浦亞樓 張洪雷 智曉旭 孟愛鳳

[摘要] 隨著新醫(yī)學(xué)模式在我國(guó)的推廣應(yīng)用，臨終關(guān)懷是未來醫(yī)療體系中積極發(fā)展的事業(yè)。中醫(yī)仁學(xué)思想觀點(diǎn)對(duì)解決臨終關(guān)懷供求矛盾緊張、醫(yī)護(hù)人員關(guān)懷技能缺乏、社會(huì)支持力量薄弱等問題具有現(xiàn)實(shí)意義。本文旨在中醫(yī)仁學(xué)思想視角下，研究臨終關(guān)懷發(fā)展的現(xiàn)狀及困境，提出醫(yī)護(hù)人員需遵循“以人為本”的仁學(xué)思想理念，關(guān)注臨終患者及家屬的心境流露，并且不斷提高醫(yī)德修養(yǎng)，以仁愛為懷，弘揚(yáng)社會(huì)正氣，助推臨終關(guān)懷事業(yè)的發(fā)展。

[關(guān)鍵詞] 哲學(xué)；中醫(yī)；仁學(xué)；臨終關(guān)懷；老齡化

[中圖分類號(hào)] R052 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2018）06（b）-0167-04

[Abstract] With the popularization and application of new medical model in our country， hospice care is the active development in the future medical system. The viewpoints of traditional Chinese medicine thought of benevolence have practical significance to solve the contradiction between supply and demand of hospice care、the lack of care skills for medical staff and the weak social support. This article aims to study the current situation and dilemma of the development of hospice care under the perspective of traditional Chinese medicine thought of benevolence. It is suggested that medical staff should follow the “people-oriented” concept of benevolence， pay attention to the mind of patients and their families， and improve their medical ethics， promote social integrity and the development of hospice care career.

[Key words] Philosophy； Traditional Chinese Medicine； Benevolence； Hospice care； Aging

臨終關(guān)懷是指對(duì)臨終患者及家屬提供全面的協(xié)作醫(yī)療護(hù)理方式及其他服務(wù)，盡可能滿足他們的需求，同時(shí)為患者和家屬提供生理、心理、情感和精神方面支持的一種治療概念和照料模式[1]。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，醫(yī)學(xué)由傳統(tǒng)的治療目的轉(zhuǎn)向促進(jìn)人類健康、提高整體生活質(zhì)量為新方向，醫(yī)護(hù)人員協(xié)助患者安然地，有尊嚴(yán)地走完人生旅途，是社會(huì)文明進(jìn)步的標(biāo)志，也體現(xiàn)著深刻的倫理意蘊(yùn)[2]。然而，目前我國(guó)臨終關(guān)懷事業(yè)尚處于起步階段，并且由于受到理念滯后、視域狹隘、機(jī)制缺乏等主客觀因素影響，在理論與實(shí)踐中均存在一些困境和亟待解決的問題。

臨終關(guān)懷的理念很早之前就已在我國(guó)出現(xiàn)，傳統(tǒng)的佛、道及儒家文化都可以找到與之相對(duì)應(yīng)的思想源頭。而在中醫(yī)領(lǐng)域中，仁學(xué)思想以其強(qiáng)大的生命力，深深扎根于中華醫(yī)學(xué)寶庫(kù)這片沃土之中，醫(yī)者以仁愛為懷，秉承傳道、修身、濟(jì)世的道德修養(yǎng)，充分體現(xiàn)了“以人為本”的服務(wù)理念[3]。其價(jià)值精髓，與新醫(yī)學(xué)模式下臨床醫(yī)療及護(hù)理發(fā)展的主流趨勢(shì)不謀而合，同樣適用于臨終關(guān)懷事業(yè)的發(fā)展要求。故本文試從中醫(yī)仁學(xué)思想視角對(duì)臨終關(guān)懷進(jìn)行研究，旨在廣開思路，分析現(xiàn)狀及困境，探究其內(nèi)涵價(jià)值及現(xiàn)實(shí)意義。

