王學虎，程 剛，胡 寧，劉小男，賈 朗，孫順霞，王 菲，楊 柳

重慶醫(yī)科大學：1 附屬第一醫(yī)院， 重慶 400016；2 附屬第二醫(yī)院， 重慶 400010；3 重慶市第一人民醫(yī)院， 重慶 400011

普通外科不僅是臨床醫(yī)學中外科學最重要的專業(yè)學科之一，同時也是其他醫(yī)學專業(yè)的主干學科。這個學科既是?？朴质腔A，因此需要醫(yī)師在具有扎實的理論知識、熟練地掌握各種臨床操作技能的同時，對非認知技能和職業(yè)精神具有一定素養(yǎng)。要成為一名合格的普外科住院醫(yī)師，需要在臨床一線扎實工作，具備活躍的臨床思維。這一過程是漫長而艱苦的，不僅需要醫(yī)師本身的努力，更需要臨床帶教教師專業(yè)有效的引導和傳授。

筆者隸屬于中國援巴巴多斯醫(yī)療隊，在巴巴多斯公立醫(yī)院伊麗莎白女王醫(yī)院醫(yī)療援助一年，不僅對該國提供一定的醫(yī)療技術支持，同時針對醫(yī)學教育方面也進行了一定的探討和交流，了解了該國的醫(yī)療教育特點，現(xiàn)將巴巴多斯醫(yī)療教學特點與國內醫(yī)療教學進行對比分析如下。

1 培養(yǎng)背景的異同

2013年，我國衛(wèi)計委等7部委聯(lián)合發(fā)布了《關于建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度的指導意見》[1]，在《意見》中明確規(guī)定“到2020年所有新進醫(yī)療崗位的本科及以上學歷臨床醫(yī)師均接受住院醫(yī)師規(guī)范化培訓”，這表明住院醫(yī)師規(guī)范化培訓在我國全面實施。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓模式為“5+3”，即完成5年醫(yī)學類專業(yè)本科教育的畢業(yè)生，在培訓基地接受3年住院醫(yī)師規(guī)范化培訓。培訓內容包括醫(yī)德醫(yī)風、政策法規(guī)、臨床實踐技能、專業(yè)理論知識、人際溝通交流等，重點提高臨床診療能力。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓已成為臨床醫(yī)師培訓體系中的必經(jīng)過程，有承前啟后的重要地位[2]。

巴巴多斯位于東加勒比海小安的列斯群島最東端，是英聯(lián)邦成員中的發(fā)達國家。巴國一直沿用歐美醫(yī)學教育體系具有較為成熟的住院醫(yī)師培訓體系，分為大學本科教育、醫(yī)學教育、住院醫(yī)師培訓、?？漆t(yī)師培訓四個階段。在這四個階段中晉級是需要通過多方面的評估和考核的。比如大學教育進入醫(yī)學教育，則在大學生中擇優(yōu)錄取，甚至需要成績全A，若非達標又有從事醫(yī)學的愿望，則可先進入醫(yī)學院校進行預科學習1～2年，根據(jù)學習成績再次評估是否繼續(xù)醫(yī)學教育。在臨床階段，住院醫(yī)師的規(guī)范化培訓分為兩個階段，每個階段的教學重點不同：第一個階段是臨床基礎部分，在內、外、婦、兒進行輪轉學習，每個科室設有專門從事帶教的教授，給予臨床教學指導，同時對其臨床能力的表現(xiàn)進行考核評估；第二個階段是?？平逃A段，重點放在如何分析、判斷、鑒別和治療疾病上，著重訓練醫(yī)師的臨床思維。與第一階段基礎知識的臨床應用有一定差別，這一階段應掌握對常見疾病、中小手術的處理，對復雜疾病掌握邏輯分析方法，知曉如何分析和鑒別。

2 培養(yǎng)方式的異同

中巴兩國均采用問題教學法(problem-based learn- ing，PBL)、案例教學法(case-based learning，CBL)綜合運用于住院醫(yī)師的培養(yǎng)中，但應用的過程有一定的區(qū)別。

