黃忠華，黃富宏，姜亞莉，陸 昊

（揚(yáng)州大學(xué)附屬醫(yī)院藥劑科，江蘇 揚(yáng)州 225001）

糖皮質(zhì)激素藥理作用廣泛，包括抗炎、抗毒素、抗休克、免疫抑制等作用，在兒童哮喘、腎病綜合征、嚴(yán)重感染、過敏性休克等的治療中廣泛應(yīng)用[1]。但糖皮質(zhì)激素不良反應(yīng)發(fā)生率高，如果使用不當(dāng)或?yàn)E用，會引起嚴(yán)重不良反應(yīng)，如骨質(zhì)疏松、誘發(fā)或加重感染、精神障礙等[2]。兒童正處于生長發(fā)育階段，身體的各項(xiàng)機(jī)能尚未完善，如果糖皮質(zhì)激素使用不當(dāng)，將會帶來不良影響。本研究中探討了糖皮質(zhì)激素類藥物在兒科門診的使用情況?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

通過醫(yī)院管理信息系統(tǒng)（HIS）調(diào)取我院兒科門診2016年處方，每個季度隨機(jī)抽取10 d處方，抽取4個季度，共計(jì)11 560張，其中使用糖皮質(zhì)激素類藥物的處方1 246張。

1.2 方法

統(tǒng)計(jì)與兒科門診應(yīng)用糖皮質(zhì)激素類藥物有關(guān)的處方信息，包括性別、年齡、臨床診斷及使用的糖皮質(zhì)激素名稱、給藥途徑、用法用量、聯(lián)合用藥等情況。采用Excel軟件進(jìn)行匯總與分析。

1.3 用藥合理性的參照標(biāo)準(zhǔn)

以藥品說明書的內(nèi)容為主，參考第17版《新編藥物學(xué)》[3]、2011年版《糖皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》[4]為用藥合理性的判斷標(biāo)準(zhǔn)。診斷分類描述參照《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)》相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。

2 結(jié)果

2.1 患兒年齡分布

11 560張?zhí)幏街?，使用糖皮質(zhì)激素類藥物的處方共1 246張，使用率為10.78%。其中，男770例，女476例；4～7歲年齡段使用糖皮質(zhì)激素的比例較高，占43.50%。詳見表1。

2.2 兒科門診應(yīng)用情況

處方主要臨床診斷可歸為以下16種疾病，疾病診斷前3位的分別為支氣管炎、哮喘性支氣管炎、支氣管肺炎，詳見表2。藥物品種有7個，其中吸入用布地奈德混懸液使用比例最高，詳見表3。在給藥途徑方面，主要以吸入給藥的共944例，靜脈注射給藥364例，口服給藥16例，詳見表4。

表1 使用糖皮質(zhì)激素類藥物的患兒年齡分布（n=1 246）

表2 兒科門診使用糖皮質(zhì)激素處方的臨床診斷（n=1 246）

表3 糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用品種分布（n=1 334）

表4 糖皮質(zhì)激素類藥的給藥途徑（n=1 334）

2.3 聯(lián)合使用情況

1 246張?zhí)幏街?，單?dú)使用1種糖皮質(zhì)激素的有1 158張，聯(lián)合應(yīng)用2種糖皮質(zhì)激素的有88張。聯(lián)合應(yīng)用最多的是吸入用布地奈德混懸液+注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉注射液，其中，吸入用布地奈德混懸液+注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉63例，吸入用布地奈德混懸液+注射用地塞米松磷酸鈉15例，吸入用布地奈德混懸液+注射用氫化可的松琥珀酸鈉8例，吸入用布地奈德混懸液+地塞米松片1例，注射用氫化可的松琥珀酸鈉+醋酸潑尼松片1例。

2.4 處方不合理用藥分析

根據(jù)《糖皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，糖皮質(zhì)激素類藥物在兒科的應(yīng)用主要適應(yīng)證為兒童支氣管哮喘、喘息性支氣管炎、手足口病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、腎病綜合征、過敏性紫癜、蕁麻疹及一些嚴(yán)重感染的輔助治療（在有效抗感染的前提下）。分析發(fā)現(xiàn)，超適應(yīng)證用藥83例，遴選藥品不適宜22例，詳見表5。

