安 娜，丁翔宇，張古英，李瑞宏，劉艷輝

（河北省兒童醫(yī)院，河北 石家莊 050031）

毛細(xì)支氣管炎是由多種致病源感染引起的病變部位在毛細(xì)支氣管的炎性疾病，2歲以內(nèi)多發(fā)，有自限性，多數(shù)預(yù)后良好，極少數(shù)也可能發(fā)展為閉塞性細(xì)支氣管炎，若治療不及時(shí)，病情進(jìn)展迅速，可導(dǎo)致心、腦和胃腸功能損害等并發(fā)癥，甚至危及患兒生命[1]。多數(shù)國家針對毛細(xì)支氣管炎的指南[2－7]指出，該病主要靠支持治療，不建議常規(guī)應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑、激素、抗病毒及抗菌藥物。目前，我國尚未頒布相關(guān)指南，上述藥物仍在臨床廣泛應(yīng)用。為了解毛細(xì)支氣管炎治療現(xiàn)狀，對我院2015年至2016年收治的358例毛細(xì)支氣管炎住院患兒的用藥情況進(jìn)行回顧性分析，為減少過度治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡0～24個(gè)月；出生后第1次發(fā)作；符合第7版《褚福棠實(shí)用兒科學(xué)》毛細(xì)支氣管炎的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]。

排除標(biāo)準(zhǔn)：先天性心臟?。恢夤芑蚍伟l(fā)育不良；存在免疫功能缺陷；合并其他疾病。

病例選擇：選取醫(yī)院2015年1月至2016年12月收治的毛細(xì)支氣管炎住院患兒358例。其中男246例，女112例；月齡1～17個(gè)月，平均5.53個(gè)月；平均住院時(shí)間 8.17 d；發(fā)熱患兒 86 例（24.02%），既往有哮喘史患兒75例（20.95%），過敏體質(zhì)或既往有濕疹史患兒81 例（22.63%）。

1.2 方法

回顧性分析358例納入患兒的藥物治療情況，包括支氣管擴(kuò)張劑、激素、抗菌藥物等的使用情況。

2 結(jié)果與分析

2.1 支氣管舒張劑

共有351例（98.04%）的患兒接受了支氣管擴(kuò)張劑治療，其中121例（34.47%）使用了單一藥物治療，230例（65.53%）聯(lián)合應(yīng)用了支氣管擴(kuò)張劑，詳見圖1。使用頻次較高的為聯(lián)合應(yīng)用M受體阻斷劑（A，霧化吸入）與β2受體激動劑（B，霧化吸入），占37.61%，其次為單獨(dú)使用β2受體激動劑，占25.07%，三聯(lián)支氣管擴(kuò)張劑[A，B，C（茶堿類靜脈滴注）]，占 14.53% 。應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑的患兒中有107例（30.48%）伴有過敏、哮喘或反復(fù)喘息史。

圖1 毛細(xì)支氣管炎患兒支氣管擴(kuò)張劑使用情況

2.2 激素類藥物

共有352例（98.32%）毛細(xì)支氣管炎患兒接受了激素治療，詳見圖 2。給藥方式有靜脈給藥（iv，9.09% ）、霧化吸入給藥（wh，33.52%）及靜脈給藥聯(lián)合霧化吸入激素（63.35%）。接受激素治療的患兒中伴有哮喘史或濕疹史的占26.99%。

圖2 毛細(xì)支氣管炎患兒激素使用情況

2.3 抗菌藥物

共有159例（44.41%）患兒使用了抗菌藥物，其中48.43%的患兒存在高危因素（有顯著胸部X線影像表現(xiàn)、高熱或中毒，或需要機(jī)械通氣，或?qū)嶒?yàn)室檢查提示細(xì)菌感染），詳見圖3?？咕幬锸褂幂^多的為第1代頭孢菌素（29.56%）及第 2 代頭孢菌素（25.16%）。

圖3 毛細(xì)支氣管炎患兒抗菌藥物使用情況

2.4 抗病毒藥物

共有306例（85.47%）患兒接受了抗病毒藥物治療，見圖4。其中干擾素霧化吸入給藥使用率最高（66.01%），其次為干擾素聯(lián)合利巴韋林霧化吸入（14.05%），抗病毒注射液使用率占 17.65%。

圖4 毛細(xì)支氣管炎患兒抗病毒藥物使用情況

2.5 其他類藥物

毛細(xì)支氣管炎患兒其他類藥物應(yīng)用情況見表1。

表1 毛細(xì)支氣管炎患兒其他類藥物應(yīng)用情況（n=358）

3 討論

3.1 支氣管擴(kuò)張劑

毛細(xì)支氣管炎通常由病毒感染引起，主要累及直徑75～300 μm的小氣道，其病理基礎(chǔ)為急性炎癥、黏膜水腫、上皮細(xì)胞脫落、黏液分泌增多，致細(xì)支氣管狹窄與阻塞[9]。目前，對于毛細(xì)支氣管炎目前還無特效治療方法，治療目的主要為解除呼吸道梗阻，改善通氣，控制喘憋，防止合并心力衰竭、呼吸衰竭。

