宋 青，侯 萌，黃 譜

西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科， 西安 710061

產(chǎn)科學(xué)是一門(mén)實(shí)踐性極強(qiáng)的學(xué)科，強(qiáng)調(diào)臨床經(jīng)驗(yàn)的積累，注重解決實(shí)際問(wèn)題的能力。傳統(tǒng)產(chǎn)科臨床教學(xué)方式是教師講解及現(xiàn)場(chǎng)示范，學(xué)生聽(tīng)講并現(xiàn)場(chǎng)操作，教師點(diǎn)評(píng)后總結(jié)。微格教學(xué)是一種培養(yǎng)實(shí)踐技能的教學(xué)方法，它是學(xué)生在微格教室通過(guò)多媒體對(duì)操作過(guò)程的記錄和回放，了解“帶教學(xué)生”的優(yōu)缺點(diǎn)，學(xué)生以教代學(xué)，教學(xué)相長(zhǎng)[1]；隨著科技的發(fā)展以及智能模擬人平臺(tái)在臨床教學(xué)中的應(yīng)用，模擬臨床患者，并對(duì)其查體和臨床疾病處理，其操作手感與臨床實(shí)際操作基本相同，并且電腦能自動(dòng)在操作后對(duì)操作的各環(huán)節(jié)進(jìn)行評(píng)價(jià)反饋，有利于學(xué)生不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)并提高操作技能。該研究引入微格教學(xué)聯(lián)合智能模擬人教學(xué)的方法，將學(xué)生在智能模擬人平臺(tái)上的臨床演練過(guò)程通過(guò)微格教學(xué)法進(jìn)行分析改進(jìn)后再訓(xùn)練，在短時(shí)間內(nèi)可以迅速提高學(xué)生的臨床技能水平。我們以該教學(xué)方法嘗試對(duì)產(chǎn)科臨床教學(xué)模式進(jìn)行改革和探索，并對(duì)其教學(xué)質(zhì)量進(jìn)行分析，以達(dá)到提高學(xué)生產(chǎn)科臨床實(shí)踐技能的目的。

1 研究對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

從2016年3月至2017年11月，在西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院產(chǎn)科的專(zhuān)業(yè)學(xué)位研究生和規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師中隨機(jī)抽取50名，分為對(duì)照組與實(shí)驗(yàn)組，每組各25人。

1.2 研究方法

對(duì)照組、實(shí)驗(yàn)組均進(jìn)行3周的產(chǎn)科臨床教學(xué)。首先，根據(jù)《婦產(chǎn)科學(xué)》(第8版)[2]在配備多功能監(jiān)護(hù)儀和胎兒監(jiān)護(hù)儀的智能模擬人平臺(tái)上編制產(chǎn)科查體、胎心監(jiān)護(hù)、分娩接產(chǎn)和胎盤(pán)粘連所致的產(chǎn)后出血處理的4項(xiàng)臨床操作實(shí)習(xí)程序，并對(duì)程序中的處理原則進(jìn)行量化，制定出臨床思維與技能測(cè)試評(píng)價(jià)表，具體內(nèi)容如表 1所示；制定教學(xué)方法評(píng)價(jià)表，具體內(nèi)容如表2所示。

表1 產(chǎn)科臨床思維與技能測(cè)試評(píng)價(jià)表

表2 教學(xué)方法評(píng)價(jià)表

①教學(xué)前對(duì)實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組統(tǒng)一按照產(chǎn)科臨床思維與技能測(cè)試評(píng)價(jià)表利用智能模擬人平臺(tái)上所建立的產(chǎn)科查體、胎心監(jiān)護(hù)、分娩接產(chǎn)和胎盤(pán)粘連所致的產(chǎn)后出血處理的4項(xiàng)臨床實(shí)習(xí)程序進(jìn)行測(cè)試考核，并記錄評(píng)分。

