張孟賢，楊 麗，韓 娜，張小茜，周洋媚

華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院腫瘤中心， 武漢 430030

臨床型研究生及規(guī)培醫(yī)師順應(yīng)國家住院醫(yī)師規(guī)范化培訓政策，正經(jīng)歷著年輕醫(yī)師踏入臨床工作的必由之路，是純理論教育接受模式向醫(yī)師角色轉(zhuǎn)化的重要階段，更是臨床執(zhí)業(yè)素養(yǎng)錘煉的關(guān)鍵時期[1]。隨著醫(yī)療環(huán)境的嚴峻及精準醫(yī)學模式的展開，醫(yī)療機構(gòu)及教育部門對此類人群的教育工作高度重視。醫(yī)學教育不再局限于傳統(tǒng)、分散的理論知識和臨床操作相結(jié)合，更注重培養(yǎng)學生獨立思考和創(chuàng)新能力、自主學習能力、團隊協(xié)作能力及醫(yī)患溝通技巧，以創(chuàng)優(yōu)方式為醫(yī)學生職業(yè)生涯打下堅實基礎(chǔ)[2]。

1 研究對象

2 研究方法

2.1 教學資源

由具備高級教師職稱且擁有豐富教學經(jīng)驗的教師參與授課，保證相同授課時間及地點。參考教材均選用國家衛(wèi)生和計劃生育委員會住院醫(yī)師規(guī)范化培訓規(guī)劃教材《腫瘤放射治療學》、科學出版社出版的《腫瘤臨床診療指南》以及NCCN指南。

2.2 教學方法

第一階段，課前準備。首先，授課教師將學生按照每組7人分成3組。每組設(shè)定小組長1名，并將余下組間成員分角色設(shè)定模擬團隊(患者及家屬、影像科醫(yī)師、病理科醫(yī)師、神經(jīng)外科醫(yī)師和放射腫瘤科醫(yī)師)；其次，選取臨床真實病例，引導(dǎo)學生針對該病例提出問題，開始建立臨床思維模式。

第二階段，MDT授課。以膠質(zhì)瘤臨床病例為基礎(chǔ)，結(jié)合影像學、病理學、解剖學、神經(jīng)外科學、放射物理學、放射生物學等相關(guān)學科成立膠質(zhì)瘤課堂組。首先，由影像科教師從宏觀上講解膠質(zhì)瘤典型的影像學表現(xiàn)及好發(fā)部位；其次，由病理學教師從微觀角度闡述膠質(zhì)瘤的病理分級及分子生物學標記；再次，由神經(jīng)外科教師幫助復(fù)習顱內(nèi)解剖結(jié)構(gòu)，講授膠質(zhì)瘤的手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證，同時展示此類患者手術(shù)操作視頻；最后，由腫瘤科教師幫助解讀NCCN指南，并針對病例講授術(shù)后輔助放化療的具體方案。

第三階段，分組學習。授課教師將預(yù)先準備的與授課內(nèi)容相關(guān)的臨床病例及課堂討論集中的問題發(fā)放給小組長。需要討論的問題主要歸納為病因、分子機制、診斷與鑒別、治療原則及預(yù)后評估等，由組長分配任務(wù)給組內(nèi)成員，于課后自行查閱相關(guān)資料后匯總問題答案，并制作PPT。

第四階段，分角色匯演。每組成員按照臨床病例，模擬表演一段完整的醫(yī)療就診故事。充分展示學生病史采集、體格檢查、病例書寫、MDT討論以及醫(yī)患溝通技巧等能力。

第五階段，總結(jié)匯報。由每組小組長利用PPT幻燈匯報組內(nèi)學習成果，帶教教師對每組匯報內(nèi)容進行點評，分別指出優(yōu)點與不足，并運用理論知識對爭議較大的疑難問題作出解答，使學生對此類疾病的認識得到全面升華。

2.2.2 B組傳統(tǒng)教學組以課本為主導(dǎo)，輔以PPT展示。由A組同一腫瘤科教師針對教學計劃逐章講解，基本不涉及跨學科專業(yè)知識，無問題引入式學習，不包含病案分析討論，授課時間與A組一致。

2.3 教學評估

2.3.1考核成績4個月學習周期結(jié)束后，所有學員須完成出科考核。內(nèi)容包含理論測試、臨床考核及病例分析三部分，總分300分。理論知識主要為腫瘤?？苾?nèi)容，涉及選擇、簡答與論述三種題型，滿分100分；臨床考核主要為接診患者后病史采集、體格檢查、醫(yī)患溝通與病例書寫三部分，滿分100分；病例分析部分為學生完整解答一道病例分析題，寫出主要診斷與鑒別診斷、需完善的檢查、治療方案與預(yù)后評估，滿分100分。實驗組與對照組采用相同考核制度，且考試內(nèi)容、評分標準與閱卷教師保持一致。

