河南省洛陽正骨醫(yī)院（河南省骨科醫(yī)院）功能檢查科 劉青 沈素紅 秦剛喜 葛紅 劉淑粉 王振

足下垂患者由于小腿前外側伸肌群麻痹，臨床表現(xiàn)為足背伸無力或減弱，小腿外側及足背區(qū)可有感覺障礙，行走時呈“跨閾步態(tài)”，臨床以足下垂為表現(xiàn)的運動功能障礙疾病有很多，常見病因是腓總神經損傷，又以腓骨小頭處腓總神經卡壓引起足下垂最常見，但神經系統(tǒng)其他病變，例如腰骶神經叢或根、坐骨神經、脊髓、大腦、肌肉、關節(jié)病變等，均可引起足下垂的發(fā)生。神經肌電圖檢查能直接、客觀地反映神經本身的功能狀態(tài)，有助于足下垂的診斷。本文選擇20例足下垂患者，分析其神經肌電圖檢測結果，明確病因。

資料與方法

一、一般資料

本研究已通過倫理委員會批準，并與患者或家屬簽署知情同意書。收集我院2016年9月至2018年1月因單側足下垂伴或不伴下肢疼痛、麻木、無力、肌肉萎縮等癥狀就診于我科門診的20例患者，年齡范圍15～80歲，病程20d～1年，均無明顯外傷病史，其中男性13例，女性7例。

二、研究方法

應用日本光電MEB-9200K肌電誘發(fā)電位儀檢測，受檢者皮膚濕潤、皮溫30℃，在安靜、室溫18～25℃的適宜狀態(tài)下，暴露患側檢查部位，取伸膝位，地線位于記錄電極與刺激電極之間，檢測腓總神經及脛神經的運動神經傳導和感覺神經傳導，刺激強度按引出最大波幅后，重復3次，直至波形、波幅不再變化為止，獲得運動神經和感覺神經的末端潛伏時、波幅、傳導速度，分別進行觀察，判斷是否存在異常。用同心圓針電極檢測患側神經支配的肌肉，檢測肌肉包括脛骨前肌、腓骨長肌、腓腸肌內側頭、脛骨后肌、股二頭肌長頭和短頭、臀中肌、腰椎旁肌，觀察在放松時是否有插入電位延長、自發(fā)電活動、纖顫電位，輕收縮時運動單位電位的平均波幅和平均時限，多相波所占百分比及重收縮時的募集類型。

三、檢測指標及判斷標準

腓總神經運動神經末端潛伏期（distal motor latency，DML）正常為≤5.0 ms，脛神經運動神經DML正常為≤5.8 ms；運動神經傳導速度（motor nerve conduction velocity，MCV）正常為≥40 m/s，＜40 m/s為傳導速度減慢；混合肌肉動作電位（compound muscle action potential，CMAP）峰峰值正常為≥5.0 mv，＜5.0 mv 為降低[1]（西安交通大學第一附屬醫(yī)院肌電圖室正常值），腓淺神經、腓腸神經感覺神經傳導速度（sensory nerve conduction velocity，SCV）為≥40 m/s；感覺神經電位（sensory nerve action potential，SNAP）正常為≥6.0 μV。如果腓骨小頭處發(fā)現(xiàn)有卡壓，沿著腓骨小頭上下5 cm分5個點刺激測量，尋找卡壓最嚴重部位，記錄每一個刺激處的CMAP和DML值。肌電圖檢測判斷以插入電位延長或在兩個以上部位發(fā)現(xiàn)纖顫電位，輕收縮運動單位電位（motor unit potential，MUP）時限增寬大于正常20%，波幅增高大于正常的70%，重收縮不能出現(xiàn)干擾或混合相為異常。

結 果

20例足下垂患者中7例診斷為腓總神經病，表現(xiàn)以腓總神經腓骨小頭上-下段傳導速度減慢、CMAP波幅下降超過正常值50%，腓淺神經SNAP波幅下降，脛骨前肌、腓骨長肌插入電位延長、有自發(fā)電活動、主動募集反應減弱、MUP時限正常，脛神經及腓腸神經的波幅、傳導速度、支配肌均正常，最終彩超確診4例患者腓總神經在腓骨小頭上-下段神經腫脹增粗、未見囊腫等壓迫，結合病史，診斷為不良姿勢、體位導致腓骨小頭處神經卡壓，3例患者為腘窩囊腫壓迫導致腓總神經病；7例腰5（L5）神經根病，表現(xiàn)為腓淺神經、腓腸神經感覺神經傳導正常，部分運動神經傳導速度減慢，以腓骨長肌、脛后肌、臀中肌、腰椎旁肌插入電位延長、有自發(fā)電活動、主動募集反應減弱、MUP時限部分增寬等表現(xiàn)，結合病史診斷為L5神經根??；6例為坐骨神經病，表現(xiàn)為腓總神經、脛神經動作電位波幅下降，腓骨長肌、腓腸肌內側頭、股二頭肌長頭插入電位延長、有自發(fā)電活動、主動募集反應減弱、MUP時限正常，臀中肌、腰椎旁肌肌電圖未見異常，結合病史診斷為坐骨神經病。運動、感覺神經傳導檢測結果具體見表1，肌電圖檢測結果見表2。

