楊小祥 王江寧 陸 超 吳 振 呂 強(qiáng) 翟阿妮 李保留 曹多芬
(1. 蚌埠市第二人民醫(yī)院骨科,安徽 蚌埠 233000;2. 北京首都醫(yī)科大學(xué)附屬世紀(jì)壇醫(yī)院骨外科系統(tǒng)矯形外科,北京)
蛆蟲(chóng)清創(chuàng)的創(chuàng)面治療方法有悠久的歷史[1]。但在抗生素得到廣泛應(yīng)用后,這種治療方法逐漸只限于治療難愈性創(chuàng)面。但是隨著對(duì)蛆蟲(chóng)和蟲(chóng)卵有了更好的消毒方法及抗生素耐藥性問(wèn)題的嚴(yán)重,蛆蟲(chóng)清創(chuàng)治療又受到了關(guān)注,被作為下肢潰瘍、壓瘡和外傷感染創(chuàng)面治療的輔助手段[2]。2012年7月—2019年12月,我們采用蛆蟲(chóng)清創(chuàng)方法治療嚴(yán)重感染創(chuàng)面83例,取得了良好的臨床療效,報(bào)告如下。
1.1 病例 ①外傷后四肢嚴(yán)重感染患者31例,均為肢體皮膚軟組織撕脫傷合并感染。其中男19例,女12例;年齡21~78歲,平均37歲;創(chuàng)面位置:上肢7例,下肢24例;創(chuàng)面存在時(shí)間4~11 d;創(chuàng)面面積6.0 cm×13.0 cm~24.0 cm ×85.0 cm;創(chuàng)面存在時(shí)間4~11 d;創(chuàng)面深度:真皮下層18例,肌層9例,骨表面4例;創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng):金黃色葡萄球菌14例,銅綠假單胞菌10例,陰溝腸桿菌7例。②糖尿病足潰瘍患者52例,均為皮膚軟組織損傷合并感染。其中男17例,女35例;年齡42~86歲,平均58歲;血糖10~26 mmol/L; 創(chuàng)面位置:足趾23例,足底29例;創(chuàng)面存在時(shí)間8~13 d,平均10 d;創(chuàng)面面積0.7 cm×1.2 cm~10.0 cm×18.0 cm,創(chuàng)面深度:真皮下層17例,肌層19例,骨表面16例;創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng):金黃色葡萄球菌21例,草綠色鏈球菌15例,糞腸球菌11例,銅綠假單胞菌5例。
1.2 治療方法
1.2.1 常規(guī)治療 先行外科清創(chuàng)和換藥治療4~30 d,抗生素抗感染,如創(chuàng)面無(wú)好轉(zhuǎn)并出現(xiàn)耐藥現(xiàn)象,則采用蛆蟲(chóng)清創(chuàng)治療。
1.2.2 蛆蟲(chóng)清創(chuàng)方法 將絲光綠蠅幼蟲(chóng)按照文獻(xiàn)[3]的方法進(jìn)行蟲(chóng)體消毒,然后放入無(wú)菌生理鹽水中清洗1 min。經(jīng)消毒處理后,蛆蟲(chóng)的殘存率為97%,不影響蛆蟲(chóng)的活力。且經(jīng)細(xì)菌培養(yǎng)和病毒學(xué)檢測(cè),消毒的蛆蟲(chóng)體表面經(jīng)無(wú)細(xì)菌和病毒存在[3]。將消毒滅菌的蛆蟲(chóng)按20只/cm2置于創(chuàng)面上,無(wú)菌鹽水敷料覆蓋,干敷料外包扎,每48 h更換蛆蟲(chóng)及敷料1次,至肉眼見(jiàn)創(chuàng)面無(wú)膿性分泌物和壞死組織、創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)陰性時(shí),結(jié)束蛆蟲(chóng)清創(chuàng)。蛆蟲(chóng)治療均征得患者及家屬同意。
1.2.3 結(jié)束蛆蟲(chóng)清創(chuàng)后續(xù)治療方法 外傷患者中23例再經(jīng)刃厚皮片植皮,其他患者繼續(xù)常規(guī)換藥治療。糖尿病足潰瘍患者中38例再經(jīng)換藥治療,其他患者蛆蟲(chóng)清創(chuàng)后創(chuàng)面已愈合。
