安帥，任杰，李征，曹光磊，戴思思，馮明利，沈惠良，馬紅蕊，王沛則

(首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院骨科，北京 100053)

隨著老齡化社會(huì)的進(jìn)程，膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的患者數(shù)量不斷增加。早中期的膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎多由內(nèi)側(cè)間室的病變開(kāi)始出現(xiàn)，稱為前內(nèi)側(cè)骨關(guān)節(jié)炎(anterior medial osteoarthritis，AMOA)，之后逐漸發(fā)展為三間室的病變[1]。目前，采用單髁置換術(shù)(unicompartmental knee arthroplasty，UKA)和脛骨高位截骨術(shù)(high tibial osteotomy，HTO)治療單間室病變是骨科常用的手術(shù)方式。兩者的優(yōu)劣一直存在種種爭(zhēng)議[2-6]。

UKA是一種常用的治療單間室膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的手術(shù)方法[7-8]。常見(jiàn)的UKA包括固定平臺(tái)UKA和活動(dòng)平臺(tái)UKA。固定平臺(tái)的優(yōu)勢(shì)在于減少了墊片脫位的風(fēng)險(xiǎn)，但是研究表明其磨損率要高于活動(dòng)平臺(tái)[9]。目前最常用的活動(dòng)平臺(tái)UKA是Goodfellow和O’Connor設(shè)計(jì)的Oxford Ⅲ假體。盡管早期報(bào)道的中長(zhǎng)期生存率不佳[10]，但隨著設(shè)計(jì)理念的改進(jìn)和輔助工具的完善，Pandit和Vasso等報(bào)道其10年生存率可以達(dá)到94%～97%，15年生存率可以達(dá)到91%[7-8]，逐漸成為治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的重要手段。

常見(jiàn)的HTO包括閉合楔形截骨和開(kāi)放楔形截骨。脛骨近端閉合楔形截骨術(shù)后骨折愈合率高，曾是多年來(lái)的首選截骨術(shù)式。其缺點(diǎn)在于存在腓總神經(jīng)損傷、上脛腓關(guān)節(jié)分離的風(fēng)險(xiǎn)和骨量的丟失[6，11]。而對(duì)于開(kāi)放楔形截骨來(lái)說(shuō)，內(nèi)固定失效和骨折不愈合是其重要的并發(fā)癥[12]。隨著內(nèi)固定方式的改進(jìn)，如今骨科醫(yī)生更傾向于選擇開(kāi)放楔形截骨術(shù)作為HTO的方法[12-13]。

目前，國(guó)內(nèi)對(duì)于兩種治療方法療效的比較報(bào)道較少，尚無(wú)對(duì)于開(kāi)放楔形HTO和活動(dòng)平臺(tái)UKA的臨床療效的觀察[4-5]。本研究旨在比較UKA和HTO治療膝關(guān)節(jié)AMOA患者早期臨床療效的異同。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院骨科2016年3月至2017年3月收治的51名膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎病例，男15例，女36例；年齡45～65歲，平均(57.60±5.06)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：a)膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎，為內(nèi)側(cè)單間室病變，Kellgren-Lawrence分級(jí)Ⅱ～Ⅲ級(jí)，外側(cè)間室軟骨退變低于Ⅱ級(jí)，半月板和韌帶功能正常；b)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度≥100°，內(nèi)翻畸形<15°，屈曲攣縮<10°。脛骨近端內(nèi)側(cè)角<85°。c)膝關(guān)節(jié)前后和側(cè)向穩(wěn)定；d)年齡45～70歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：a)感染性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等其他關(guān)節(jié)炎；b)前交叉韌帶(anterior cruciate ligament，ACL)和后交叉韌帶(posterior cruciate ligament，PCL)部分損傷/完全斷裂，側(cè)副韌帶部分損傷，影響膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性；c)關(guān)節(jié)退變累及外側(cè)間室，Kellgren-Lawrence分級(jí)Ⅱ級(jí)以上；和/或嚴(yán)重髕股關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎，如：髕股關(guān)節(jié)外側(cè)關(guān)節(jié)面伴有骨丟失、脫位、溝槽狀改變。d)股骨遠(yuǎn)端和脛骨近端關(guān)節(jié)外畸形過(guò)大，關(guān)節(jié)外畸形>15°和/或股脛角>20°。e)合并嚴(yán)重慢性疾病，影響術(shù)后正常康復(fù)。f)BMI>35 kg/m2。g)各種原因造成無(wú)法配合研究，無(wú)法判定療效的病例，作為脫落處理。