②對(duì)照組：利用智能模擬人平臺(tái)上所建立的產(chǎn)科查體、胎心監(jiān)護(hù)、分娩接產(chǎn)和胎盤(pán)粘連所致的產(chǎn)后出血處理的4項(xiàng)臨床實(shí)習(xí)程序，首先由教師對(duì)這4項(xiàng)教學(xué)內(nèi)容進(jìn)行講解并示范操作，然后學(xué)生在教師的指導(dǎo)下在產(chǎn)科智能模擬人“患者”上進(jìn)行臨床操作診斷搶救處理練習(xí)，最后由教師進(jìn)行總結(jié)與分析，把每個(gè)處理操作的關(guān)鍵點(diǎn)及原則突出、強(qiáng)化。

③實(shí)驗(yàn)組：利用智能模擬人平臺(tái)上所建立的產(chǎn)科查體、胎心監(jiān)護(hù)、分娩接產(chǎn)和胎盤(pán)粘連所致的產(chǎn)后出血處理的4項(xiàng)臨床實(shí)習(xí)程序，首先由教師對(duì)這4項(xiàng)教學(xué)內(nèi)容進(jìn)行講解并示范操作，然后對(duì)學(xué)生在產(chǎn)科智能模擬人“患者”進(jìn)行臨床操作診斷搶救處理過(guò)程全程錄像；回放學(xué)生操作錄像：讓學(xué)生對(duì)照錄像自我分析、互相分析在臨床操作過(guò)程中的正確之處、錯(cuò)誤之處及不足之處；采取自我學(xué)習(xí)或共同討論學(xué)習(xí)的方式，查閱有關(guān)書(shū)籍及文獻(xiàn)，糾正錯(cuò)誤，補(bǔ)充不足；教師再結(jié)合錄像回放指導(dǎo)、總結(jié)與分析，把每個(gè)處理操作的關(guān)鍵點(diǎn)及原則突出、強(qiáng)化；學(xué)生再次在智能模擬人平臺(tái)上進(jìn)行4項(xiàng)臨床實(shí)習(xí)程序的臨床操作演練，可重復(fù)進(jìn)行錄像—回放—糾正—再演練的循環(huán)。

④于教學(xué)第三周后對(duì)實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組按照產(chǎn)科臨床思維與技能測(cè)試評(píng)價(jià)表利用智能模擬人平臺(tái)上所建立的產(chǎn)科查體、胎心監(jiān)護(hù)、分娩接產(chǎn)和胎盤(pán)粘連所致的產(chǎn)后出血處理的4項(xiàng)臨床實(shí)習(xí)程序再次進(jìn)行測(cè)試考核，并記錄評(píng)分。

⑤培訓(xùn)結(jié)束后收集對(duì)本項(xiàng)目的教學(xué)方法評(píng)價(jià)表，發(fā)放50份，回收有效表格50份。

⑥教學(xué)效果評(píng)價(jià) 通過(guò)學(xué)生操作考核評(píng)分和對(duì)教學(xué)方法評(píng)價(jià)表進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組學(xué)生產(chǎn)科臨床思維與技能測(cè)試比較

通過(guò)比較發(fā)現(xiàn)，對(duì)照組與實(shí)驗(yàn)組在教學(xué)前所進(jìn)行的產(chǎn)科臨床思維與技能測(cè)試，其成績(jī)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。分別教學(xué)3周后再次進(jìn)行產(chǎn)科臨床思維與技能測(cè)試，實(shí)驗(yàn)組微格教學(xué)聯(lián)合智能模擬人教學(xué)組測(cè)試成績(jī)(38.67±3.01分)高于智能模擬人教學(xué)組(30.42±3.34)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，具體如表3所示。

表3 產(chǎn)科臨床思維與技能測(cè)試成績(jī)比較

2.2 兩組學(xué)生教學(xué)效果評(píng)價(jià)比較

通過(guò)比較發(fā)現(xiàn)，在實(shí)驗(yàn)組微格教學(xué)聯(lián)合智能模擬人教學(xué)組中，學(xué)生對(duì)該種教學(xué)方法的認(rèn)可度比對(duì)照組智能模擬人教學(xué)組對(duì)單純智能模擬人教學(xué)模式認(rèn)可度更高[(97.28±6.91) vs (80.36±5.47)]，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