1 臨終關(guān)懷的意義

1.1 臨終關(guān)懷的傳統(tǒng)意義

對(duì)于人類來說，畏懼死亡是一種本能，所以被關(guān)懷者不僅要承受生理上的痛苦，在心理上也要承受一定的煎熬，同樣地這種精神負(fù)擔(dān)也會(huì)直接壓在其家屬的身上。臨終關(guān)懷自身最大的意義不在于從根本上扭轉(zhuǎn)患者的生命終結(jié)的趨勢(shì)，而是強(qiáng)調(diào)整體干預(yù)，特別是運(yùn)用人文主義關(guān)懷模式，減輕患者及其家屬的精神負(fù)擔(dān)，使患者能夠舒適、有尊嚴(yán)、平靜地走完人生的最后階段[4]。將其人生的意義在最后能夠彰顯，生命的質(zhì)量予以提高，人的尊嚴(yán)得以維護(hù)，將醫(yī)療護(hù)理服務(wù)的出發(fā)點(diǎn)和落腳點(diǎn)集中在人的本身。另外，發(fā)展臨終關(guān)懷事業(yè)是整個(gè)社會(huì)發(fā)展和進(jìn)步的體現(xiàn)。一個(gè)民族在可利用的資源范圍內(nèi)能夠給瀕死患者提供的關(guān)懷，某種程度上象征著這個(gè)民族的文明程度[5]。隨著人類社會(huì)物質(zhì)和精神文明的發(fā)展，生存需求得到滿足，重視死亡質(zhì)量的問題逐漸顯現(xiàn)，發(fā)展臨終關(guān)懷事業(yè)也成為必然的趨勢(shì)。

1.2 臨終關(guān)懷的倫理意義

臨終關(guān)懷的本質(zhì)是“倫理關(guān)懷”。中華民族歷來重視仁愛的倫理精神，表現(xiàn)為子女應(yīng)盡自身孝道，做到敬老、善終，滿足家人愛與歸屬的需求；醫(yī)護(hù)人員應(yīng)注重職業(yè)道德，弘揚(yáng)醫(yī)德精神，重視人文關(guān)懷，注重患者心境流露，減輕臨終者的心理負(fù)擔(dān)；社會(huì)應(yīng)傳播正能量，發(fā)揚(yáng)人道主義精神，做到敬畏、尊重、珍惜生命的社會(huì)風(fēng)尚[6]。伊麗莎白·庫(kù)伯勒-羅斯在她的著作《生命之輪》中寫道：“一個(gè)人如何死，取決于他如何生；死亡并不真正存在，人生最難的功課是學(xué)會(huì)無私的去愛”。她向世人闡述了死亡的偉大，尊重生命同樣包括尊重死亡，要充分發(fā)揮仁愛這一人文關(guān)懷精神的倫理意蘊(yùn)[7]。

2 我國(guó)臨終關(guān)懷事業(yè)的現(xiàn)狀和困境

2.1 臨終關(guān)懷的現(xiàn)狀

改革開放之后，對(duì)外開放的大門打開，一大批新鮮事物傳入中國(guó)，“臨終關(guān)懷”由“Hospice Care”英譯而來，作為舶來品，其概念產(chǎn)生較晚，但其內(nèi)涵實(shí)質(zhì)與古代中醫(yī)的許多思想有共通之處。1988年天津醫(yī)學(xué)院臨終關(guān)懷研究中心成立，成為中國(guó)大陸第一家引進(jìn)“臨終關(guān)懷”概念的機(jī)構(gòu)。同年，上海創(chuàng)建了我國(guó)第一所臨終關(guān)懷醫(yī)院。之后，北京、廣州、成都、浙江等地相繼建立了臨終關(guān)懷醫(yī)院，目前已達(dá)到200多家，擁有幾千張床位，行業(yè)從業(yè)者接近5萬(wàn)人[8-10]。我國(guó)臨終關(guān)懷事業(yè)雖然起步較晚，前后30年左右，但是發(fā)展較快，圍繞臨終關(guān)懷的相關(guān)研究成果非常豐富。臨終關(guān)懷作為一個(gè)獨(dú)立學(xué)科，其已經(jīng)正式列入國(guó)家衛(wèi)計(jì)委制定的全科醫(yī)生培訓(xùn)大綱和社區(qū)護(hù)士崗位培訓(xùn)大綱之中。然而，就如同硬幣的兩個(gè)不同面一樣，臨終關(guān)懷事業(yè)在我國(guó)也存在諸多矛盾，這些困境同樣不可小覷。