同一位醫(yī)生為患者及家屬講述兩種術(shù)式的治療方法，并按照患者意愿分為UKA組和HTO組。其中，UKA組35例，HTO組16例，見(jiàn)表1。本研究經(jīng)過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書(shū)。

表1 兩組患者的一般情況比較

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 兩組患者均由同一組手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)，麻醉采用腰硬聯(lián)合麻醉，患者取仰臥位，上電動(dòng)氣囊止血帶。UKA組：患肢置于腿架上，膝關(guān)節(jié)自然下垂，均采用活動(dòng)平臺(tái)單髁假體系統(tǒng)，按照OxfordUKA標(biāo)準(zhǔn)流程操作，假體采用骨水泥固定。HTO組：本組采用脛骨近端內(nèi)側(cè)開(kāi)放楔形截骨，術(shù)前經(jīng)X線片和CT測(cè)量截骨量，術(shù)中通過(guò)定位架和截骨導(dǎo)板等工具輔助下進(jìn)行截骨和驗(yàn)證，截骨后采用脛骨近端鎖定鋼板螺釘系統(tǒng)進(jìn)行固定。

兩組患者均采用腰硬聯(lián)合麻醉，常規(guī)放置引流管。術(shù)后24 h內(nèi)給予抗生素預(yù)防感染，并拔除引流管。術(shù)后第1天開(kāi)始每日給予低分子肝素抗凝。術(shù)后留院觀察3～5 d，無(wú)特殊情況即允許出院。在術(shù)后2周、6周、3個(gè)月、6個(gè)月、1年及每年1次定期隨訪，進(jìn)行影像學(xué)檢查、康復(fù)指導(dǎo)和功能評(píng)估。UKA組于術(shù)后第1天下床在助步器輔助下部分負(fù)重活動(dòng)，術(shù)后2周可完全自主負(fù)重行走。HTO組術(shù)后1周內(nèi)開(kāi)始在助步器輔助下部分負(fù)重活動(dòng)，術(shù)后4～6周可離拐完全自主負(fù)重行走。

1.2.2 觀察指標(biāo) 本研究由一組未參與手術(shù)且經(jīng)過(guò)系統(tǒng)培訓(xùn)的醫(yī)生負(fù)責(zé)評(píng)價(jià)和收集數(shù)據(jù)。記錄兩組手術(shù)時(shí)間、止血帶時(shí)間、術(shù)前及術(shù)后第3天的血紅蛋白(Hemoglobin，Hb)和紅細(xì)胞比容(Hematocrit，Hct)，術(shù)后8、16、24 h的視覺(jué)模擬評(píng)分(visual analogue scale，VAS)，以及隨訪的美國(guó)特種外科醫(yī)院(the hospital special surgery，HSS)評(píng)分和西安大略和麥克馬斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評(píng)分(the western Ontario and McMaster universities osteoarthritis index，WOMAC)。

計(jì)算術(shù)后第3天的總失血量：總失血量=患者血容量(patient’s blood volume，PBV)×(Hct術(shù)前-Hct術(shù)后)+異體輸血量，其中PBV=k1×H3+k2×M+k3(H為身高，單位為m；M為體重，單位為kg。男性患者k1=0.366 9，k2=0.032 19，k3=0.604 1；女性患者k1=0.356 1，k2=0.033 08，k3=0.183 3)。其中，兩組均無(wú)異體輸血。

2 結(jié) 果

2.1 患者一般資料比較 本研究共51例病例，其中UKA組35例，HTO組16例。兩組患者均獲隨訪，UKA組隨訪時(shí)間6～24個(gè)月，平均15.3個(gè)月；HTO組隨訪時(shí)間7～22個(gè)月，平均14.5個(gè)月。UKA組和HTO組比較，兩組患者在性別、側(cè)別、年齡、身高、體重和BMI等指標(biāo)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見(jiàn)表1)。

