郭元芳，楊 波，成少永，李美慧，王卓清，黃叢春，王俊華△，王建昌

（1.河北北方學(xué)院，河北張家口075000；2.秦皇島市北戴河醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，河北秦皇島066100；3.中國(guó)人民解放軍空軍總醫(yī)院心內(nèi)科，北京100142）

房性早搏是一種常見的心律失常，主要是心房?jī)?nèi)異位起搏點(diǎn)自律性增高或前一激動(dòng)在心房?jī)?nèi)發(fā)生折返而形成［1］，可能還與心臟的其他電生理機(jī)制有關(guān)。近年有學(xué)者研究表明，房性早搏與心血管疾病發(fā)生率和病死率的增加有關(guān)［2］。但是對(duì)房性早搏所引起的血流動(dòng)力學(xué)改變關(guān)注較少，也缺乏血流動(dòng)力學(xué)與基礎(chǔ)心血管病相聯(lián)系的研究資料。本研究旨在結(jié)合基礎(chǔ)心血管病探討房性早搏對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年6月至2014年8月于中國(guó)人民解放軍空軍總醫(yī)院經(jīng)同步12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查診斷為房性早搏的患者62例，男35例，女27例，平均年齡（53.64±12.92）歲。其中冠心病20例，高血壓9例，冠心病合并高血壓17例，無基礎(chǔ)心血管病患者16例。排除間位、成對(duì)、二聯(lián)律房性早搏、心房纖顫、室性心律失常。根據(jù)房性早搏提前率［（正常的心動(dòng)周期－房性早搏的聯(lián)律間期）/正常心動(dòng)周期］將患者分為Ⅰ組（提前率小于20%）18例，Ⅱ組（提前率20%～40%）20例，Ⅲ組（提前率大于40%）24例。

1.2 檢測(cè)方法 檢測(cè)前測(cè)量患者身高、體質(zhì)量，囑患者安靜休息5min后，測(cè)量血壓3次，記錄并計(jì)算平均值。應(yīng)用天津萬安康泰醫(yī)療科技有限公司生產(chǎn)的WA－820數(shù)字阻抗血流圖檢測(cè)儀，受試者取仰臥位，按照儀器操作說明，由專業(yè)醫(yī)生將電極貼于患者兩側(cè)頸根部、劍突水平與兩側(cè)腋前線交界處，使接觸部位充分導(dǎo)電。輸入受試者個(gè)人信息，包括姓名、性別、年齡、身高、體質(zhì)量、血壓等。待波形穩(wěn)定后，于平靜呼氣末同步記錄Ⅱ?qū)?lián)心電圖、阻抗圖、微分圖、心音圖。經(jīng)人機(jī)對(duì)話校點(diǎn)及計(jì)算機(jī)分析后，分別記錄房性早搏時(shí)及房性早搏前、后第1個(gè)竇性心搏的心搏出量（SV）、心搏指數(shù)（SI）、主動(dòng)脈血管順應(yīng)性（AC）、每搏作功（SW）、搏功指數(shù)（SWI）、心縮力指數(shù)（HI）等指標(biāo)。計(jì)算房性早搏血流動(dòng)力學(xué)變化率＝（正常值－房性早搏時(shí)值）/正常值。

表1 房性早搏時(shí)及房性早搏前、后第一個(gè)竇性心搏血流動(dòng)力學(xué)比較（±s，n＝62）

表1 房性早搏時(shí)及房性早搏前、后第一個(gè)竇性心搏血流動(dòng)力學(xué)比較（±s，n＝62）

時(shí)期 SV（mL/B） SI（mL/B/m2） AC（mL/mm Hg） SW（g/m） SWI（g/m） HI（Ω/s2）.68 49.18±15.06 9.37±4.13房性早搏時(shí) 53.57±17.95 31.55±10.29 0.96±0.49 65.83±23.26 38.68±12.88 6.86±2.32房性早搏后 87.44±25.67 51.72±15.69 1.58±0.73 107.93±35.71 63.60±20.60 10.82±4.24 F 39.717 38.119 22.043 32.854 34.678 19.575 P房性早搏前 67.96±19.30 40.03±11.54 1.23±0.59 83.72±26 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

