例，可9例，差1例，有效率為96.4%。對(duì)兩個(gè)時(shí)間段有效率進(jìn)行對(duì)比，經(jīng)秩和檢驗(yàn)Z=-1.975，P=0.048，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.5 典型病例 65歲患者，2015年12月26日不慎扭傷后出現(xiàn)左膝關(guān)節(jié)腫痛伴功能活動(dòng)受限3 h入院，入院查膝關(guān)節(jié)X線片示重度KOA，在我院行TKA手術(shù)，術(shù)后漸進(jìn)式膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，術(shù)后康復(fù)出院并定期復(fù)查，術(shù)后半年正?；謴?fù)日常生活工作，療效滿意，手術(shù)前后影像學(xué)資料見(jiàn)圖1～2。

圖1 術(shù)前正側(cè)位X線片示膝關(guān)節(jié)間隙狹窄，軟骨下骨硬化、囊變，關(guān)節(jié)邊緣增生明顯

圖2 術(shù)后正側(cè)位X線片示假體位置良好，無(wú)松動(dòng)，關(guān)節(jié)間隙平衡

3 討 論

1985年Oni和Mackenney[14]最先報(bào)道PD合并重度KOA患者采用TKA治療，所得臨床結(jié)果顯示術(shù)后3例患者均不同程度發(fā)生嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥，且術(shù)后6個(gè)月隨訪3例患者因尿毒癥、乳腺癌擴(kuò)散死亡，因此，醫(yī)學(xué)界在相當(dāng)一段時(shí)間仍將PD合并KOA列為T(mén)KA手術(shù)禁忌證。20世紀(jì)末以來(lái)，隨著醫(yī)療技術(shù)革命的進(jìn)一步發(fā)展，神經(jīng)內(nèi)科和運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)技術(shù)持續(xù)進(jìn)步，逐漸開(kāi)始采用TKA治療PD合并重度KOA患者并獲得滿意的臨床療效[15-16]。vince等[17]1989年報(bào)道了一組TKA治療PD合并KOA患者，術(shù)后隨訪2～8年，所有患者膝關(guān)節(jié)功能均獲得改善，且活動(dòng)范圍從術(shù)前99°增加至術(shù)后108°。因此，該報(bào)道打破了以前PD合并KOA患者TKA治療的禁忌學(xué)說(shuō)。后期陸續(xù)相關(guān)研究肯定了TKA治療該類患者的臨床效果，并進(jìn)一步認(rèn)為T(mén)KA治療PD患者的疼痛可以得到明顯緩解，但對(duì)于進(jìn)展期PD的患者，其功能改善并不理想[18]。

孫啟才等[19]對(duì)收治的19例(21膝)PD合并KOA患者給予TKA治療，均獲得隨訪，患者疼痛均較術(shù)前明顯減輕或消失，且KSS評(píng)分均明顯提高，與術(shù)前比較P<0.05，他們認(rèn)為該手術(shù)成功的關(guān)鍵在于：a)術(shù)中力線恢復(fù)；b)假體旋轉(zhuǎn)對(duì)位；c)軟組織平衡與手術(shù)入路的正確、恰當(dāng)選擇；d)假體的正確選擇；e)術(shù)后階梯式康復(fù)運(yùn)動(dòng)鍛煉。蔡思逸等[20]對(duì)于合并PD的OA患者，在PD控制良好的基礎(chǔ)上，給予TKA治療，結(jié)果顯示有較好的中、長(zhǎng)期療效。該治療方案相對(duì)于膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的改善和行為功能的提高，疼痛緩解方面的效果更為顯著。他們得出對(duì)該類患者，術(shù)前需要應(yīng)用藥物干預(yù)、控制PD病情。PD患者在麻醉前后不能停藥，否則可能導(dǎo)致呼吸系統(tǒng)骨骼肌異?；顒?dòng)出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。隨著我國(guó)人口結(jié)構(gòu)老齡化、飲食習(xí)慣、生活方式的改變，PD合并KOA患者發(fā)病率逐年提升，本研究團(tuán)隊(duì)認(rèn)為，正確認(rèn)識(shí)帕金森病的程度與手術(shù)指證的關(guān)系，對(duì)提高TKA術(shù)后患者生存質(zhì)量十分重要。