2.1 硬件條件對比

1986年，我國原上海第二醫(yī)科大學和原西安醫(yī)科大學最早引進了PBL教學法。但至今我國系統(tǒng)講解PBL教程及案例集的系列比較少，多為近年的教程。如2015年武漢大學董衛(wèi)國主編，人民衛(wèi)生出版社出版的《臨床醫(yī)學PBL教程》；2015年曹永孝主編，人民衛(wèi)生出版社出版的《器官—系統(tǒng)整合課程PBL教程》；2016年西安交通大學編寫的《臨床醫(yī)學PBL教學案例集》；黃燕、王小云主編的《中西醫(yī)臨床醫(yī)學PBL教程》以及王振常、張曉鵬主編的《醫(yī)學影像學PBL教程》，其規(guī)范系統(tǒng)的PBL教材比較少。CBL教程更是鳳毛麟角，目前僅有由科學出版社2017年出版的，苗懿德、郟蓉等主編的《全科醫(yī)學臨床思維訓練與PBL/CBL教程》。

巴巴多斯因國家較小，尚少見這種大宗的教育書籍。但其醫(yī)療及醫(yī)院對高級職稱和教師的基本要求是必須在歐美著名醫(yī)院進行學習進修1年以上，并完成學習成果匯報和評估，方能參評高級職稱。因此，盡管沒有類似國內的教育學專著出版，但院校和醫(yī)療教育人員自行編寫PBL、CBL系列教程和教案水平較高，并且這些教學方法更加著重在各自的臨床專業(yè)，更加著眼于實戰(zhàn)，有利于學生的學習和接受。但該教程和教案并非完全由教師單獨完成，醫(yī)院教育部門也會定期評估和修訂相關的教學內容，不斷完善更新。

2.2 軟件條件對比

2.2.1國內對PBL、CBL的認識目前國內各大院校教師均接受并普遍開展PBL、CBL教學法[3]，對于培養(yǎng)和提高現(xiàn)代醫(yī)學生的能力訓練具有重要作用，是大家所推崇的教學方法之一[4-5],但部分教師卻存在備課時間不充分，對PBL、CBL教學法了解不深入等問題。在應用過程中，雖然教師的專業(yè)知識過硬，但在使用過程中，仍只停留在初級階段[6]，同時PBL相對于傳統(tǒng)教育，其教育方式更加靈活、知識面更廣，更需要教師擴展專業(yè)知識[7]。

以PBL教學法為例：有教師簡單地認為PBL即為問題式教學法，在教學中提出問題，讓學生回答即可，其實不然。系統(tǒng)的PBL教學法一般具有以下基本要素：“引子(案例下發(fā))→提出假設(問題提出)→建立路徑(查閱資料)→制定問診計劃(小組討論)→閱讀患者詳細病史(建立優(yōu)先假設)→查體(閱讀臨床檢查結果，調整優(yōu)先假設)→形成學習主題(明確欠缺知識點)→確定輔查項目(明確輔查意義)→形成治療方案(病例討論結束總結反饋)”。在這個過程中，重要的是引導。教師需要引導學生對患者的關鍵信息和主要問題進行討論，得出可疑診斷的假設(鑒別診斷)。如果學生在這個過程不能找到這些可疑的假設，那么教師應針對更多的源問題進行提示和討論[8]。

在實踐過程中，有些教師為了節(jié)約時間，直接給出假設的可能原因，這樣無法培訓學生的觀察能力、推理能力和科學的思維能力。臨床上根據(jù)病例的復雜程度，可適當?shù)胤譃橐淮位騼纱斡懻撏瓿伞Ｃ恳环N疾病的病因和結果有時不單是一個通路和機制，在完成了病因和診斷之間關聯(lián)的討論后，應該再討論中間的過程。有時要解釋這些機制則需要查閱大量文獻，為機制提供佐證材料。這個過程同樣也需要將PBL分次進行，以鍛煉學生的自學能力、獨立思考、判斷、推理能力。但是在多個機制的解釋過程中，教師的作用是控制主要問題，不要因機制過多，使病因和診斷之間的關聯(lián)偏離方向。主要是培養(yǎng)醫(yī)師對常見病的發(fā)病機制，疑難雜癥的診治切入點，使培訓既有普遍性，又有個體性，以培養(yǎng)學生的獨立判斷能力[9]。

