賈育梅 范慧

[摘要] 目前全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是北京市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的重要組成部分。但現(xiàn)今培訓(xùn)中內(nèi)分泌科帶教老師及全科醫(yī)師可能存在全科醫(yī)學(xué)理念認識不足，對全科工作特點不明確，導(dǎo)致類似內(nèi)分泌專科醫(yī)師的培訓(xùn)模式。針對上述問題，全科醫(yī)師在內(nèi)分泌科培訓(xùn)過程中帶教老師需將全科醫(yī)學(xué)理念貫穿于培訓(xùn)中，明確全科醫(yī)師培訓(xùn)的任務(wù)，注重全科醫(yī)師的能力培養(yǎng)，使全科醫(yī)師增強內(nèi)分泌科常見病急癥的識別能力及內(nèi)分泌常見病老年人群的管理意識。同時應(yīng)用巴林特小組進行醫(yī)患溝通訓(xùn)練，并運用合理的方法進行內(nèi)分泌科出科考核評價。加強內(nèi)分泌科師資隊伍建設(shè)，可以進一步完善全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作。

[關(guān)鍵詞] 全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)；全科醫(yī)學(xué)理念；內(nèi)分泌科；全科醫(yī)師培訓(xùn)考核

[中圖分類號] R05 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2018）06（b）-0179-03

[Abstract] Nowadays the general practitioners standardized training is an important part of the training of resident doctors in Beijing. But the training teachers in endocrinology and general practitioners may lack of general medical science theory and they are unfamiliar with general medical work features， it leads to the general training models are similar to the training of endocrine specialist. Therefore， the teachers should put general medical science theory into the whole training， be clear with the tasks and pay more attention to the trainings of general practitioner abilities. Though the training the general practitioners could strengthen the emergency treatment and recognition， provide guidance for common endocrine diseases management in the elderly people. At the same time， the application of “Balint group” is benefit to improve doctor-patient communication， and reasonable evaluation method should be used in general practitioner training assessment. Lastly the construction of the endocrinology teacher staff should be strengthen， which can further improve the standardized general practitioner training.

[Key words] General practitioner training； General medical philosophy； Endocrinology； General practitioner training assessment

目前北京市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)?？婆嘤?xùn)中，全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)已經(jīng)成為其重要組成部分。培養(yǎng)合格的全科住院醫(yī)師是提高我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作水平的主要措施和主要途徑，是?？婆嘤?xùn)基地的主要任務(wù)[1]。全科醫(yī)學(xué)醫(yī)師醫(yī)療服務(wù)范圍涵蓋首診、慢性病診療、健康管理、疾病篩查、預(yù)防與干預(yù)等[2]。在具有上述醫(yī)療服務(wù)相關(guān)技能的同時，全科醫(yī)學(xué)醫(yī)師還需要具備協(xié)調(diào)與各?？浦g的關(guān)系的能力，并熟知雙向轉(zhuǎn)診機制、流程。全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中指導(dǎo)教師需要明確全科醫(yī)師作為全科醫(yī)學(xué)服務(wù)（全科醫(yī)療）的提供者，需要具備系統(tǒng)全面的全科醫(yī)學(xué)相關(guān)理論和公共衛(wèi)生服務(wù)能力，達到全科醫(yī)師崗位的基本要求[3]。但現(xiàn)今全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中無論帶教老師還是全科醫(yī)師都存在全科醫(yī)學(xué)理念認識不足，導(dǎo)致類似?？漆t(yī)師的培訓(xùn)模式。據(jù)北京市31家全科培訓(xùn)基地調(diào)查，在教學(xué)管理方面，只有80%左右的基地設(shè)有專門的全科教學(xué)管理研究部門，可見教學(xué)管理中也尚存在改進的余地[4]。全科醫(yī)師規(guī)培中，全科醫(yī)師需要在內(nèi)分泌科輪轉(zhuǎn)1個月。糖尿病、甲狀腺疾病屬于分泌科常見疾病，是全科醫(yī)師慢病管理中的重點，因此全科醫(yī)師在內(nèi)分泌科的培訓(xùn)至關(guān)重要。本文結(jié)合全科醫(yī)師的工作特點，淺談內(nèi)分泌科師資在實際工作中如何建立全科教學(xué)理念，指導(dǎo)全科醫(yī)師的全科臨床思維，以完善其工作方法。

1 了解全科醫(yī)師培訓(xùn)的任務(wù)