研究證實(shí)[21]，Hoehn-Yahr等級(jí)量表對(duì)PD疾病分期評(píng)估準(zhǔn)確性、有效性非常高，被廣大骨科醫(yī)生越來(lái)越重視。KOA合并PD患者隨著病情的進(jìn)展，保守治療難以維持患者生存質(zhì)量，因此，當(dāng)非手術(shù)治療無(wú)效需行TKA時(shí)，醫(yī)生應(yīng)對(duì)患者的一般情況進(jìn)行充分評(píng)估，這對(duì)術(shù)后避免并發(fā)癥的發(fā)生尤為關(guān)鍵。當(dāng)確診手術(shù)方案時(shí)，術(shù)前請(qǐng)我院神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師會(huì)診，指導(dǎo)PD使用藥物及劑量調(diào)整方案，同時(shí)積極控制患者血糖。對(duì)于Kellgren-Lawrence分級(jí)Ⅲ期以上的患者，目前臨床中較為常用的假體主要有固定平臺(tái)型假體和旋轉(zhuǎn)平臺(tái)型假體[22]。本研究選用的假體是旋轉(zhuǎn)高屈曲型假體，能使股骨假體和脛骨假體的旋轉(zhuǎn)對(duì)位匹配，達(dá)到旋轉(zhuǎn)對(duì)位，解除應(yīng)力低，對(duì)于軟骨下骨骨質(zhì)疏松患者更適用，同時(shí)還能有效預(yù)防假體周?chē)琴|(zhì)疏松發(fā)生。經(jīng)過(guò)大量臨床研究，本團(tuán)隊(duì)認(rèn)為旋轉(zhuǎn)高屈曲型假體在PD合并重度KOA治療中更為適合，主要在于該假體可以使術(shù)后患者膝關(guān)節(jié)屈曲活動(dòng)度達(dá)155°，活動(dòng)較為良好。相關(guān)研究證實(shí)，在上下樓梯評(píng)分中旋轉(zhuǎn)高屈曲型假體置入患者的爬樓指數(shù)明顯增高，主要原理在于該假體增大與脛骨平臺(tái)之間的自由旋轉(zhuǎn)，降低接觸應(yīng)力，且該模式符合機(jī)體自然運(yùn)動(dòng)模式[23]，也降低假體翻修率[24]。

解決膝關(guān)節(jié)疼痛和改善膝關(guān)節(jié)功能是PD合并重度KOA患者治療的目的[25]，但是，PD患者多伴有局部肌肉痙攣、關(guān)節(jié)失穩(wěn)狀態(tài)，因此恢復(fù)伸膝裝置的穩(wěn)定性、改善局部生物力學(xué)十分重要。早期、主動(dòng)、漸進(jìn)鍛煉以改善患者膝關(guān)節(jié)活動(dòng)力、增加患者與外界的接觸為主，有助于提前發(fā)現(xiàn)PD患者一些早期病變，可以有效預(yù)防屈曲攣縮畸形。在本研究中，筆者始終告知患者及家屬積極主動(dòng)運(yùn)動(dòng)鍛煉，在主動(dòng)運(yùn)動(dòng)過(guò)程中根據(jù)患者個(gè)體化原則，根據(jù)自身的耐受性循序漸進(jìn)式鍛煉，不僅減少相應(yīng)并發(fā)癥的發(fā)生，而且可以明顯的幫助患者增加其功能范圍，預(yù)防廢用性萎縮和肌無(wú)力，同時(shí)可糾正不正常的姿勢(shì)。

總之，對(duì)于PD合并KOA患者，TKA能夠有效恢復(fù)下肢力線，保護(hù)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，臨床療效滿意。同時(shí)也發(fā)現(xiàn)對(duì)于該類患者應(yīng)該充分重視手術(shù)適應(yīng)證和術(shù)后并發(fā)癥，術(shù)后應(yīng)進(jìn)行大量本、長(zhǎng)期隨訪研究，為臨床提供更有力的證據(jù)。