31例外傷后四肢嚴(yán)重感染患者經(jīng)蛆蟲(chóng)治療7~11 d(平均9 d)后,創(chuàng)面壞死組織被清除,肉芽新鮮,5~7 d后創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)呈陰性;8例患者繼續(xù)換藥7 d后創(chuàng)面愈合,其余患者經(jīng)刃厚皮片植皮,創(chuàng)面愈合;治療過(guò)程中發(fā)生過(guò)敏性皮疹3例,創(chuàng)面瘙癢5例,創(chuàng)面疼痛2例,均于終止蛆蟲(chóng)治療后好轉(zhuǎn)。糖尿病足潰瘍患者52例將血糖控制在5~8 mmol/L,經(jīng)蛆蟲(chóng)治療8~13 d(平均10 d)后,潰瘍創(chuàng)面壞死組織被清除,肉芽組織新鮮,7~13 d后創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)呈陰性;38例經(jīng)換藥7~14 d創(chuàng)面愈合,其他患者蛆蟲(chóng)清創(chuàng)后創(chuàng)面均愈合。治療過(guò)程中發(fā)生過(guò)敏性皮疹5例,創(chuàng)面瘙癢6例,創(chuàng)面疼痛4例,均于終止蛆蟲(chóng)治療后好轉(zhuǎn)。
典型病例1. 女,55歲。車禍致左下肢毀損離斷傷,急診清創(chuàng)再植修復(fù)術(shù)后1周,左下肢從大腿根部至踝上皮膚軟組織壞死,創(chuàng)面惡臭,細(xì)菌培養(yǎng)為陰溝腸桿菌感染。再次行清創(chuàng)術(shù),清除表層分界清楚的壞死組織,靜脈滴注敏感抗生素治療,1周后創(chuàng)面仍滲出嚴(yán)重,深達(dá)深筋膜表面,無(wú)肉芽組織生長(zhǎng),且壞死組織與健康組織分界不清。因再次手術(shù)清創(chuàng)會(huì)損傷健康組織,改用蛆蟲(chóng)清創(chuàng)。將1 000只經(jīng)過(guò)處理的蛆蟲(chóng)置于創(chuàng)面,無(wú)菌鹽水敷料覆蓋,每48 h更換蛆蟲(chóng)及敷料1次;7 d后再次行創(chuàng)面組織細(xì)菌培養(yǎng),無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)。蛆蟲(chóng)治療11 d后,創(chuàng)面無(wú)壞死組織,肉芽組織新鮮,創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)為陰性,刃厚皮片植皮后創(chuàng)面愈合(圖1~5,見(jiàn)封三)。
典型病例2. 女,51歲,2型糖尿病病史15年,右足第一趾壞死及足部感染、足底潰爛4周。足底與第一趾間潰爛形成竇道,足底潰爛創(chuàng)面5.5 cm×11.0 cm,有膿性分泌物,細(xì)菌培養(yǎng)為糞腸球菌感染。在常規(guī)控制血糖的同時(shí),行清創(chuàng)術(shù),去除壞死的第一趾,切開(kāi)竇道,清除分界清楚的壞死組織,并用敏感抗生素治療,經(jīng)3次常規(guī)換藥后,創(chuàng)面仍較深,并有感染和滲出,潰爛組織與健康組織分界不清。因再次手術(shù)清創(chuàng)會(huì)損傷健康組織,改用蛆蟲(chóng)療法,將處理后的蛆蟲(chóng)200只放置于創(chuàng)面,無(wú)菌鹽水敷料覆蓋,48 h更換蛆蟲(chóng)及敷料1次。治療13 d,創(chuàng)面無(wú)膿性壞死組織,肉芽組織新鮮,創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)為陰性;20 d后再次細(xì)菌培養(yǎng)仍為陰性;再經(jīng)15 d常規(guī)換藥治療,創(chuàng)面愈合(圖6~9,見(jiàn)封三)。
