陳玉華，王偉強（重慶市第七人民醫(yī)院消化內(nèi)科400054）

鉤蟲病是十二指腸鉤口線蟲與美洲板口線蟲寄生于人體小腸引起的疾病，臨床表現(xiàn)主要為貧血、營養(yǎng)不良、胃腸功能失調(diào)等，較少引起消化道嚴重出血[1]。隨著生活條件的改善，鉤蟲感染越來越少，臨床醫(yī)生收治的患者也較少。遇到上消化道出血的患者臨床醫(yī)生首先想到的是一些常見病，如消化性潰瘍、急性胃黏膜病變、消化道腫瘤等，而忽視了對寄生蟲的查找，從而導致誤診。現(xiàn)將本科收治的l例鉤蟲病導致上消化道出血誤診病例報道如下。

1 臨床資料

患者，男，64歲，農(nóng)民，重慶市巴南區(qū)人。因“中上腹痛伴解黑便4個月余、再發(fā)10 d”于2017年6月21日08：50收入院。入院前4個月余，患者因中上腹痛，解黑便，感全身乏力、頭昏，無嘔血，到當?shù)厝嗣襻t(yī)院行胃鏡檢查顯示“十二指腸球部潰瘍（A1期）”，腸鏡檢查未見異常，血常規(guī)檢查顯示中度貧血，經(jīng)抑酸等治療后腹痛稍好轉，但仍感頭昏、乏力，2018年4月20日第1次來本科住院。既往13年前行“直腸癌根治術”，無偏食習慣。家族史無特殊。2018年4月20日查血常規(guī)：紅細胞2.86×1012L-1，血紅蛋白（Hb）55 g/L，平均紅細胞比容63.32 fL，平均紅細胞血紅蛋白16.12 pg，平均紅細胞血紅蛋白濃度254.20 g/L，嗜酸性粒細胞百分比23.04%，嗜酸性粒細胞1.29×109L-1。14C呼氣試驗陰性，腹部彩色多普勒超聲、胸片檢查均未見明顯異常。2018年4月26日行全腹部增強CT檢查顯示直腸癌根治術后改變，未見腫瘤復發(fā)。本科診斷為“十二指腸球部潰瘍伴出血”。給予輸紅細胞懸液6 U、抑酸等治療后好轉出院。本次入院前10 d，患者無明顯誘因再次解柏油樣便，每天1～2次（量不詳），同時，感中上腹陣發(fā)性隱痛，伴乏力、頭昏，2018年6月21日第2次來本院就診，以“上消化道出血”收入院。入院查體：體溫36.8℃，脈搏78次/分，呼吸頻率19次/分，血壓116/60 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）?；颊卟饺氩》?，貧血貌，神清合作。瞼結膜、口唇、甲床蒼白。心、肺未見異常。左下腹可見造瘺口，腹軟，中上腹輕度壓痛，無反跳痛及肌緊張，腹部未捫及包塊。腸鳴音稍活躍。2017年6月21日血常規(guī)：紅細胞 2.69×1012L-1，Hb 48 g/L，血小板計數(shù) 404×109L-1，嗜酸性粒細胞百分比24.71%，嗜酸性粒細胞1.99×109L-1。大便常規(guī)檢查未見蟲卵，隱血試驗陽性。尿液分析，肝、腎功能，尿含鐵血黃素定性試驗，溶血4項檢查均陰性。入院診斷：上消化道出血原因待查：消化性潰瘍？消化道腫瘤？

入院后囑患者禁食，給予泮托拉唑持續(xù)靜脈泵入抑酸、氨甲環(huán)酸止血、補液等治療，并輸血紅細胞懸液4 U。2018年6月22日囑其進食冷流質飲食。2018年6月23日復查Hb 76 g/L，仍呈小細胞低色素性，嗜酸性粒細胞比例仍明顯增高?；颊呔駹顟B(tài)、頭昏、乏力明顯好轉。住院期間多次復查大便常規(guī)均未見蟲卵，隱血試驗陰性。2018年6月25日行骨髓穿刺檢查符合缺鐵性貧血改變骨髓象?；颊哐Ｒ?guī)嗜酸性粒細胞明顯增高，考慮是否為嗜酸性粒細胞胃腸炎，擬復查胃鏡取活檢，并了解十二指腸潰瘍愈合情況。2018年6月27日行胃鏡檢查：（1）慢性非萎縮性胃炎伴糜爛，（2）十二指腸寄生蟲（鉤蟲?。Ｒ妶D1、2。聯(lián)系檢驗科采用糞便飽和鹽水浮聚法檢測發(fā)現(xiàn)蟲卵。根據(jù)上述結果確診為鉤蟲病，給予阿苯達唑片（0.4 g，每晚1次，3 d）驅蟲及補充鐵劑（多糖鐵復合物）治療后，連續(xù)3 d查大便隱血試驗陰性，糞便飽和鹽水浮聚法檢測未發(fā)現(xiàn)鉤蟲卵。患者精神狀態(tài)明顯改善，無腹痛、黑便，于2018年6月30日出院。