2.2 手術(shù)時(shí)間、止血帶時(shí)間、失血量、疼痛評(píng)分的比較 兩組手術(shù)時(shí)間、止血帶時(shí)間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。HTO組術(shù)后第3天的失血量多于UKA組(P=0.001)，同時(shí)，HTO組術(shù)后第3天血紅蛋白變化量多于UKA組(P=0.004)。在術(shù)后疼痛程度的比較中，術(shù)后8 h和24 h兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；UKA組術(shù)后16 h疼痛評(píng)分低于HTO組(P=0.015，見(jiàn)表2)。

2.3 功能評(píng)分比較和并發(fā)癥情況 兩組術(shù)前、術(shù)后隨訪的HSS和WOMAC評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見(jiàn)表3)。HTO組和UKA組組內(nèi)術(shù)前和術(shù)后隨訪的HSS評(píng)分比較(t=-5.009，P=0.007；t=-8.833，P<0.001)，以及WOMAC評(píng)分比較(t=3.244，P=0.009；t=6.815，P<0.001)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

UKA組有2例出現(xiàn)并發(fā)癥：1例假體周圍骨折，為脛骨近端內(nèi)側(cè)平臺(tái)劈裂性骨折；1例聚乙烯墊片脫位。HTO組1例出現(xiàn)持續(xù)膝關(guān)節(jié)疼痛，X線片檢查發(fā)現(xiàn)外側(cè)間室關(guān)節(jié)軟骨Kellgren-Lawrence分級(jí)Ⅱ級(jí)退變，髕股關(guān)節(jié)軟骨Ⅱ級(jí)退變。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.006，P=0.940)。

2.4 典型病例 a)UKA組：58歲女性患者，右膝關(guān)節(jié)疼痛2年，加重伴活動(dòng)受限3個(gè)月入院，診斷為右膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)骨關(guān)節(jié)炎。入院后第3天行單髁置換術(shù)，術(shù)后2周可完全自主負(fù)重行走。手術(shù)前后影像資料見(jiàn)圖1～2。b)HTO組：56歲男性患者，左膝關(guān)節(jié)疼痛3年入院，診斷為左膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)骨關(guān)節(jié)炎。入院后第3天行脛骨高位截骨術(shù)，術(shù)后4～6周可離拐完全自主負(fù)重行走。手術(shù)前后影像資料見(jiàn)圖3～4。

表2 兩組患者手術(shù)時(shí)間、止血帶時(shí)間、失血量、VAS評(píng)分比較±s)

表3 兩組患者HSS評(píng)分和WOMAC評(píng)分的比較±s，分)

3 討 論

目前對(duì)于膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎患者選擇UKA或者HTO治療仍然存在爭(zhēng)議[2，6，14-15]。從手術(shù)指證來(lái)看，兩種方法均是治療膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎的重要手術(shù)方式[16]。但從治療理念來(lái)說(shuō)，兩者是不太一致的。UKA是在不干預(yù)外側(cè)間室、髕股關(guān)節(jié)和交叉韌帶的前提下，對(duì)內(nèi)側(cè)間室進(jìn)行置換手術(shù)，存在墊片脫位、假體松動(dòng)等可能的風(fēng)險(xiǎn)，其運(yùn)動(dòng)學(xué)參數(shù)相對(duì)于自然膝關(guān)節(jié)來(lái)說(shuō)，仍然存在一定的差異[17]。而HTO是關(guān)節(jié)外手術(shù)，通過(guò)改變患肢的負(fù)重力線，使膝關(guān)節(jié)內(nèi)的應(yīng)力分布重新調(diào)整，將負(fù)重轉(zhuǎn)移至未受損的間室，減輕骨關(guān)節(jié)炎的癥狀，減緩關(guān)節(jié)退變的進(jìn)程[2，14]。盡管Leitch等[18]報(bào)道，HTO術(shù)后患者在行走和上下樓過(guò)程中的運(yùn)動(dòng)學(xué)參數(shù)會(huì)發(fā)生改變，但也有研究表明合理的矯正角度可以獲得相似的步態(tài)和良好的臨床功能[19]。