3.1 蛆蟲(chóng)清創(chuàng)治療的機(jī)制 ①蛆蟲(chóng)對(duì)壞死組織的清除:蛆蟲(chóng)的口器中有一對(duì)下顎,可使其緊密貼附于組織,并刮食腐敗、變性的組織[4]。②對(duì)細(xì)菌的清除:蛆蟲(chóng)吞噬細(xì)菌后產(chǎn)生的分泌物能夠殺死金黃色葡萄球菌以及其他各種耐藥菌[5-6]。有研究發(fā)現(xiàn),蛆蟲(chóng)血淋巴分泌物提取液對(duì)金黃色葡萄球菌具有較強(qiáng)的抗菌作用,其抗菌能力強(qiáng)于頭孢哌酮[7]。③對(duì)免疫系統(tǒng)和細(xì)胞因子分泌的影響:蛆蟲(chóng)在創(chuàng)面上爬行能夠吞食并消化細(xì)菌,同時(shí)產(chǎn)生的各種消化酶能將壞死組織分解成半液狀泡沫,然后進(jìn)一步吞食[8]。蛆蟲(chóng)的分泌液能夠破壞不健康或異常組織,而對(duì)健康組織無(wú)損,它們的分泌液還有抗微生物的特性[3]。蛆蟲(chóng)及其分泌物能促進(jìn)纖維母細(xì)胞有絲分裂和血管新生,促進(jìn)創(chuàng)面愈合[9],同時(shí)可抑制補(bǔ)體過(guò)度激活,減少炎癥反應(yīng)[10-11]。
本組創(chuàng)面培養(yǎng)細(xì)菌多達(dá)5種,且對(duì)絕大多數(shù)抗生素耐藥。本研究結(jié)果顯示,蛆蟲(chóng)清創(chuàng)對(duì)金黃色葡萄球菌、陰溝腸桿菌、糞腸球菌、草綠色鏈球菌、銅綠假單胞菌等5種細(xì)菌感染的創(chuàng)面均有良好療效,減少了抗生素的使用。
3.2 蛆蟲(chóng)清創(chuàng)的適應(yīng)證 治療感染創(chuàng)面有多種方法,適合使用蛆蟲(chóng)療法的情況有:①伴有多重耐藥細(xì)菌感染的傷口和不宜應(yīng)用外科手術(shù)治療的有嚴(yán)重并發(fā)癥的傷口[2,12]。Campbell等[13]報(bào)道,對(duì)一組慢性創(chuàng)面患者先行外科清創(chuàng)術(shù),然后采用蛆蟲(chóng)治療,每48 h更換一次蛆蟲(chóng),2~10 d可清除90%的壞死組織。我們對(duì)表層壞死組織分界清楚的創(chuàng)面先行外科清創(chuàng)術(shù),再利用蛆蟲(chóng)只吞食壞死組織而對(duì)健康組織無(wú)破壞的特性[1],對(duì)深層壞死組織與健康組織分界不清的創(chuàng)面行蛆蟲(chóng)清創(chuàng)治療,聯(lián)合敏感抗生素控制全身感染癥狀,取得了良好療效。②伴有全身多種疾病或者肝腎功能不全的患者,過(guò)度應(yīng)用抗生素治療會(huì)加重肝腎功能損害,此類患者應(yīng)用蛆蟲(chóng)清創(chuàng)療法會(huì)減輕藥物的不良反應(yīng)。
3.3 蛆蟲(chóng)療法的不良反應(yīng)及倫理學(xué) 蛆蟲(chóng)蠕動(dòng)及吞食細(xì)菌時(shí)分泌的各種酶在促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)的同時(shí),也可能產(chǎn)生過(guò)敏、瘙癢、疼痛癥狀[14-15]。本組患者中蛆蟲(chóng)治療后全身皮疹8例、瘙癢11例、疼痛6例,均在蛆蟲(chóng)治療后1~2 d出現(xiàn)。全身皮疹患者予以終止蛆蟲(chóng)治療,口服抗過(guò)敏藥;其他癥狀因較輕微,未做處理,均好轉(zhuǎn)。
本組治療結(jié)果表明,糖尿病足潰瘍、組織惡性壞死等創(chuàng)面采用蛆蟲(chóng)清創(chuàng)療效顯著,其使用方法簡(jiǎn)單、安全,可明顯減少抗菌素使用,即使出現(xiàn)過(guò)敏性皮疹、瘙癢、疼痛等不良反應(yīng),中止蛆蟲(chóng)治療后均可好轉(zhuǎn)。