表2 3組患者房性早搏血流動(dòng)力學(xué)變化率比較（±s，%）

表2 3組患者房性早搏血流動(dòng)力學(xué)變化率比較（±s，%）

組別 n.17 6.89±21.17 7.60±14.43提前率20%～40%組 20 19.21±20.60 19.21±20.60 19.22±20.62 19.21±20.60 19.21±20.60 23.27±16.96提前率大于40%組 24 28.43±18.55 28.43±18.55 28.44±18.52 28.43±18.55 28.43±18.55 32.34±20.89 F 5.967 5.967 5.967 5.967 5.967 9.801 P SV SI AC SW SWI HI提前率小于20%組 18 6.89±21.17 6.89±21.17 6.89±21.22 6.89±21 0.004 0.004 0.004 0.004 0.004 0.000

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以±s表示，多組間比較采用單因素方差分析；計(jì)數(shù)資料用率表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 房性早搏時(shí)及房性早搏前、后第1個(gè)竇性心搏血流動(dòng)力學(xué)比較 共62例患者入選，房性早搏時(shí)SV、SI、AC、SW、SWI、HI均最小，房性早搏前第1個(gè)竇性心搏居中，房性早搏后第1個(gè)竇性心搏最大，3組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

2.2 3組患者房性早搏血流動(dòng)力學(xué)變化率比較 房性早搏SV、SI、AC、SW、SWI、HI變化率在提前率小于20%組最小，20%～40%組居中，＞40%組最大，3組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

2.3 3組患者基礎(chǔ)疾病比較 提前率小于20%組有冠心病、高血壓尤其是冠心病合并高血壓的患者所占的百分比最低，20%～40%組居中，＞40%組最高，3組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 3組患者基礎(chǔ)疾病比較［n（%）］

3 討 論

房性早搏是臨床上最常見的心律失常之一［3－4］，患者可表現(xiàn)為不同程度的心悸、胸悶、乏力，或自覺有停跳感。一般認(rèn)為房性早搏是相對(duì)良性的心律失常，一般不會(huì)導(dǎo)致預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)。然而，隨著近年大量細(xì)化的隊(duì)列研究，與各種心臟條件相關(guān)的房性早搏潛在危害已逐漸被人們所認(rèn)識(shí)。頻繁的房性早搏已被證實(shí)與心房纖顫的發(fā)生有關(guān)［5－6］。Hasdemir等［7］研究表明，頻發(fā)房性早搏可誘導(dǎo)并加重心肌病。這其中詳細(xì)的發(fā)病機(jī)制值得進(jìn)一步探討。

本研究一方面探討冠心病、高血壓同房性早搏提前程度的關(guān)系；另一方面，應(yīng)用數(shù)字阻抗血流圖檢測(cè)儀無創(chuàng)、精確、靈敏地檢測(cè)患者的血流動(dòng)力學(xué)變化［8－10］，通過探討房性早搏提前率與房性早搏時(shí)血流動(dòng)力學(xué)變化率間的關(guān)系來評(píng)估不同提前程度的房性早搏對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響。該方法避免了因基礎(chǔ)心率和血流動(dòng)力學(xué)水平不同而造成的誤差，客觀、真實(shí)地反映房性早搏對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響。研究結(jié)果表明：有冠心病和高血壓兩種基礎(chǔ)心血管病的房性早搏患者其房性早搏提前率相對(duì)較高；房性早搏時(shí)SV、SI、AC、SW、SWI、HI均明顯減小，房性早搏后第1個(gè)竇性心搏較房性早搏前和房性早搏時(shí)顯著增大，房性早搏時(shí)SV、SI、AC、SW、SWI、HI降低程度隨房性早搏提前率的增大而增大。

本文結(jié)果顯示的合并基礎(chǔ)心血管病患者房性早搏更提前的原因尚不清，推測(cè)可能是合并基礎(chǔ)心血管疾病的患者可能經(jīng)過某些目前未知的途徑影響了心臟的某些電生理機(jī)制，比如影響其復(fù)極后的有效不應(yīng)期，或者導(dǎo)致早期后除極，從而導(dǎo)致其容易出現(xiàn)比較早的早搏。較早的早搏進(jìn)而對(duì)心臟功能產(chǎn)生較大影響。