目前，尚無足夠證據(jù)支持支氣管擴(kuò)張劑對毛細(xì)支氣管炎的治療有益[10]。Kellner等[11]的一項(xiàng)Meta分析指出，使用支氣管擴(kuò)張劑的毛細(xì)支氣管炎患兒只有1/4獲得了短暫的癥狀改善，且其臨床療效及對預(yù)后的影響并不確定，其不良反應(yīng)及治療費(fèi)用的增加遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過收益。Klassen等[12]發(fā)現(xiàn)，毛細(xì)支氣管炎患兒單劑量吸入沙丁胺醇僅在30～60 min內(nèi)臨床癥狀有所改善，60 min后并無差異。國外一些指南[2－7，13－14]也均不推薦常規(guī)霧化或靜脈給予支氣管擴(kuò)張劑作為常規(guī)治療，只在有過敏、哮喘或特應(yīng)體質(zhì)家族史、反復(fù)喘息的患兒中建議試驗(yàn)性給予單獨(dú)、單劑量支氣管擴(kuò)張劑霧化吸入，而后根據(jù)效果決定是否繼續(xù)應(yīng)用。我國專家共識[9]也僅提出可試驗(yàn)性霧化吸入β2受體激動劑或聯(lián)合M受體阻斷劑，并未提出作為常規(guī)用藥。由于單純的毛細(xì)支氣管炎與哮喘的早期表現(xiàn)有時(shí)很難區(qū)別，故臨床常選擇治療哮喘的常用藥物。與哮喘不同的是，毛細(xì)支氣管炎的主要病理改變是呼吸道水腫及黏液、細(xì)胞碎片在呼吸道內(nèi)聚集導(dǎo)致呼吸道阻塞，故平滑肌收縮對該疾病的治療作用不大。對于初次診斷為毛細(xì)支氣管炎、既往無喘息的嬰兒，不建議常規(guī)用支氣管擴(kuò)張劑；對于既往有喘息的患兒，支氣管擴(kuò)張劑可能有效[15]。支氣管擴(kuò)張劑可在臨床早期試驗(yàn)性應(yīng)用，如有效可繼續(xù)給予，如臨床癥狀無改善則不繼續(xù)使用。本調(diào)查結(jié)果顯示，98.04%的患兒都接受了支氣管擴(kuò)張劑治療，僅30.48%的患兒伴有哮喘史、過敏史或既往有喘息，且聯(lián)合用藥、多劑量給藥現(xiàn)象多見，支氣管擴(kuò)張劑存在過度應(yīng)用。

3.2 激素類藥物

糖皮質(zhì)激素也是對哮喘治療有效的藥物，但對于毛細(xì)支氣管炎，其可延長病毒脫落時(shí)間，且長期應(yīng)用尚缺乏安全性評估。目前，多國指南不建議常規(guī)使用，認(rèn)為吸入或靜脈給予糖皮質(zhì)激素，均未縮短患兒住院時(shí)間，對呼吸頻率、血氧飽和度也無顯著影響[2－7，14]。我國專家共識中不推薦全身糖皮質(zhì)激素治療，但可選用糖皮質(zhì)激素霧化吸入[9]。本調(diào)查發(fā)現(xiàn)，96.65%的患兒使用了糖皮質(zhì)激素，全身糖皮質(zhì)激素的使用率達(dá)66.48%，吸入聯(lián)合靜脈激素治療使用率達(dá)63.35%，遠(yuǎn)超出國內(nèi)及國際糖皮質(zhì)激素使用水平[16]。糖皮質(zhì)激素的廣泛應(yīng)用對嬰幼兒的遠(yuǎn)期影響令人擔(dān)憂。

