秦德廣 黃文勇 楊靈

作者單位：528429 中山市黃圃人民醫(yī)院神經(jīng)外科

蠅蛆病是由蠅類幼蟲侵害人體所致，一般發(fā)生在貧困、落后、衛(wèi)生條件差的地區(qū)。人體眼、鼻、耳、胃腸、尿道、陰道、皮下及受傷創(chuàng)面等部位均可發(fā)生蠅蛆病，其中皮下蠅蛆病和眼蠅蛆病較為多見，創(chuàng)傷性蠅蛆病較為少見。本院收治了1例嚴重開放性顱腦創(chuàng)傷合并蠅蛆感染的患者，現(xiàn)將診治體會總結如下。患者 男性，25歲。因“失蹤3d，被發(fā)現(xiàn)左側額顳部外傷合并蠅蛆感染1h”于2014年4月1日入住本院。查體：神志清，精神差，左側顳額部有一約3cm×6cm的傷口，深約3cm，創(chuàng)緣呈蒼白色，創(chuàng)腔呈黑色，創(chuàng)腔及其周圍有大量蛆蟲爬行，有炎性分泌物，顱骨外露，見圖1a。4月1日行顱腦CT檢查：（1）左側額顳骨粉碎性凹陷性骨折伴顱內(nèi)多發(fā)積氣，部分骨碎片嵌插于腦組織；（2）左額顳部少量硬膜下出血，出血量約2ml；（3） 左側額顳葉多發(fā)腦挫裂傷；（4）左額顳部軟組織挫裂傷伴部分頭皮缺損。在急診全麻下行清創(chuàng)術，術中見較多蛆蟲經(jīng)骨折縫鉆出。清除碎骨片，腦內(nèi)可見一約2cm×4cm×2cm的創(chuàng)腔，較多蛆蟲爬行。給予徹底清除壞死污染組織、碎骨片及蛆蟲，腦創(chuàng)面僅反復沖洗，不予清創(chuàng)開放創(chuàng)面，創(chuàng)腔填塞紗條引流。取頭皮創(chuàng)面及腦創(chuàng)面的污染組織送細菌培養(yǎng)。術后給予拉氧頭孢+甲硝唑抗感染治療，丙戊酸鈉片抗癲癇治療。在嚴格無菌操作下?lián)Q藥，每次換藥留取標本送細菌培養(yǎng)，未見蛆蟲。4月7日行顱腦CT增強掃描檢查：左側額顳葉腦挫裂傷壞死，邊緣強化，見圖1b?；颊呱w征平穩(wěn)，創(chuàng)面清潔，血常規(guī)、C反應蛋白、D-二聚體、降鈣素原等檢查結果正常，多次細菌培養(yǎng)陰性。4月9日在氣管插管全麻下行清創(chuàng)、凹陷骨折整復、腦膿腫全切、軸形皮瓣修復術，見圖1c。術中切除組織送病理檢查，4月13日病理診斷為腦膿腫。術中頭皮下組織及腦膿腫送細菌培養(yǎng)，4月12日分別培養(yǎng)出耐甲氧西林葡萄球菌和屎腸球菌，均對萬古霉素敏感。4月12日患者發(fā)熱，根據(jù)藥敏實驗結果調(diào)整抗生素為注射用鹽酸去甲萬古霉素（國藥準字H13020286，華北制藥股份有限公司），每8h靜脈滴注1次（0.4g/次）。4月19日體溫降至正常。多次腰穿檢測顱內(nèi)壓正常，腦脊液性狀逐漸正常，腦脊液細菌培養(yǎng)均陰性。4月29日傷口甲級愈合出院，無神經(jīng)功能障礙，繼續(xù)抗癲癇治療。11月6日再次住院行顱骨修補術，11月21日康復出院，無神經(jīng)功能障礙，無癲癇發(fā)作。繼續(xù)抗癲癇治療1個月，逐步減量停藥。12月26日復查顱腦CT良好，腦室系統(tǒng)正常，未見腦膿腫復發(fā)，見圖1d。

圖1 開放性顱腦創(chuàng)傷合并蠅蛆感染患者診治過程（a：入院時肉眼所見；b：4月7日顱腦CT增強掃描檢查；c：腦膿腫整塊切除；d：12月26日復查顱腦CT）