在臨床教學過程中，PBL的開展還應與患者情況相結合，尤其要注意避免紙上談兵[10-11]。在診療計劃的制定中，要讓學生接觸患者，和患者交換意見，不僅要學生知其然，而且要給患者介紹疾病的所以然。另外，還要明確患者的預期期望，并盡可能回答患者的各種問題。在診療計劃的制定中，患者可能會加入更多的考慮因素，如經(jīng)濟因素、可接受的預期效果、可接受的并發(fā)癥、可接受的預期治療時間等，所有這些問題，可能會極大地影響診療計劃和診療方案。在保持總體路線不變的情況下，將標準化的治療做成個體化。在問題討論的過程中，團隊合作非常重要，應避免一兩個學生在討論中占主導，其余學生保持沉默的狀況，要明確學生的角色和責任，調動所有參與人員的積極性。在這個過程中，培養(yǎng)學生的非認知技能和職業(yè)精神，如共情能力、責任心、協(xié)助精神、人際溝通技巧、保護患者隱私等[12]。

2.2.2 QEH(queen elizabeth hospital)運用PBL、CBL的特點巴巴多斯因人口較少，患者就診采用的是預約制，臨床醫(yī)療秩序好于我國。醫(yī)院內患者和醫(yī)學生數(shù)量也明顯少于國內，使其在醫(yī)療臨床教學的過程有更多的時間保質保量開展PBL、CBL臨床醫(yī)學教學。

QEH每周進行一次PBL教學。依其中一次PBL教學為例：“患者女性，54歲，反復發(fā)生右下肢腫脹，再次腫脹伴行走疼痛3天入院”。首先誘導學生說出與患者病情診斷的關鍵信息，學生進行討論后得出答案為“右下肢腫脹、再次腫脹3天”，在得出關鍵信息時，已經(jīng)列出可以導致肢體腫脹的常見因素：右心功能不全、腎功能不全、肢體的感染、肢體的靜脈血栓，但并不完全。此時教師引導將這些水腫原因進行分類：是全身型的還是局限型的？系統(tǒng)性疾病在肢體水腫的原因分為哪些？肢體局部水腫的原因分為哪些？進一步得出組織水腫的本質是什么？此環(huán)節(jié)又增加了低蛋白性水腫、淋巴回流障礙性水腫和特發(fā)性水腫。此時教師引導，這些水腫如果加上右側肢體，可以給出哪些診斷的假設，得到的答案為：右下肢感染、右下肢靜脈血栓、右下肢體腫瘤和或并發(fā)的淋巴水腫。進一步的問題是如何鑒別這幾種情況？這時學生會就感染、靜脈回流障礙和淋巴水腫等特點進行討論總結。此刻，教師給出進一步查體結果：肢體溫度、色澤正常為凹陷性水腫；接下來學生將感染排除并敘述排除的原因。進一步如何明確為淋巴性還是靜脈性的？各自的特點是什么？應該如何鑒別？如果是靜脈性的，考慮原因有哪些？右側靜脈的血栓和左側靜脈的血栓有何差異？ 可以看出，在這個過程，學生掌握的不單是一個病例，而是一系列的疾病；不單純是對該病的認識，更多的是掌握了分析方法，做到了“授人以魚不如授人以漁”的效果[13]。

另外，在教學查房中還經(jīng)常用到“PBL+CWW- HWI循環(huán)圈”教學模式。所謂的CWWHWI循環(huán)圈即為問題式教學的升級版，循環(huán)圈包括why-what-how-why-if，如圖1所示。