表5 糖皮質(zhì)激素類藥物不合理用藥原因分析（n=135）

3 討論

3.1 一般情況調(diào)查

在我院兒科就診的患兒中，4～7歲患兒就診率最高。此年齡段的患兒一般處于幼兒園和小學(xué)低年級階段，相對于3周歲以下的兒童，進(jìn)入學(xué)齡階段的兒童接觸的人群多，而自身免疫系統(tǒng)尚未健全，較易患病。1 246例患兒中，男童比例高于女童。由表2可見，在我院兒科糖皮質(zhì)激素類藥物主要應(yīng)用于呼吸系統(tǒng)疾病，兒童的整個呼吸系統(tǒng)（鼻腔、咽喉、氣管、支氣管）比成人狹小，且黏膜下的血管很豐富，發(fā)炎的黏膜易腫脹。4個季度的抽查處方量比較，第一季度389張，第二季度263張，第三季度249張，第四季度345張，以一季度和四季度的患兒較多，這可能與氣候變化易爆發(fā)大規(guī)模的流感有關(guān)。

3.2 品種和給藥途徑分析

我院兒科常用糖皮質(zhì)激素類藥物有7種，使用量最多的為吸入用布地奈德混懸液。臨床常將布地奈德混懸液與β2受體激動劑（如沙丁胺醇的霧化溶液或硫酸特布他林霧化溶液）聯(lián)合應(yīng)用，具有協(xié)同作用[6]。布地奈德能增強(qiáng)內(nèi)皮細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞和溶酶體膜的穩(wěn)定性，抑制免疫反應(yīng)和降低抗體的合成，其局部抗炎效果高于丙酸倍氯米松，是地塞米松的980倍[7]。布地奈德混懸液霧化吸入后與呼吸道內(nèi)長鏈脂肪酸形成無活性布地奈德復(fù)合物，當(dāng)細(xì)胞內(nèi)游離布地奈德數(shù)量下降時，此復(fù)合物通過脂解作用加以補(bǔ)充，延長激素局部抗炎的時間[8]。兒科門診使用量位居第2位的是注射用地塞米松磷酸鈉，地塞米松為長效糖皮質(zhì)激素，抗炎作用較強(qiáng)，而水鹽代謝作用較弱。在抽查的1 246張?zhí)幏街?，注射用地塞米松磷酸鈉主要用于急性化膿性扁桃體炎、支氣管炎、哮喘性支氣管炎等的治療。

在給藥途徑上，我院兒科主要使用局部的霧化吸入給藥，其次為靜脈注射給藥，通過口服給藥的病例較少。霧化吸入具有起效快、療效好、無痛苦、患兒依從性較好的特點(diǎn)。糖皮質(zhì)激素的霧化吸入能減少激素全身給藥用量，吸入體內(nèi)的糖皮質(zhì)激素主要通過呼吸道和消化道2種途徑進(jìn)入血液循環(huán)，布地奈德的首過代謝率高達(dá)90%以上，只有極少量進(jìn)入血液循環(huán)，臨床使用安全[9]。