房性早搏可引起血流動(dòng)力學(xué)改變［11］。根據(jù)Frank－Starling定律［12］，在一定限度內(nèi)心肌收縮產(chǎn)生的張力大小與心肌初長(zhǎng)度成正比，即心肌的初長(zhǎng)度越長(zhǎng)，心肌收縮時(shí)張力越大，心搏出量也就越多。而影響心肌初長(zhǎng)度的主要因素是左室舒張末期容量。房性早搏時(shí)由于心臟收縮提前，使心室舒張期縮短，心室充盈不足，左室舒張末期容量減少，導(dǎo)致心搏出量減少，并引起不同程度的血流動(dòng)力學(xué)改變。此外，房性早搏時(shí)心室舒張期縮短，影響冠狀動(dòng)脈充盈，使心肌收縮力降低，心搏出量減少。房性早搏越提前，心室充盈時(shí)間就越短，左室舒張末期容量也就越少，導(dǎo)致心搏出量越少，血流動(dòng)力學(xué)改變?cè)矫黠@。而房性早搏后有一較長(zhǎng)代償間期［13］，在此間期心室充盈過度，使房性早搏后第1個(gè)竇性心搏的心搏出量明顯增加。但這只是早搏發(fā)生當(dāng)時(shí)的血流動(dòng)力學(xué)機(jī)制和對(duì)心臟的影響，其對(duì)心臟長(zhǎng)期影響機(jī)制還值得進(jìn)一步探討。

由此可見，房性早搏對(duì)血流動(dòng)力學(xué)有一定影響，其發(fā)生早晚又與基礎(chǔ)心血管疾病有關(guān)；房性早搏提前率越大對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響越大，從而更易導(dǎo)致心悸、胸悶、頭暈、乏力等不同癥狀。臨床上應(yīng)綜合評(píng)估房性早搏的病理生理危害，尤其是頻發(fā)、提前率大的房性早搏，應(yīng)給予及時(shí)的病因治療及抗心律失常藥物治療，減小房性早搏對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響。

［1］陳新.黃宛臨床心電圖學(xué)［M］.6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：299－302.

［2］Inohara T，Kohsaka S，Okamura T，et al.Long－term outcome of healthy participants with atrial premature complex：a 15－year follow－up of the NIPPON DATA 90cohort［J］.PLoS One，2013，8（11）：e80853.

［3］Conen D，Adam M，Roche F，et al.Premature atrial contractions in the general population：frequency and risk factors［J］.Circulation，2012，126（19）：2302－2308.

［4］Cheriyath P，He F，Peters I，et al.Relation of atrial and/or ventricular premature complexes on a two－minute rhythm strip to the risk of sudden cardiac death（the Atherosclerosis Risk in Communities［ARIC］study）［J］.Am J Cardiol，2011，107（2）：151－155.

［5］Binici Z，Intzilakis T，Nielsen OW，et al.Excessive supraventricular ectopic activity and increased risk of atrial fibrillation and stroke［J］.Circulation，2010，121（17）：1904－1911.

［6］Chong BH，Pong V，Lam KF，et al.Frequent premature atrial complexes predict new occurrence of atrial fibrillation and adverse cardiovascular events［J］.Europace，2012，14（7）：942－947.

［7］Hasdemir C，Simsek E，Yuksel A.Premature atrial contraction－induced cardiomyopathy［J］.Europace，2013，15（12）：1790.

［8］蔣黎鵬，楊力，季忠，等.心阻抗法檢測(cè)的研究進(jìn)展［J］.傳感器與微系統(tǒng)，2014，33（2）：1－3，8.

［9］胡怡，張怡，趙鵬飛，等.無創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)對(duì)超重及肥胖者早期左心功能的評(píng)估作用［J］.中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2014，17（5）：494－497.

［10］張維維，宮劍濱，汪俊軍，等.無創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)檢測(cè)在冠心病及其合并癥患者中的應(yīng)用［J］.醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報(bào)，2010，23（6）：609－612.

［11］王庚勤，李世鋒，井艷，等.老年房性早搏患者橈動(dòng)脈圖積分面積測(cè)定［J］.鄭州大學(xué)學(xué)報(bào)：醫(yī)學(xué)版，2009，44（2）：412－414.

［12］Starling EH.The linacre lecture on the law of the heart［M］.London，UK：Longmans，Green and Co.Ltd，1918：1－27.

［13］李桂俠.房性早搏和室性早搏后點(diǎn)集與竇性心律散點(diǎn)集的夾角觀察［J］.中國(guó)心臟起搏與心電生理雜志，2014，28（5）：437－440.