圖1 CWWHWI循環(huán)圈

如在查房時有一例糖尿病足的患者，教師通過“C- WWHWI循環(huán)圈”常這樣引導學生：WHAT—這個糖尿病足的創(chuàng)面特點是什么？WHY—為什么會有這些特點？HOW—如何處理這種類型的創(chuàng)口？WHY—為什么要這樣處理？IF—如果創(chuàng)口有另外的一個表現(xiàn)，那么又是什么類型的傷口？WHY—為什么？HOW—如何處理？WHY—這兩種創(chuàng)口的區(qū)別在哪里？教師通過“CWWHWI循環(huán)圈”反復循環(huán)2～3圈，使得學生在思考的過程中，跟隨教師的問題，對糖尿病足這一疾病有了充分而全面的認識，不是學到了一個病例，而是認識了一系列的同類病例。并且領會到了如果自己遇到一個糖尿病足患者應該如何去思考、鑒別和推理。在循環(huán)提問的過程中，不僅涉及到低年級住院醫(yī)師，還包括高年級住院醫(yī)師或主治醫(yī)師甚至教授。在臨床表述中應盡量用客觀名詞，比如對傷口的愈合狀況，使用“肉芽紅潤”就比“肉芽新鮮”更準確。低年級住院醫(yī)師眼中的“肉芽新鮮”和高年級住院醫(yī)師眼中的“肉芽新鮮”可能不是同一概念。這些對比性的描述，可以統(tǒng)一標準，讓低年級住院醫(yī)師對疾病進行標準化，而不是想當然，其最終的目的是要讓文字描述變?yōu)閳D片，讓每個人聽到的話在腦海中反應的圖片是同一個圖片。另外，對疾病的認識深度也存在差別，還是以傷口為例：低年級住院醫(yī)師的描述創(chuàng)面大小、肉芽色澤、有沒有分泌物；高年級住院醫(yī)師的描述會增加周圍組織水腫、血管擴張程度和組織的溫度等。這些描述和分析差異，能讓不同級別的醫(yī)師真實的描述病例。該醫(yī)院教師同時還注意病例的收集，手機中隨時儲存各種教學實例圖片，在對比分析的時候，可以順手展示素材，增加醫(yī)師對疾病的認識更加深入具體[14]。

QEH每周固定時間開展一次CBL教學。住院醫(yī)師匯報分管患者的數(shù)量和病種，同時著重匯報具有并發(fā)癥的患者病情，并作為CASE進行分析，以CASE為基礎進行答辯，所有級別的醫(yī)師均可參加。在住院醫(yī)師匯報過程中，任何參加人員都可以隨時提問，并要求住院醫(yī)師回答。在提問與回答過程中，醫(yī)療小組其他成員可進行幫助和補充。當討論中遇到無法解答的問題或思路不清時，指導教師可以通過分類、類比的方式引導回答，對于重點問題給予強調，同時也留下一些相關問題供學生思考。對于有爭議的問題，詢問住院醫(yī)師如何進行鑒別，對于確定疾病的不同治療意見，高年資醫(yī)師間可以相互討論，最后達成一致的治療方案。在該過程中，住院醫(yī)師會體會到，在病史的復習中，有哪些細節(jié)沒有注意到，有哪些醫(yī)療問題還需學習，以后碰到此類問題該如何思考、推理和處理，如何避免并發(fā)癥的出現(xiàn)，如果出現(xiàn)了并發(fā)癥該如何處理。匯報、回答和討論的過程也是學生、不同級別醫(yī)師共同提高的過程。

3 小結

臨床思維能力的培養(yǎng)是住院醫(yī)師臨床素質教育的核心[15]，英聯(lián)邦國家巴巴多斯QEH在臨床教學中常規(guī)采用PBL、CBL、CWWHWI循環(huán)圈的教學，建立了一套有特色的臨床醫(yī)學教育方案，靈活的將PBL、CBL、CWWHWI循環(huán)圈三種教學方法有機結合，揚長避短，最大效益地培養(yǎng)了住院醫(yī)師的臨床思維。國內普通外科住院醫(yī)師的有效培養(yǎng)，需要借鑒國外先進教學經(jīng)驗，總結編寫適合普通外科專業(yè)教學特點的系列PBL、CBL病例，適當運用多種教學方法相結合、優(yōu)化專業(yè)課程體系，從中摸索經(jīng)驗，轉變教學策略，不斷完善教學體系。