3.3 在疾病使用中的分析

糖皮質(zhì)激素全身給藥的絕對適應(yīng)證為原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退，患者需終身使用糖皮質(zhì)激素作為替代治療。此外，風(fēng)濕性疾病、血液系統(tǒng)疾?。ㄈ缪“鍦p少性紫癜、淋巴瘤）、腎病綜合征等也有全身使用糖皮質(zhì)激素的指征。而糖皮質(zhì)激素全身給藥的相對適應(yīng)證，尤其是用于呼吸系統(tǒng)疾病時存在較多爭議，目前較成熟的相對適應(yīng)證包括急性肺損傷、痙攣性喉炎、急性感染性喉炎、會厭炎等[10]。根據(jù)我國《兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南（2013版）》，有下列指征的可以短程（3～5 d）使用糖皮質(zhì)激素：喘憋明顯伴呼吸道分泌物增多；中毒癥狀明顯的重癥肺炎；合并缺氧中毒性腦病、休克、膿毒血癥、有急性呼吸窘迫綜合征；肺炎持續(xù)高熱不退伴過強(qiáng)炎性反應(yīng)。由此可見，我院全身給藥診斷中的支氣管炎、上呼吸道疾病一般不需要使用通過全身給藥的糖皮質(zhì)激素的，但若遇到危重情況，或毛細(xì)支氣管炎喘憋情況時，可考慮短期使用。1 246張?zhí)幏街校?例診斷為大腦功能不全，16例診斷為腦炎，都屬于超適應(yīng)證用藥。腦炎多由腸道病毒、巨噬細(xì)胞病毒、單純皰疹病毒等引起。因此，首先應(yīng)使用針對性的抗病毒藥物進(jìn)行治療。

單純診斷為發(fā)熱的9例，糖皮質(zhì)激素的解熱鎮(zhèn)痛作用機(jī)制：抗炎作用方面，糖皮質(zhì)激素具有很強(qiáng)的抗炎作用，抑制炎性細(xì)胞（淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、粒細(xì)胞）向炎癥部位的移動；抗內(nèi)毒素方面，細(xì)菌內(nèi)毒素對人體有致病作用，可引起高熱、食欲不振、乏力等現(xiàn)象。糖皮質(zhì)激素能緩和機(jī)體對內(nèi)毒素的反應(yīng)，抑制白細(xì)胞致熱原的釋放[11]。盡管糖皮質(zhì)激素能快速減緩發(fā)熱及其引起的身體不適癥狀，但由于激素類藥物復(fù)雜的藥理作用，可能會掩蓋患兒的真實(shí)病情，甚至導(dǎo)致誤診，同時由于糖皮質(zhì)激素抑制巨噬細(xì)胞的吞噬作用，降低了機(jī)體的防御功能，有可能促使感染灶擴(kuò)散，使病程延長。因此，在沒有確切用藥指征的情況下，不推薦使用糖皮質(zhì)激素退熱。

糖皮質(zhì)激素的局部霧化療法主要適用于支氣管哮喘、咳嗽變異性哮喘、感染性咳嗽、嬰幼兒喘息、肺炎支原體肺炎、急性喉氣管炎等多種疾病[12]。我院使用霧化吸入的患兒較多，其中一些并不符合用藥指征，僅是為緩解喉部輕度水腫，減輕呼吸道的炎癥，稀釋痰液緩解患兒的咳嗽。故建議臨床醫(yī)師逐步轉(zhuǎn)變就診習(xí)慣，克服對糖皮質(zhì)激素的依賴心理。

3.4 減少聯(lián)合用藥

在1 246張?zhí)幏街杏?8張?zhí)幏讲捎锰瞧べ|(zhì)激素聯(lián)合使用，多數(shù)采用吸入給藥和靜脈滴注。但目前沒有相關(guān)的指南和專家共識闡述聯(lián)合用藥的原則，而糖皮質(zhì)激素廣泛的藥理作用、復(fù)雜的不良反應(yīng)，聯(lián)合使用是否利大于弊，目前還缺少循證醫(yī)學(xué)的證明。因此，對于門診就診的普通患兒，建議使用一種糖皮質(zhì)激素，避免聯(lián)用。

綜上所述，我院兒科門診糖皮質(zhì)激素的使用基本合理，但仍存在不合理使用現(xiàn)象。醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行2011年衛(wèi)生部頒布的《糖皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，也可參考國外發(fā)達(dá)國家關(guān)于糖皮質(zhì)激素使用應(yīng)遵循的原則，藥師在審核處方時應(yīng)更謹(jǐn)慎、嚴(yán)格，加強(qiáng)監(jiān)督管理，促進(jìn)兒童的合理用藥，從而有利于兒童的健康成長。