2.2 臨終關(guān)懷的現(xiàn)實(shí)困境

首先，供求矛盾日益突出。我國(guó)人口日益老齡化，2010年第六次人口普查結(jié)果顯示，60歲以上人口已達(dá)到1.78億，占13.3%[11]。一方面，眾多垂危的老人呼喚更高質(zhì)量的照料模式，對(duì)生命質(zhì)量提出了新要求。另一方面，社會(huì)總體支持缺乏，舊醫(yī)學(xué)模式下一味以治療為目的的弊端并沒有破除，大量臨終患者的心理社會(huì)關(guān)懷得不到滿足。加之，20世紀(jì)后期，計(jì)劃生育政策的嚴(yán)格推行，獨(dú)生子女家庭比例增大，一對(duì)夫婦贍養(yǎng)4個(gè)老人正日益成為普遍現(xiàn)象，這對(duì)傳統(tǒng)的子女照料臨終老人的模式帶來了極大的壓力[12]。從地域上看，我國(guó)臨終關(guān)懷的機(jī)構(gòu)主要分布在東部沿海地區(qū)，中西部地區(qū)發(fā)展相對(duì)滯后。這些機(jī)構(gòu)主要分布在省城、直轄市等城市人口密集地區(qū)，農(nóng)村、偏遠(yuǎn)地區(qū)寥寥無幾，這意味著越是擁身處交通便利、經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)的臨終患者越能得到先進(jìn)的臨終關(guān)懷服務(wù)，導(dǎo)致資源分配的不平衡，臨終關(guān)懷需求絕對(duì)不足和相對(duì)過剩并存，這與我國(guó)國(guó)情相符[13]。

其次，醫(yī)護(hù)人員自身素質(zhì)相對(duì)缺乏。臨終關(guān)懷工作的特點(diǎn)決定了其從業(yè)人員應(yīng)有所區(qū)別于傳統(tǒng)意義的醫(yī)護(hù)人員。中國(guó)生命關(guān)懷協(xié)會(huì)調(diào)查結(jié)果顯示，我國(guó)每年大約需要提供臨終關(guān)懷服務(wù)的患者超過750萬(wàn)[14]，這必然要求與之相適應(yīng)的醫(yī)護(hù)配套隊(duì)伍的發(fā)展。但是，如今臨終關(guān)懷人員的培養(yǎng)相對(duì)滯后，現(xiàn)階段從事臨終關(guān)懷的醫(yī)護(hù)人員均為臨床一線轉(zhuǎn)型而來，沒有接受專門的學(xué)習(xí)訓(xùn)練，而是照搬臨床治療方法，沒有形成系統(tǒng)的臨終治療及關(guān)懷規(guī)范指南。臨終關(guān)懷更應(yīng)重視心理護(hù)理和精神上的慰藉，這就決定了醫(yī)護(hù)人員還要有高尚的道德情操，且在倫理道德方面有所認(rèn)識(shí)，遺憾的是，許多高等醫(yī)學(xué)類院校并沒有將臨終關(guān)懷相關(guān)課程納入必修課，這對(duì)臨終關(guān)懷事業(yè)發(fā)展有所阻礙[15]。