2.4 統(tǒng)計學分析

3 結(jié)果

3.1 出科成績考核

實驗組理論知識、臨床考核、病例分析成績均優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；分析兩組考核總分，實驗組成績(268.8±6.2)也高于對照組(226.4±7.9)，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.01)(如表1所示)。

3.2 教學評價調(diào)查

表1 實驗組與對照組出科考核成績比較

表2 實驗組對MDT聯(lián)合PBLCBL教學法評價的問卷調(diào)查 n(%)

4 討論

PBL教學模式由國外教育專家創(chuàng)立于1969年，其核心在于通過以問題為基礎(chǔ)的誘導(dǎo)式教學激發(fā)學生的求知欲與想象力。它以提出問題—建立假設(shè)—信息檢索—論證假設(shè)—解答問題的模式逐層展開，充分調(diào)動學生主動學習和勇于創(chuàng)新探索的能力[4-5]。相較于純理論授課的傳統(tǒng)教育方式，學生對知識的理解更生動、掌握更牢固。同時，臨床教學不可脫離真實案例分析，CBL教學法促進了醫(yī)學生高層次認知能力的培養(yǎng)，以臨床病例為切入點，從流行病學—發(fā)病原因—發(fā)病機制—病理生理—臨床表現(xiàn)—診斷與鑒別—治療與預(yù)防等多個環(huán)節(jié)解析病史，使枯燥、抽象的理論知識易于接受[6-7]。MDT是一種多學科協(xié)作會診的治療模式，其概念的引入源自Junor等的一項回顧性研究：多學科會診能夠影響患者預(yù)后[8]。國內(nèi)多家綜合型醫(yī)院已開設(shè)MDT門診。我們將MDT引入課堂教學，不僅幫助學生構(gòu)建了循證醫(yī)學思維模式、樹立了專科治療規(guī)范化、個體化的理念，同時也提高了教學質(zhì)量與教學滿意度。經(jīng)MDT討論后的病例，更是濃縮了各學科的最新研究進展與治療精華[9]。MDT教學模式的實施，值得同行借鑒，對促進腫瘤診治、醫(yī)患溝通和學科交流都是質(zhì)的飛躍，是腫瘤學專業(yè)型研究生及規(guī)培醫(yī)師臨床教育的有效方式[10]。

分組學習及分角色匯演階段，充分展示了學生的專業(yè)素養(yǎng)與團隊協(xié)作精神，讓學生在一個模擬的MDT環(huán)境下明確腫瘤治療綜合、規(guī)范、個體化的重要性，同時也以創(chuàng)新創(chuàng)優(yōu)之舉活躍了課堂學習氛圍，調(diào)動了學生學習的積極性和自主性。中國有句古話叫“授人以魚不如授人以漁”。作為腫瘤學臨床教育工作者，不僅要求學生掌握扎實的理論基礎(chǔ)，更應(yīng)開發(fā)學生學術(shù)創(chuàng)新的潛力，用系統(tǒng)、全面的臨床思維緊跟醫(yī)學的發(fā)展方向。

作為教學成果，我們的研究是一次初步探索，對于研究中存在的問題與不足，如：教學時間較短、重點不夠突出、師資隊伍不足、計劃與實施銜接不牢、如何制定科學的MDT教學與考核方案、專業(yè)質(zhì)控以及如何協(xié)調(diào)學生繁重的臨床任務(wù)與理論學習沖突的矛盾等，都是我們需要進一步完善的任務(wù)。

綜上所述，高等醫(yī)學教育是全球矚目的焦點，新教學模式的引入既是機遇也是挑戰(zhàn)。面對中國的教育體制和歷史文化，傳授理論知識、滲透對醫(yī)學生職業(yè)態(tài)度和職業(yè)行為的教育是醫(yī)學教育持續(xù)發(fā)展的需要。對于腫瘤學教育工作者，面對越來越多惡性腫瘤對人類健康的威脅，培養(yǎng)高素質(zhì)的腫瘤專業(yè)人才任重而道遠。