3.1 我國(guó)目前在產(chǎn)科學(xué)專(zhuān)業(yè)學(xué)位研究生和規(guī)范化醫(yī)師中存在的問(wèn)題

我國(guó)目前臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)所實(shí)行的雙軌合一培養(yǎng)模式，是臨床醫(yī)學(xué)高層次應(yīng)用型人才培養(yǎng)模式的重要改革。國(guó)家采取一系列舉措其主旨是強(qiáng)調(diào)臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)學(xué)位碩士研究生的培養(yǎng)是以解決實(shí)際問(wèn)題的高層次應(yīng)用型臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)為主要目標(biāo)，核心是培養(yǎng)研究生的臨床診療與思維能力和臨床操作技能。由于產(chǎn)科學(xué)實(shí)踐性很強(qiáng)，在產(chǎn)科學(xué)專(zhuān)業(yè)學(xué)位研究生和規(guī)范化醫(yī)師培養(yǎng)中，產(chǎn)科臨床教學(xué)更凸顯其重要性，它是產(chǎn)科實(shí)踐教學(xué)的重要組成部分，是產(chǎn)科醫(yī)師從學(xué)習(xí)基礎(chǔ)理論到臨床實(shí)踐轉(zhuǎn)化的中間環(huán)節(jié)，是產(chǎn)科醫(yī)師醫(yī)學(xué)思維形成的關(guān)鍵時(shí)期。傳統(tǒng)的產(chǎn)科臨床教學(xué)模式，存在帶教形式單一陳舊，教學(xué)方法老舊，學(xué)生缺乏學(xué)習(xí)主動(dòng)性和能動(dòng)性，且學(xué)生習(xí)慣于嚴(yán)格執(zhí)行帶教教師的指導(dǎo)意見(jiàn)，而很少思考為什么要這樣處理，當(dāng)獨(dú)立面對(duì)患者時(shí)缺乏獨(dú)立思考問(wèn)題和解決問(wèn)題的能力等。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展、醫(yī)療體制改革的推進(jìn)、法律知識(shí)的普及、患者維權(quán)意識(shí)和自我保護(hù)意識(shí)的逐漸增強(qiáng)，傳統(tǒng)的臨床實(shí)踐教學(xué)模式逐漸受到限制，醫(yī)學(xué)生尤其是產(chǎn)科學(xué)的醫(yī)學(xué)生直接在患者身上操作、實(shí)踐的機(jī)會(huì)越來(lái)越少，嚴(yán)重制約著臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)的發(fā)展。因此，如何建立合理的產(chǎn)科臨床教學(xué)模式，是產(chǎn)科教學(xué)急需解決的問(wèn)題。

3.2 智能模擬人教學(xué)方法的優(yōu)點(diǎn)與不足

智能模擬人平臺(tái)將高級(jí)生理驅(qū)動(dòng)仿真技術(shù)與仿生學(xué)技術(shù)結(jié)合,可以在模擬人身上表現(xiàn)出各種真實(shí)的生理參數(shù)以及疾病特征,并對(duì)所給予的各種治療措施(藥物,操作等)做出相應(yīng)的反應(yīng)，使得教學(xué)內(nèi)容豐富，克服了傳統(tǒng)臨床技能教學(xué)內(nèi)容的局限性[3]。使用智能模擬人的教學(xué)過(guò)程既生動(dòng)、逼真又緊張有序，就像醫(yī)師在診治一個(gè)真正患者一樣。這種教學(xué)方式充分調(diào)動(dòng)了學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性，讓學(xué)生把臨床基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)和基本技能充分發(fā)揮出來(lái)，大大提高了學(xué)生的臨床綜合思維能力和動(dòng)手操作能力，對(duì)學(xué)生以后在真正的患者身上操作有很大的幫助。我們既往的研究也證實(shí)使用智能模擬人平臺(tái)可顯著提高產(chǎn)科臨床教學(xué)效果[4]。