再次，社會(huì)支持力量薄弱。一件新事物要得到蓬勃發(fā)展，必須立足于某時(shí)某地的客觀實(shí)際，做到歷史的具體的統(tǒng)一。在國(guó)外，臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)的設(shè)立是在大量的社會(huì)投入、資金支持和志愿者的無償服務(wù)背景之下，經(jīng)過漫長(zhǎng)時(shí)間發(fā)展而來，是一種社會(huì)文化背景的集中展現(xiàn)。由于臨終關(guān)懷屬于外來文化，我國(guó)起步較晚，在方式上主要是模仿國(guó)外成熟經(jīng)驗(yàn)，故在我國(guó)的臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)在一開始就采取全福利性質(zhì)，然而社會(huì)志愿組織、法律政策、配套設(shè)施和資金來源均未穩(wěn)步推進(jìn)，導(dǎo)致先進(jìn)的關(guān)懷理念和薄弱社會(huì)支持力量相矛盾，使之不能馬上植根于我國(guó)的土壤之中，這是制約臨終關(guān)懷事業(yè)發(fā)展的又一重要瓶頸[16]。

3 中醫(yī)仁學(xué)思想對(duì)待生命觀和醫(yī)德品行的闡述

仁學(xué)思想是中國(guó)古代哲學(xué)的重要組成部分，是以孔子為代表的儒學(xué)思想體系的理論核心，在中醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中，仁學(xué)思想體現(xiàn)在中醫(yī)經(jīng)典的字里行間，埋藏在代代民醫(yī)的四診方藥中，流傳于醫(yī)德典范的經(jīng)典故事里[17]。即便在21世紀(jì)的今天，中醫(yī)仁學(xué)思想依舊對(duì)我們養(yǎng)成辯證的思維方式，正確地看待生命過程以及教育今者遵循厚德載物的行醫(yī)準(zhǔn)則、高尚的醫(yī)德規(guī)范，塑造倫理品性具有強(qiáng)大的生命力和指導(dǎo)意義。

延年益壽是人類對(duì)美好生活的一個(gè)理想，是古代中醫(yī)領(lǐng)域的熱點(diǎn)話題?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中說：“黃帝曰：陰陽(yáng)者，天地之道也，萬(wàn)物之綱紀(jì)，變化之父母，生殺之本始，神明之府也?！惫糯t(yī)者認(rèn)識(shí)到陰陽(yáng)轉(zhuǎn)化決定人體生命運(yùn)動(dòng)，萬(wàn)物都應(yīng)與自然和諧統(tǒng)一，這種樸素的生命觀，就是“仁”的表現(xiàn)。內(nèi)經(jīng)又言：“夫上古圣人之教下也，皆謂之虛邪賊風(fēng)，避之有時(shí)，恬淡虛無，真氣從之，精神內(nèi)守，病安從來……以嗜欲不能勞其目，淫邪不能惑其心，愚智賢不肖，不懼于物，故合于道。所以能年皆度百歲，而動(dòng)作不衰者，以其德全不危也[18]?！睆?qiáng)調(diào)了人的精神作用對(duì)長(zhǎng)壽的影響，提到了行“仁德”之事，方能不懼于物，合乎道義。《呂氏春秋》中提到：“年壽得長(zhǎng)者，非短而緩之也，畢其數(shù)也，畢數(shù)在乎去害。何謂去害？……大喜、大恐、大憂、大怒、大哀，五者損神則生害矣[19]?！敝嗅t(yī)思維認(rèn)為心理健康與生理健康相互作用，互為影響，提出重視精神因素對(duì)人壽命長(zhǎng)短的影響，而孔孟的“仁人之道”是古代精神修養(yǎng)的價(jià)值標(biāo)準(zhǔn)，即可認(rèn)為仁學(xué)思想與中醫(yī)養(yǎng)生理論的統(tǒng)一，具有強(qiáng)大的現(xiàn)實(shí)意義。

