安徽省宣城市人民醫(yī)院電生理科 高國亮 嚴(yán)國平

患者，女，77歲，于2018年3月22日因“納差1周”入消化內(nèi)科，1周前無明顯誘因納差，伴有惡心，無嘔吐胃內(nèi)容物，無嘔血，急性面容，體型消瘦。既往有類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病史6年，間斷服用止痛藥物，具體藥物不詳，雙下肢丹毒病史數(shù)十年，既往無手術(shù)史。查體：體溫36℃，脈搏79次/分，呼吸18次/分，血壓121/76 mmHg；入院臨床診斷“慢性胃炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎”。入院后行心臟彩超示：左房稍大，心包少量積液；心肌酶譜、電解質(zhì)未見異常。入院當(dāng)日查普通心電圖如圖1所示：竇性P波規(guī)律發(fā)生，心率78次/min，PR間期146 ms，V2～V6胸導(dǎo)聯(lián)可見巨大倒置T波，振幅多數(shù)＞10 mm，異常寬大T波和ST段及U波相融合，雙支不對(duì)稱，Q-Tc間期顯著延長，Q-Tc間期時(shí)限686 ms，第14個(gè)QRS波群系提前發(fā)生，其前可見P'波，P'-R＞0.12 s，為一次房性早搏，心電圖診斷：1.竇性心律，2.Niagara瀑布樣T波，3.Q-Tc間期顯著延長，4.房性早搏；入院后第3日行Holter檢查示：1.竇性心律；2.室性早搏1個(gè)；3.房性早搏598個(gè)，其中有6陣房速；4.ST-T改變及Q-Tc間期顯著延長。

討 論

圖1 患者入院時(shí)常規(guī)十二導(dǎo)聯(lián)心電圖顯示V2～V6導(dǎo)聯(lián)巨大倒置T波

Niagara 瀑布樣T波是指腦血管意外患者出現(xiàn)的一種特殊形態(tài)的巨大倒置T波，與文獻(xiàn)中交感神經(jīng)介導(dǎo)性T波是同義詞[1]。Niagara瀑布樣T波（Niagara falls T wave）是由美國哈佛醫(yī)學(xué)院Hurst JW教授于2001年發(fā)現(xiàn)在腦血管意外患者常出現(xiàn)的巨大倒置T波的心電圖表現(xiàn)，鑒于這種形態(tài)特異的T波酷似美國與加拿大邊界上世界最大的Niagara瀑布，故將這種巨大倒置的T波命名為Niagara 瀑布樣T波。巨大倒置T波是指體表常規(guī)心電圖中3個(gè)以上的導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)振幅＞10 mm的倒置T波。

Niagara瀑布樣T波的心電圖特點(diǎn)為：(1)巨大倒置T波 ：T波的振幅多數(shù)＞10 mm，常出現(xiàn)在V2～V6導(dǎo)聯(lián)；(2) T波演變迅速：持續(xù)數(shù)日后，自行逐漸消失 ；(3) T波寬大畸形：異常寬大T波常與ST段和U波融合，T波的開口及頂部寬大，雙支不對(duì)稱，T波最低點(diǎn)鈍圓；(4)常不伴有ST段的偏移及病理性Q波；(5) Q-Tc間期顯著延長，常延長20%或更多，Q-Tc 間期顯著延長是Niagara樣T波的重要特征[2]。

Niagara瀑布樣T波的發(fā)生多由交感神經(jīng)興奮過度引起的巨大倒置T波[3]。最常見的情況是腦血管意外、各種腦血管疾病、較長的阿斯綜合征之后；動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)兒茶酚胺介導(dǎo)的心肌損傷是使蛛網(wǎng)膜下腔出血后心電圖改變的主要原因。過量的兒茶酚胺能刺激下丘腦星狀交感神經(jīng)節(jié)，引起T波的改變及Q-T間期的顯著延長；還可直接作用于心室肌，使心肌復(fù)極過程受到影響。另外伴發(fā)交感神經(jīng)過度興奮的其他疾病，包括各種急腹癥、肺動(dòng)脈栓塞、神經(jīng)外科手術(shù)后、二尖瓣脫垂等疾病也可出現(xiàn)Niagara瀑布樣T波改變。隨著對(duì)這種特征性波形認(rèn)識(shí)的深入了解，在其他疾病中也發(fā)現(xiàn)了這種波形，例如急性心肌梗死后、起搏器術(shù)后、心肌病、低血鉀等情況。

綜上所述，本文該例患者的普通心電圖表現(xiàn)符合Niagara瀑布樣T波改變的特點(diǎn)，心電圖診斷是明確的。該患者無腦血管意外事件，且未發(fā)現(xiàn)其他如急性心肌梗死后、急腹癥、二尖瓣脫垂等可引發(fā)交感神經(jīng)興奮的疾??；入院后檢查電解質(zhì)、心肌酶譜、心臟彩超均未見異常，可排除電解質(zhì)異常、心肌梗死和心肌病等引起的T波改變。但患者入院時(shí)過度緊張、焦慮、急性面容，交感神經(jīng)極度興奮，大量兒茶酚胺釋放，進(jìn)而影響心肌復(fù)極，這可能是該例患者普通心電圖產(chǎn)生Niagara瀑布樣T波的主要原因。