圖1 胃鏡檢查十二指腸降段見活體鉤蟲

圖2 鉗取出的鉤蟲蟲體

2 討 論

鉤蟲病所致貧血，通常為輕中度。而本例患者的特殊之處在于表現(xiàn)為反復黑便，Hb低至48 g/L，鉤蟲病引起如此重度貧血較為少見。

我國曾是鉤蟲病嚴重流行地區(qū)，經(jīng)多年積極防治，目前，人群感染率、發(fā)病率已大幅下降，但部分地區(qū)流行水平仍較高[2]。據(jù)文獻報道，鉤蟲病近年來在部分地區(qū)有死灰復燃的趨勢[3]。重慶目前雖不是鉤蟲病流行地區(qū)，但在一些偏遠農(nóng)村，衛(wèi)生條件較差，仍存在著散發(fā)病例。

我國寄生于體內(nèi)的鉤蟲主要是十二指腸鉤口線蟲與美洲板口線蟲，南方以美洲鉤蟲為主。成蟲寄生于小腸，引起鉤蟲病，民間稱之為“懶黃病”。鉤蟲成蟲以口囊及鉤齒咬附腸黏膜，其頭腺分泌抗凝素，使傷口不易凝血而有利于其吸血，附著處傷口血液滲出，其滲血量與蟲體吸血量大致相等。且蟲體經(jīng)常更換咬附部位，造成新的損傷而原傷口仍然繼續(xù)少量滲血。此外，蟲體活動造成組織損傷，也可引起出血[4]。這些都是宿主出現(xiàn)消化道出血、慢性失血的重要因素，患者體內(nèi)的鐵和蛋白質不斷損耗而出現(xiàn)缺鐵性貧血。

本例患者間斷解黑便，糞便隱血試驗陽性，證實為消化道出血。在農(nóng)村旱地作物仍常采用新鮮糞便施肥，陰濕的環(huán)境適合鉤蟲卵和幼蟲的發(fā)育。患者多為農(nóng)民，常赤足行走于田間勞作，與絲狀蚴污染的土壤接觸機會較多，易受感染。臨床主要表現(xiàn)為貧血、乏力、腹痛、腹瀉等，此外還有皮膚損壞、咳嗽等。臨床表現(xiàn)無特異性，誤診率較高，汪小元[5]報道的誤診率達61.5%。

鉤蟲病的診斷主要依靠糞便鏡檢發(fā)現(xiàn)蟲卵，內(nèi)鏡檢查也能發(fā)現(xiàn)鉤蟲體。本例患者從初診到最終確診經(jīng)歷了幾番波折，主要原因考慮為以下幾個方面：（1）年輕醫(yī)生經(jīng)驗不足。隨著鉤蟲病發(fā)病率降低，年輕醫(yī)生在臨床中很少接觸到，因此，對該病認識不足，思維局限。患者第1次住院時對血常規(guī)檢查顯示嗜酸性粒細胞增高未引起足夠重視，未進一步查找病因。第2次雖然重視了嗜酸性粒細胞的增加，但因反復查大便常規(guī)未見蟲卵，故仍未從寄生蟲感染方面考慮，而懷疑嗜酸性粒細胞性胃腸炎，復查胃鏡時十二指腸球部發(fā)現(xiàn)鉤蟲而確診。（2）病情掩蓋?；颊叩?次入院前于外院行胃鏡檢查提示十二指腸潰瘍（A1期），未發(fā)現(xiàn)鉤蟲體。消化性潰瘍?yōu)槌Ｒ姷南莱鲅∫蛑?，故?次入院按潰瘍治療。且患者既往有“直腸癌”根治術，有慢性貧血，還考慮有無腫瘤復發(fā)，第1次住院行全腹部增強CT檢查而排除。（3）檢驗手段不足。目前，本院采取直接涂片法，蟲卵較少時容易漏檢。本例患者2次于本科住院，多次查大便常規(guī)，均未發(fā)現(xiàn)蟲卵。糞便飽和鹽水浮聚法為查找蟲卵常用的檢測手段，檢出率較直接涂片法高，但本院檢驗科未常規(guī)進行。

通過本例患者的診治得出以下經(jīng)驗教訓：（1）重慶農(nóng)村地區(qū)仍有散在的鉤蟲感染。（2）臨床醫(yī)生對于不明原因的慢性缺鐵性貧血、嗜酸性粒細胞增高、伴消化道出血癥狀，且為高危人群的患者，應高度懷疑鉤蟲感染的可能，避免因大便常規(guī)檢查陰性而忽略該病，對疑為該病者應反復多次進行飽和鹽水漂浮法檢查，同時，建議行內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)鉤蟲體，必要時可復查胃鏡，避免誤、漏診。本例患者便為復查胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)蟲體。此外，對高度可疑病例，可給予口服阿苯達唑進行診斷性治療[6]。（3）胃鏡檢查時應詳細徹底，不遺漏任何部位，尤其是十二指腸球部和降部，盡最大可能地往深部檢查?；颊哂谕庠盒形哥R檢查未發(fā)現(xiàn)蟲體，而本院復查胃鏡于十二指腸降段發(fā)現(xiàn)蟲體。（4）目前有研究表明，膠囊內(nèi)鏡對小腸鉤蟲的檢出率高，但其價格較昂貴，對農(nóng)村患者用于篩查鉤蟲感染性價比不高[7-8]。對一些不明原因的消化道出血，尤其是鉤蟲病所致的小腸出血，膠囊內(nèi)鏡檢查具有重要價值[9]。（5）CHIDAMBARAM 等[10]研究表明，聚合酶鏈反應有望成為檢測鉤蟲的新方法，有助于診斷及明確鉤蟲種類，但其在臨床中的運用尚有待于進一步研究。