回顧相關(guān)文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，國(guó)內(nèi)學(xué)者對(duì)于UKA、HTO治療膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎療效的對(duì)比研究較少[2，4-5]，但國(guó)外仍有學(xué)者一直關(guān)注兩者的療效比較[6，14，15，20-24]。本研究中，UKA和HTO兩組比較，HSS和WOMAC評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可以認(rèn)為兩組在術(shù)后功能恢復(fù)方面無(wú)明顯差異。但是，Han等[3]認(rèn)為UKA術(shù)后近、中期功能恢復(fù)優(yōu)于HTO。他們對(duì)閉合楔形和開(kāi)放楔形HTO進(jìn)行分類，分別與UKA比較后認(rèn)為，開(kāi)放楔形HTO的翻修率低于UKA，而閉合楔形HTO高于UKA。另外，UKA術(shù)后的功能評(píng)分和行走速度優(yōu)于HTO，其術(shù)后疼痛和并發(fā)癥相對(duì)于HTO來(lái)說(shuō)更少[3]。不過(guò)，多數(shù)研究與本研究結(jié)果類似。楊波等[4]報(bào)道了28例活動(dòng)平臺(tái)UKA和閉合楔形HTO的近期臨床療效，平均隨訪3.5年，認(rèn)為兩種方法均可獲得滿意結(jié)果。丁勇等[5]報(bào)道了80例采用活動(dòng)平臺(tái)UKA和閉合楔形HTO的臨床療效，平均隨訪40個(gè)月，結(jié)果顯示兩組臨床評(píng)分無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。Cao等[2]通過(guò)系統(tǒng)綜述回顧了14項(xiàng)研究，發(fā)現(xiàn)兩種手術(shù)方法均可以獲得滿意的功能恢復(fù)，HTO組在術(shù)后關(guān)節(jié)屈伸角度方面優(yōu)于UKA組。他認(rèn)為HTO可能更適合活躍度高的患者，而治療選擇應(yīng)該根據(jù)患者的年齡、BMI、關(guān)節(jié)炎的嚴(yán)重程度和患者的活躍度綜合決定。

圖1 UKA術(shù)前X線片示膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎 圖2 UKA術(shù)后X線片可見(jiàn)假體位置良好，下肢力線無(wú)明顯改變

圖3 HTO術(shù)前X線片示膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎 圖4 HTO術(shù)后X線片示關(guān)節(jié)外內(nèi)側(cè)楔形截骨撐開(kāi)，鋼板螺釘固定，下肢力線改變

另外，本研究中兩組在手術(shù)時(shí)間、止血帶使用時(shí)間方面的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，在失血量和術(shù)后的疼痛程度存在一定差異。手術(shù)時(shí)間、失血量和疼痛是患者非常關(guān)注的手術(shù)參數(shù)，也是影響患者滿意度的重要原因。既往研究表明，疼痛、失血量是影響術(shù)后患者睡眠質(zhì)量、精神狀態(tài)和早期功能訓(xùn)練效果的重要因素[25-26]。通過(guò)比較發(fā)現(xiàn)，UKA組在術(shù)后失血量和疼痛緩解方面略優(yōu)于HTO組。但兩組術(shù)后均無(wú)異體輸血史，疼痛程度也都控制在輕度范圍內(nèi)。

本研究存在一定的不足之處。首先，本研究屬于回顧性研究，存在一定程度的選擇性偏倚。例如，研究期間對(duì)于活躍度高的患者雖然同時(shí)介紹了兩種方案，但對(duì)于HTO的介紹更多。不過(guò)，通過(guò)嚴(yán)格執(zhí)行納入排除標(biāo)準(zhǔn)，限定了兩組的年齡范圍，從而減少了選擇性偏倚的影響。其次，本研究為單中心研究，樣本量相對(duì)較小，結(jié)果具有一定的局限性。另外，本研究對(duì)于療效的觀察時(shí)間非常有限，缺乏中長(zhǎng)期的療效評(píng)估。盡管如此，本研究仍具有一定的說(shuō)服力，通過(guò)比較開(kāi)放楔形HTO和活動(dòng)平臺(tái)UKA圍手術(shù)期患者關(guān)注的手術(shù)相關(guān)因素和早期功能恢復(fù)的臨床評(píng)分，表明單髁置換術(shù)和脛骨高位截骨術(shù)治療膝關(guān)節(jié)單間室骨關(guān)節(jié)炎均可以獲得良好的早期療效，UKA組的術(shù)后失血量和疼痛程度略優(yōu)于HTO組。