楊小祥 王江寧 陸 超 吳 振 呂 強(qiáng) 翟阿妮 李保留 曹多芬

（1. 蚌埠市第二人民醫(yī)院骨科，安徽 蚌埠 233000；2. 北京首都醫(yī)科大學(xué)附屬世紀(jì)壇醫(yī)院骨外科系統(tǒng)矯形外科，北京）

蛆蟲(chóng)清創(chuàng)的創(chuàng)面治療方法有悠久的歷史[1]。但在抗生素得到廣泛應(yīng)用后，這種治療方法逐漸只限于治療難愈性創(chuàng)面。但是隨著對(duì)蛆蟲(chóng)和蟲(chóng)卵有了更好的消毒方法及抗生素耐藥性問(wèn)題的嚴(yán)重，蛆蟲(chóng)清創(chuàng)治療又受到了關(guān)注，被作為下肢潰瘍、壓瘡和外傷感染創(chuàng)面治療的輔助手段[2]。2012年7月—2019年12月，我們采用蛆蟲(chóng)清創(chuàng)方法治療嚴(yán)重感染創(chuàng)面83例，取得了良好的臨床療效，報(bào)告如下。

1 病例與方法

1.1 病例 ①外傷后四肢嚴(yán)重感染患者31例，均為肢體皮膚軟組織撕脫傷合并感染。其中男19例，女12例；年齡21～78歲，平均37歲；創(chuàng)面位置：上肢7例，下肢24例；創(chuàng)面存在時(shí)間4～11 d；創(chuàng)面面積6.0 cm×13.0 cm～24.0 cm ×85.0 cm；創(chuàng)面存在時(shí)間4～11 d；創(chuàng)面深度：真皮下層18例，肌層9例，骨表面4例；創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)：金黃色葡萄球菌14例，銅綠假單胞菌10例，陰溝腸桿菌7例。②糖尿病足潰瘍患者52例，均為皮膚軟組織損傷合并感染。其中男17例，女35例；年齡42～86歲，平均58歲；血糖10～26 mmol/L; 創(chuàng)面位置：足趾23例，足底29例；創(chuàng)面存在時(shí)間8～13 d，平均10 d；創(chuàng)面面積0.7 cm×1.2 cm～10.0 cm×18.0 cm，創(chuàng)面深度：真皮下層17例，肌層19例，骨表面16例；創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)：金黃色葡萄球菌21例，草綠色鏈球菌15例，糞腸球菌11例，銅綠假單胞菌5例。

1.2 治療方法

1.2.1 常規(guī)治療 先行外科清創(chuàng)和換藥治療4～30 d，抗生素抗感染，如創(chuàng)面無(wú)好轉(zhuǎn)并出現(xiàn)耐藥現(xiàn)象，則采用蛆蟲(chóng)清創(chuàng)治療。

1.2.2 蛆蟲(chóng)清創(chuàng)方法 將絲光綠蠅幼蟲(chóng)按照文獻(xiàn)[3]的方法進(jìn)行蟲(chóng)體消毒，然后放入無(wú)菌生理鹽水中清洗1 min。經(jīng)消毒處理后，蛆蟲(chóng)的殘存率為97%，不影響蛆蟲(chóng)的活力。且經(jīng)細(xì)菌培養(yǎng)和病毒學(xué)檢測(cè)，消毒的蛆蟲(chóng)體表面經(jīng)無(wú)細(xì)菌和病毒存在[3]。將消毒滅菌的蛆蟲(chóng)按20只/cm2置于創(chuàng)面上，無(wú)菌鹽水敷料覆蓋，干敷料外包扎，每48 h更換蛆蟲(chóng)及敷料1次，至肉眼見(jiàn)創(chuàng)面無(wú)膿性分泌物和壞死組織、創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)陰性時(shí)，結(jié)束蛆蟲(chóng)清創(chuàng)。蛆蟲(chóng)治療均征得患者及家屬同意。

1.2.3 結(jié)束蛆蟲(chóng)清創(chuàng)后續(xù)治療方法 外傷患者中23例再經(jīng)刃厚皮片植皮，其他患者繼續(xù)常規(guī)換藥治療。糖尿病足潰瘍患者中38例再經(jīng)換藥治療，其他患者蛆蟲(chóng)清創(chuàng)后創(chuàng)面已愈合。