在單純使用智能模擬人平臺(tái)教學(xué)中，我們發(fā)現(xiàn)教師雖然指出了學(xué)生臨床操作過(guò)程中不規(guī)范或錯(cuò)誤之處，但學(xué)生有時(shí)不能充分體會(huì)到自己操作時(shí)的不足，對(duì)自己學(xué)習(xí)操作過(guò)程缺乏直觀(guān)正確的反饋，往往多次糾正仍然不能取得良好的效果。

3.3 微格聯(lián)合智能模擬人教學(xué)法的優(yōu)點(diǎn)

微格教學(xué)法是以現(xiàn)代教育理論和技術(shù)為基礎(chǔ)，利用現(xiàn)代化教學(xué)技術(shù)手段，依據(jù)反饋原理和教學(xué)評(píng)論理論，分階段系統(tǒng)培訓(xùn)受試者技能的系統(tǒng)方法。微格教學(xué)最大的特點(diǎn)是能夠直觀(guān)地反饋受培訓(xùn)者自身細(xì)節(jié)的不足，正確認(rèn)識(shí)自我，及時(shí)糾正錯(cuò)誤，通過(guò)技能分解、分步示范、錄像、同屏重播等技術(shù)手段，進(jìn)行卓有成效的技能訓(xùn)練[5]。因此，微格教學(xué)是培養(yǎng)實(shí)踐技能的一種教學(xué)方法，特別適用于臨床實(shí)踐技能的培訓(xùn)。

產(chǎn)科的操作專(zhuān)業(yè)性和實(shí)踐性極強(qiáng)。在智能模擬人基礎(chǔ)上聯(lián)合微格教學(xué)法，通過(guò)運(yùn)用多媒體信息技術(shù)可以讓學(xué)生全面、準(zhǔn)確地回顧其培訓(xùn)和實(shí)際操作的過(guò)程，學(xué)生可以通過(guò)指導(dǎo)教師和自己的多重視角體驗(yàn)和分析培訓(xùn)過(guò)程，這樣可比較準(zhǔn)確地發(fā)現(xiàn)操作過(guò)程中不合理及不規(guī)范的環(huán)節(jié)，及時(shí)糾正并強(qiáng)化正確的操作，有助于學(xué)生對(duì)教學(xué)內(nèi)容和操作規(guī)范有更深入細(xì)致的理解，并能更快地掌握操作技術(shù)。參與此次教學(xué)的學(xué)生均是產(chǎn)科學(xué)專(zhuān)業(yè)學(xué)位研究生和規(guī)范化醫(yī)師，他們與醫(yī)學(xué)本科生相比具有更強(qiáng)的自我學(xué)習(xí)、自我指導(dǎo)和自省能力，而微格教學(xué)法則比較適合上述學(xué)生的特點(diǎn)，因此可以讓學(xué)生學(xué)習(xí)的技能得到迅速提高。

該研究結(jié)果提示，接受微格聯(lián)合智能模擬人教學(xué)的學(xué)生學(xué)習(xí)效果優(yōu)于單純智能模擬人教學(xué)的學(xué)生，實(shí)驗(yàn)組對(duì)教學(xué)方法的評(píng)價(jià)也優(yōu)于對(duì)照組。微格教學(xué)法聯(lián)合智能模擬人平臺(tái)在產(chǎn)科臨床教學(xué)中是一個(gè)新的嘗試，通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)該教學(xué)模式可充分調(diào)動(dòng)學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性和主動(dòng)性，激發(fā)學(xué)習(xí)熱情，改變傳統(tǒng)的單向教學(xué)方法，有利于產(chǎn)科臨床教學(xué)質(zhì)量的提高。