討 論

足下垂患者由于行走功能障礙，嚴重影響患者生活質量，最常見原因為腓深神經麻痹、腓總神經麻痹（腓骨小頭處卡壓）[2]。腓總神經為混合神經，起源于由L4～S2的神經根纖維組成的坐骨神經，在大腿中下1/3處分成脛神經和腓總神經，腓總神經在膝部位置最表淺，腓總神經往下繞過腓骨頸時均穿行于腓管內，腓管是少許腘筋膜和腓骨長肌纖維與腓骨頸所形成的骨纖維隧道，并與骨膜緊貼，該處分成腓淺神經和腓深神經。腓淺神經支配足外旋的腓骨長短肌，并有感覺纖維分布于小腿下部前外側皮膚和足趾背側皮膚，腓深神經支配足背屈肌群，包括趾短伸肌、脛骨前肌，感覺纖維分布于第一、二足趾間皮膚，由于腓總神經特殊的解剖學特點，易受各種因素的壓迫而損傷[3]。在腓骨小頭處病變中，如外傷、骨折、雙腿交叉時間過長、下蹲時間過長等，體重急劇下降，減肥導致腓骨小頭處缺乏脂肪等保護組織支撐，從而使腓總神經被周圍骨組織壓迫，繼而出現(xiàn)腓總神經麻痹。影響到腓淺神經時患者出現(xiàn)足外旋困難，并且有小腿下外側皮膚感覺障礙，影響到腓深神經時患者會出現(xiàn)足及足趾背屈困難，足下垂明顯。本組7例腓總神經卡壓病所致的足下垂患者，以腓骨小頭上-下MCV減慢為主, 腓總神經遠側傳導相對正常，腰骶神經根病或坐骨神經病以腓總神經遠側段（腓骨小頭下-踝）MCV 減慢為主，而腓骨小頭上-下MCV正?；驕p慢不明顯。針極肌電圖可見脛骨前肌、腓骨長肌插入電位延長、有自發(fā)電活動、主動募集反應減弱、MUP時限正常，脛神經及腓腸神經的波幅、傳導速度、支配肌均正常。當患者足下垂輕微、足外旋力稍弱時，走路不易看出異常，應該注意L5神經根病變，L5神經根發(fā)出的大部分纖維參與足背屈和足外旋，有一部分纖維加入脛神經纖維支配足內旋的脛骨后肌，若單純的腓總神經在腓骨小頭處損傷時，脛神經的功能應該正常，足內旋不受影響。在坐骨神經病變中，由于脛神經部分含有更多的纖維和彈性組織，而腓總神經含有的纖維及外周支撐組織較少，致坐骨神經損害時，腓總神經受損的程度比脛神經重，臨床上只表現(xiàn)為足下垂，此時股二頭肌短頭肌是腓骨小頭上由坐骨神經的腓總神經分支支配的唯一肌肉，這塊肌肉異常，提示腓總神經在腓骨小頭上靠近坐骨神經處或更高部位病變，還應檢查腓總神經支配肌外的脛神經支配肌及再靠上的坐骨神經支配肌情況。本組6例坐骨神經損害病例腓腸肌內側頭、股二頭肌短、長頭肌肌電異常，臀中肌肌電未見異常，神經傳導檢測見腓神經、脛神經的運動、感覺神經傳導異常，但是腓骨小頭上-下MCV正?；驕p慢不明顯。在臨床上，尤其在疾病早期坐骨神經損傷、腰骶神經叢或神經根病等均可以表現(xiàn)為足下垂、小腿外側和足背側皮膚感覺減退，除檢查腓總神經支配肌外，還需檢查L5神經根發(fā)出的但非腓總神經支配的肌肉，以鑒別是否是根性損害，本組7例L5神經根病變病例表現(xiàn)為感覺神經波幅、傳導速度正常，部分運動神經傳導速度減慢，腓總神經、脛神經支配肌廣泛異常，臀中肌、腰椎旁肌肌電也有損害表現(xiàn)。如果僅根據臨床表現(xiàn)及腰椎影像學檢查易誤診[4,5]，趙朝暉等[6]研究顯示神經電生理檢查對確定神經受損部位、損害程度及評價預后有重要價值。

表1 運動、感覺神經傳導檢測結果(例)

表2 肌電圖檢測結果(例)

本研究結果顯示，原本20例以足下垂來就診的患者，臨床表現(xiàn)都類似腓總神經損傷，但是經過神經電生理檢查后僅有7例是腓總神經損害導致的，余病例與坐骨神經、L5神經根病變有關。神經肌電圖檢查是判斷足下垂原因的重要手段，可從電生理方面反映神經功能狀態(tài)，早期對病因、損傷程度的判斷及定位、定性診斷具有重要的臨床意義。