討論 我國蠅蛆病發(fā)病率較低，呈散在發(fā)病。根據(jù)相關統(tǒng)計結果，1995至2013年我國共發(fā)生蠅蛆病398例，其中皮膚蠅蛆病和眼蠅蛆病約占80%，而創(chuàng)傷性蠅蛆病發(fā)生率僅占1%左右[1-2]。1995至2015年共發(fā)生創(chuàng)傷性蠅蛆病7例，其中膝部、足部及手指傷口感染各1例，頭部傷口感染4例（其中1例為開放性顱腦創(chuàng)傷蠅蛆感染，但未損傷腦組織）[3-9]。患者多為傷后睡臥野外或傷口嚴重且疏于管理，蒼蠅叮咬產(chǎn)卵，導致創(chuàng)面生蛆。以上7例患者均通過大量0.9%氯化鈉溶液、雙氧水或1∶1 000新吉爾滅溶液反復沖洗和徹底清創(chuàng)，可迅速清除蛆蟲；再給予換藥和抗生素抗感染治療，或通過皮瓣覆蓋缺損區(qū)，傷口一般很快愈合。早在16世紀，人們發(fā)現(xiàn)戰(zhàn)傷中滋生蛆蟲非但不會加重感染，反而有利于愈合。1931年Baer首次采取蛆療的方式成功救治了89例頑固性骨髓炎患者[10]。近年來研究表明蛆蟲可吞噬并消化細菌，蛆蟲分泌物中含有抗菌肽分子，能在細菌細胞膜上穿孔而形成離子孔道，造成細菌細胞膜結構破壞，引起胞內(nèi)水溶性物質(zhì)大量滲出，最終導致細菌死亡[11-12]。同時，蛆蟲能分泌蛋白水解酶，使壞死組織降解和液化，但對正常組織無害。此外，蛆蟲腸道會產(chǎn)生多種生長因子，以促進肉芽組織生長；而蛆蟲在創(chuàng)面上不斷爬行，也能刺激肉芽組織生長。目前，蛆蟲清創(chuàng)治療糖尿病足潰瘍、腿部潰瘍、褥瘡等疾病，效果良好[13]。2004年美國食品藥品管理局和英國國家醫(yī)療服務體系將蛆蟲認證為首種能用于人體的活體動物。因此，開放性顱腦創(chuàng)傷合并蠅蛆感染貌似嚴重、令人惡心，實則通過蛆蟲吞噬壞死組織及細菌、促進肉芽組織生長，為患者后續(xù)治療贏得了寶貴時間。本病治療的關鍵是徹底清創(chuàng)、控制感染，選擇合適的時機消滅創(chuàng)面。首次清創(chuàng)時用大量0.9%氯化鈉溶液及雙氧水反復沖洗，細心鉗取蛆蟲及蟲卵，清除污染失活的頭皮及顱骨，必要時適當擴大創(chuàng)口；但對腦組織創(chuàng)面不要貿(mào)然清創(chuàng)，以反復沖洗為主，電凝出血點。切忌因止血困難，向腦深部延伸并打破原來形成的腦組織炎性反應增生帶，這會導致感染向腦深部擴散。術后創(chuàng)腔填塞引流，換藥嚴格遵守無菌操作，防止合并院內(nèi)感染。待創(chuàng)面炎癥完全控制，行增強螺旋CT檢查示腦組織感染壞死邊界基本清楚后，盡早行二期手術。二期手術應從正常組織開始全面擴大清創(chuàng)（包括頭皮、顱骨、硬腦膜），沿腦組織感染壞死的邊界整塊切除，周圍防止膿液及創(chuàng)面沖洗液進入蛛網(wǎng)膜下腔，創(chuàng)面盡量避免放置明膠海綿，減少異物。取自體筋膜修補硬腦膜缺損，避免使用人工硬腦膜。采用推移皮瓣或轉移皮瓣一期封閉修復創(chuàng)面。反復多次的細菌培養(yǎng)很有必要，應根據(jù)細菌培養(yǎng)結果及時調(diào)整抗生素。開放性顱腦創(chuàng)傷合并感染患者極易并發(fā)癲癇，因此需給予嚴格抗癲癇治療半年以上。半年以后且在不影響頭皮血運的情況下，盡量另行切口作顱骨修補術，以避免激活切口內(nèi)殘留細菌，減少術中分破硬腦膜發(fā)生率。開放性顱腦創(chuàng)傷合并蠅蛆感染患者經(jīng)一系列正確的綜合治療，往往預后良好。