3.3 抗菌藥物

毛細(xì)支氣管炎以病毒感染為主，為自限性疾病。我國專家共識表明，除非有合并細(xì)菌感染證據(jù)，抗菌藥物不作為常規(guī)使用藥物[9]。國外研究顯示，毛細(xì)支氣管炎合并嚴(yán)重細(xì)菌感染的比例很低，故相關(guān)指南[2－7，13]不建議常規(guī)使用抗菌藥物，只在有顯著X線影像表現(xiàn)、高熱或中毒、或需機(jī)械通氣、或?qū)嶒?yàn)室檢查提示細(xì)菌感染時(shí)可以考慮使用抗菌藥物。本調(diào)查中，44.41%的患兒使用了抗菌藥物治療，其中49.06%的患兒存在上述高危因素，第1代、第2代頭孢菌素使用率最高，其次為含酶抑制劑的第3代頭孢菌素，抗菌藥物使用水平較高，存在過度應(yīng)用。分析其原因，可能為大多醫(yī)師考慮到患兒年齡小，常伴有發(fā)熱，臨床癥狀較重，較難排除合并細(xì)菌感染。但抗菌藥物的過度使用增加患者和社會的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的同時(shí)也增加了抗菌藥物耐藥性及不良反應(yīng)的發(fā)生。除非高度懷疑或已合并了細(xì)菌感染，否則不應(yīng)對毛細(xì)支氣管炎患兒常規(guī)使用抗菌藥物。

3.4 抗病毒藥物

毛細(xì)支氣管炎多由病毒感染引起，但有指南[5－7，13－14]及我國專家共識[9]均提出不推薦常規(guī)使抗病毒藥物，認(rèn)為其不能改善臨床癥狀，亦不能縮短住院時(shí)間，且存在嚴(yán)重的潛在風(fēng)險(xiǎn)。清熱解毒類中藥注射劑對毛細(xì)支氣管炎的有效性目前尚缺乏高質(zhì)量的文獻(xiàn)支持。本調(diào)查中共有85.47%的患兒使用了抗病毒藥物，大多為霧化吸入抗病毒藥物，還出現(xiàn)霧化抗病毒藥與靜脈中藥注射液聯(lián)合使用的情況，均與我國專家共識及國外指南相悖。

3.5 其他藥物

用于毛細(xì)支氣管炎治療的其他藥物使用率由高到低依次為祛痰藥（87.43% ）、營養(yǎng)心肌藥（63.69% ）、調(diào)節(jié)免疫藥（37.99% ）、解痙藥（15.36% ）、白三烯受體拮抗劑（6.42%）?？紤]到毛細(xì)支氣管炎嬰幼兒有呼吸道黏膜炎癥、水腫、痰液阻塞，嬰幼兒大氣道相對狹窄，臨床上使用祛痰藥促進(jìn)痰液排出，改善通氣。而西班牙[5]、美國[4]、澳大利亞[6]的指南不推薦常規(guī)使用祛痰劑。毛細(xì)支氣管炎在急性期合并有不同程度鎂的缺乏，進(jìn)而導(dǎo)致發(fā)生毛細(xì)支氣管氣道高反應(yīng)性及喘息，應(yīng)用硫酸鎂可降低哮喘發(fā)生率[17]，且硫酸鎂可降低支氣管平滑肌的緊張度，改變通氣情況[18]。但靜脈滴注硫酸鎂會出現(xiàn)血壓下降、呼吸抑制等不良反應(yīng)，其應(yīng)用的合理性尚需進(jìn)一步評估。毛細(xì)支氣管炎患兒存在T淋巴細(xì)胞、紅細(xì)胞免疫功能障礙，可能在毛細(xì)支氣管炎的發(fā)病機(jī)制中起到了一定作用[19]。為此，一些醫(yī)師應(yīng)用免疫調(diào)節(jié)劑改善毛細(xì)支氣管炎患兒的免疫功能，但其對患兒住院時(shí)間、疾病轉(zhuǎn)歸的影響有待進(jìn)一步研究。毛細(xì)支氣管炎所致呼吸性支氣管末端上皮黏膜損傷和持續(xù)性痙攣、血氧飽和度下降及局部通氣/血流失調(diào)，可導(dǎo)致心肌細(xì)胞受到不同程度侵害[20]，特別是患兒心臟、肝臟等器官缺血－再灌注損傷發(fā)生率高，這可能是臨床上應(yīng)用營養(yǎng)心肌藥的原因。然而，國外指南及我國專家共識中均未提及免疫調(diào)節(jié)劑及營養(yǎng)心肌藥用于毛細(xì)支氣管炎的治療，其對毛細(xì)支氣管炎治療的影響需要進(jìn)一步研究。

本調(diào)查中，雖然所選住院患兒有限，所得出的結(jié)果卻有一定的代表性。毛細(xì)支氣管炎住院患兒藥物治療方面存在過度應(yīng)用現(xiàn)象，特別是支氣管擴(kuò)張劑、激素、抗菌藥物、抗病毒藥物及一些輔助用藥。上述藥物廣泛應(yīng)用是否能給患兒帶來更大益處，仍需進(jìn)一步研究。希望國內(nèi)通過搜集更多循證醫(yī)學(xué)資料，為我國出臺相關(guān)指南奠定基礎(chǔ)，以規(guī)范治療，減少藥物濫用，保障患兒更加安全、合理、經(jīng)濟(jì)地用藥。