2 結(jié) 果

31例外傷后四肢嚴(yán)重感染患者經(jīng)蛆蟲(chóng)治療7～11 d（平均9 d）后，創(chuàng)面壞死組織被清除,肉芽新鮮，5～7 d后創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)呈陰性；8例患者繼續(xù)換藥7 d后創(chuàng)面愈合，其余患者經(jīng)刃厚皮片植皮，創(chuàng)面愈合；治療過(guò)程中發(fā)生過(guò)敏性皮疹3例，創(chuàng)面瘙癢5例，創(chuàng)面疼痛2例，均于終止蛆蟲(chóng)治療后好轉(zhuǎn)。糖尿病足潰瘍患者52例將血糖控制在5～8 mmol/L，經(jīng)蛆蟲(chóng)治療8～13 d（平均10 d）后，潰瘍創(chuàng)面壞死組織被清除，肉芽組織新鮮，7～13 d后創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)呈陰性；38例經(jīng)換藥7～14 d創(chuàng)面愈合，其他患者蛆蟲(chóng)清創(chuàng)后創(chuàng)面均愈合。治療過(guò)程中發(fā)生過(guò)敏性皮疹5例，創(chuàng)面瘙癢6例，創(chuàng)面疼痛4例，均于終止蛆蟲(chóng)治療后好轉(zhuǎn)。

典型病例1. 女，55歲。車禍致左下肢毀損離斷傷，急診清創(chuàng)再植修復(fù)術(shù)后1周，左下肢從大腿根部至踝上皮膚軟組織壞死，創(chuàng)面惡臭，細(xì)菌培養(yǎng)為陰溝腸桿菌感染。再次行清創(chuàng)術(shù)，清除表層分界清楚的壞死組織，靜脈滴注敏感抗生素治療，1周后創(chuàng)面仍滲出嚴(yán)重，深達(dá)深筋膜表面，無(wú)肉芽組織生長(zhǎng)，且壞死組織與健康組織分界不清。因再次手術(shù)清創(chuàng)會(huì)損傷健康組織，改用蛆蟲(chóng)清創(chuàng)。將1 000只經(jīng)過(guò)處理的蛆蟲(chóng)置于創(chuàng)面，無(wú)菌鹽水敷料覆蓋，每48 h更換蛆蟲(chóng)及敷料1次；7 d后再次行創(chuàng)面組織細(xì)菌培養(yǎng)，無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)。蛆蟲(chóng)治療11 d后，創(chuàng)面無(wú)壞死組織，肉芽組織新鮮，創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)為陰性，刃厚皮片植皮后創(chuàng)面愈合(圖1～5，見(jiàn)封三)。

典型病例2. 女，51歲，2型糖尿病病史15年，右足第一趾壞死及足部感染、足底潰爛4周。足底與第一趾間潰爛形成竇道，足底潰爛創(chuàng)面5.5 cm×11.0 cm，有膿性分泌物，細(xì)菌培養(yǎng)為糞腸球菌感染。在常規(guī)控制血糖的同時(shí)，行清創(chuàng)術(shù)，去除壞死的第一趾，切開(kāi)竇道，清除分界清楚的壞死組織，并用敏感抗生素治療，經(jīng)3次常規(guī)換藥后，創(chuàng)面仍較深，并有感染和滲出，潰爛組織與健康組織分界不清。因再次手術(shù)清創(chuàng)會(huì)損傷健康組織，改用蛆蟲(chóng)療法，將處理后的蛆蟲(chóng)200只放置于創(chuàng)面，無(wú)菌鹽水敷料覆蓋，48 h更換蛆蟲(chóng)及敷料1次。治療13 d，創(chuàng)面無(wú)膿性壞死組織，肉芽組織新鮮，創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)為陰性；20 d后再次細(xì)菌培養(yǎng)仍為陰性；再經(jīng)15 d常規(guī)換藥治療，創(chuàng)面愈合(圖6～9，見(jiàn)封三)。