中醫(yī)對(duì)行醫(yī)者的仁德素質(zhì)有著特殊要求，這一點(diǎn)有別于西醫(yī)。中醫(yī)是一門良心學(xué)科，中醫(yī)診斷并非通過儀器或是試劑化驗(yàn)，患者并不清楚醫(yī)者是否真心實(shí)意在掌握自身病情，而是依靠醫(yī)者對(duì)患者的“憑心”診斷，是對(duì)患者的一種道德承諾。真正的中醫(yī)圣人必然是“仁德之心”“岐黃之理”“懸壺之技”三者的統(tǒng)一，這便使得“仁學(xué)思想”與“中醫(yī)醫(yī)德”有了天然紐帶。醫(yī)者要有“醫(yī)乃仁術(shù)”的醫(yī)德思想和規(guī)范，這要求醫(yī)者要尊重人的生命，竭力維護(hù)患者的生命，并施以仁愛之心[20]。“仁”的核心內(nèi)容，一個(gè)是“仁者，人也”，一個(gè)是“仁者，愛人”。前者的關(guān)注點(diǎn)不僅僅局限于西方醫(yī)學(xué)中的就病論病，而是將人作為一個(gè)有靈魂的整體，落腳點(diǎn)在“人”本身，包括醫(yī)者對(duì)患者的關(guān)心、尊重、禮讓、負(fù)責(zé)、信任、親近等等；后者表達(dá)了醫(yī)者在完成自身職業(yè)要求范圍內(nèi)治病救人的職責(zé)同時(shí)，需要對(duì)患者的痛苦感同身受?！肚Ы鹨健ご筢t(yī)精誠(chéng)》中曰：“見彼煩惱，若己有之”，又如“大醫(yī)必須先發(fā)大慈惻隱之心， 誓愿普救含靈之苦[21]”。古代醫(yī)者深受仁學(xué)思想價(jià)值觀的熏陶，看待生命本質(zhì)的視角與當(dāng)今線性思維下醫(yī)療護(hù)理模式有所不同。思維決定看問題的視角，并指導(dǎo)實(shí)踐，如能借助中醫(yī)仁學(xué)思想的視角，從提高行醫(yī)者自身素質(zhì)著手，來分析當(dāng)今臨終關(guān)懷護(hù)理也許是一種新的嘗試。

4 從中醫(yī)仁學(xué)思想看臨終關(guān)懷護(hù)理

4.1 借鑒中醫(yī)仁學(xué)智慧，優(yōu)化臨終關(guān)懷結(jié)構(gòu)

韓愈在《原道》中提出“博愛之謂仁”的說法，對(duì)后世產(chǎn)生了極大影響。中國(guó)正處于大健康時(shí)代，在這條道路上不能夠落下一個(gè)人。臨終關(guān)懷仁德大愛精神也應(yīng)惠及到每個(gè)臨終患者，這就需要統(tǒng)籌東西部地區(qū)、城市與農(nóng)村臨終關(guān)懷資源配置，將重點(diǎn)更多地放在貧困、失獨(dú)、偏遠(yuǎn)地區(qū)、精神疾患等患者身上，采取在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院增設(shè)臨終關(guān)懷床位、醫(yī)護(hù)人員家庭訪視等途徑改善目前臨終關(guān)懷生態(tài)環(huán)境。另者，“家庭觀”在中醫(yī)仁學(xué)思想占有重要比重，如今獨(dú)生子女家庭比例增大，臨終老人的照料壓力是一個(gè)亟待解決的社會(huì)矛盾。仁學(xué)價(jià)值觀要求醫(yī)護(hù)人員應(yīng)鼓勵(lì)家屬在臨終照料中發(fā)揮家庭紐帶的重要作用，同時(shí)需要幫助他們適應(yīng)患者病情變化及死亡，縮短其悲痛過程，減輕其悲痛程度[22]。