3 討 論

3.1 蛆蟲(chóng)清創(chuàng)治療的機(jī)制 ①蛆蟲(chóng)對(duì)壞死組織的清除：蛆蟲(chóng)的口器中有一對(duì)下顎，可使其緊密貼附于組織，并刮食腐敗、變性的組織[4]。②對(duì)細(xì)菌的清除：蛆蟲(chóng)吞噬細(xì)菌后產(chǎn)生的分泌物能夠殺死金黃色葡萄球菌以及其他各種耐藥菌[5-6]。有研究發(fā)現(xiàn)，蛆蟲(chóng)血淋巴分泌物提取液對(duì)金黃色葡萄球菌具有較強(qiáng)的抗菌作用，其抗菌能力強(qiáng)于頭孢哌酮[7]。③對(duì)免疫系統(tǒng)和細(xì)胞因子分泌的影響：蛆蟲(chóng)在創(chuàng)面上爬行能夠吞食并消化細(xì)菌，同時(shí)產(chǎn)生的各種消化酶能將壞死組織分解成半液狀泡沫，然后進(jìn)一步吞食[8]。蛆蟲(chóng)的分泌液能夠破壞不健康或異常組織，而對(duì)健康組織無(wú)損，它們的分泌液還有抗微生物的特性[3]。蛆蟲(chóng)及其分泌物能促進(jìn)纖維母細(xì)胞有絲分裂和血管新生，促進(jìn)創(chuàng)面愈合[9]，同時(shí)可抑制補(bǔ)體過(guò)度激活，減少炎癥反應(yīng)[10-11]。

本組創(chuàng)面培養(yǎng)細(xì)菌多達(dá)5種，且對(duì)絕大多數(shù)抗生素耐藥。本研究結(jié)果顯示，蛆蟲(chóng)清創(chuàng)對(duì)金黃色葡萄球菌、陰溝腸桿菌、糞腸球菌、草綠色鏈球菌、銅綠假單胞菌等5種細(xì)菌感染的創(chuàng)面均有良好療效，減少了抗生素的使用。

3.2 蛆蟲(chóng)清創(chuàng)的適應(yīng)證 治療感染創(chuàng)面有多種方法，適合使用蛆蟲(chóng)療法的情況有：①伴有多重耐藥細(xì)菌感染的傷口和不宜應(yīng)用外科手術(shù)治療的有嚴(yán)重并發(fā)癥的傷口[2，12]。Campbell等[13]報(bào)道，對(duì)一組慢性創(chuàng)面患者先行外科清創(chuàng)術(shù)，然后采用蛆蟲(chóng)治療，每48 h更換一次蛆蟲(chóng)，2～10 d可清除90%的壞死組織。我們對(duì)表層壞死組織分界清楚的創(chuàng)面先行外科清創(chuàng)術(shù)，再利用蛆蟲(chóng)只吞食壞死組織而對(duì)健康組織無(wú)破壞的特性[1]，對(duì)深層壞死組織與健康組織分界不清的創(chuàng)面行蛆蟲(chóng)清創(chuàng)治療，聯(lián)合敏感抗生素控制全身感染癥狀，取得了良好療效。②伴有全身多種疾病或者肝腎功能不全的患者，過(guò)度應(yīng)用抗生素治療會(huì)加重肝腎功能損害，此類患者應(yīng)用蛆蟲(chóng)清創(chuàng)療法會(huì)減輕藥物的不良反應(yīng)。

3.3 蛆蟲(chóng)療法的不良反應(yīng)及倫理學(xué) 蛆蟲(chóng)蠕動(dòng)及吞食細(xì)菌時(shí)分泌的各種酶在促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)的同時(shí)，也可能產(chǎn)生過(guò)敏、瘙癢、疼痛癥狀[14-15]。本組患者中蛆蟲(chóng)治療后全身皮疹8例、瘙癢11例、疼痛6例，均在蛆蟲(chóng)治療后1～2 d出現(xiàn)。全身皮疹患者予以終止蛆蟲(chóng)治療，口服抗過(guò)敏藥；其他癥狀因較輕微，未做處理，均好轉(zhuǎn)。

本組治療結(jié)果表明，糖尿病足潰瘍、組織惡性壞死等創(chuàng)面采用蛆蟲(chóng)清創(chuàng)療效顯著，其使用方法簡(jiǎn)單、安全，可明顯減少抗菌素使用，即使出現(xiàn)過(guò)敏性皮疹、瘙癢、疼痛等不良反應(yīng)，中止蛆蟲(chóng)治療后均可好轉(zhuǎn)。