全科醫(yī)療被世界衛(wèi)生組織稱為最經(jīng)濟、最適宜的醫(yī)療衛(wèi)生保健服務(wù)模式[5]。全科醫(yī)師的工作方式是以人為中心，以家庭為單位，以社區(qū)為基礎(chǔ)，以預(yù)防為導(dǎo)向，更強調(diào)生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式，而?？漆t(yī)師主要強調(diào)的是生物醫(yī)學(xué)服務(wù)模式[6]。根據(jù)全科培訓(xùn)的目標，內(nèi)分泌科帶教老師需要在帶教過程中注重內(nèi)分泌科常見慢病的基本理論、基礎(chǔ)知識和基本技能傳授，包括診斷，病情嚴重程度的評估，掌握轉(zhuǎn)院時機，對疾病進行處理及預(yù)防。對于糖尿病患者的家庭成員，生活條件以及心理狀態(tài)也需要了解，從而有利于健康檔案的建立以及長期的隨訪跟蹤。需要注意的是全科醫(yī)師的工作更注重以人為本，在培訓(xùn)過程中更應(yīng)該傳授與糖尿病、甲狀腺疾病患者交流中可能存在的沖突及相應(yīng)的解決方案。帶教老師需要明確帶教的側(cè)重點并將其理念貫穿于全科培訓(xùn)始終。

2 注重全科醫(yī)師的能力培養(yǎng)

隨著我國醫(yī)療改革進程的加快，全科醫(yī)師逐步成為維護人類健康的第一道防線。越來越多的患者選擇社區(qū)全科醫(yī)師進行首診。糖尿病是內(nèi)分泌科常見疾病，我國糖尿病發(fā)病率已經(jīng)達到11.6%，糖尿病前期的患病率為50.1%[7]。截至2014年我國基層衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)共管理糖尿病患者2500萬例[8]。在這樣一個龐大的人群中急需訓(xùn)練有素的全科醫(yī)師對患者進行長期的指導(dǎo)與隨訪。2型糖尿病具有遺傳背景[9]，全科醫(yī)師由于職業(yè)的特殊性，有利于開展2型糖尿病的一級預(yù)防。在這些人群中，通過對患者進行教育以貫徹健康理念，改善生活方式，根據(jù)2型糖尿病的危險因素篩查糖尿病等疾病的高危人群，能夠?qū)τ谔悄虿∫患夘A(yù)防起到積極的作用。而針對疑似診斷的患者，正確地學(xué)習和掌握該疾病的診斷和治療指南，早期篩查各種并發(fā)癥，并通過適當?shù)闹委?，防治和延緩各種并發(fā)癥具有深遠意義。帶教老師嚴格的對全科醫(yī)師在疾病問診、查體、鑒別診斷、診治思路進行培訓(xùn)，使其掌握這些基本醫(yī)學(xué)技能，同時兼顧良好醫(yī)患交流能力的培養(yǎng)，增加情景模式的虛擬，才能使全科醫(yī)師更好地履行自己職責。內(nèi)分泌科疾病具有其特殊性，甲狀腺功能異常會對情緒產(chǎn)生影響，飲食的指導(dǎo)在糖尿病治療中的作用不可替代，所以需要更良好的醫(yī)患溝通。另外全科醫(yī)師主要診療患者多數(shù)在門診，然而北京目前只有 14 家（45.16%） 的醫(yī)院設(shè)有全科門診[10]，因此全科醫(yī)師在內(nèi)分泌門診的訓(xùn)練無可替代。

3 加強全科醫(yī)師的內(nèi)分泌科常見病急癥的識別培養(yǎng)

關(guān)于北京地區(qū)住院規(guī)范化培訓(xùn)細則[11]中全科醫(yī)學(xué)科培訓(xùn)更強調(diào)了急救知識的掌握以及轉(zhuǎn)診的判斷能力。內(nèi)分泌科常見疾病合并急性并發(fā)癥時對于疾病的正確診斷，病情的合理評估，急癥處理方法乃至轉(zhuǎn)院時機的選擇都基于良好基本功的養(yǎng)成?；鶎俞t(yī)院全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)“導(dǎo)師制”與科室指導(dǎo)結(jié)合對于學(xué)生輪轉(zhuǎn)過程起到引領(lǐng)和指導(dǎo)的作用更大[12]，因此在內(nèi)分泌科病房查房過程中帶教老師要注意與其導(dǎo)師一起制訂全科醫(yī)師的培養(yǎng)方案，不強調(diào)掌握各種危重疾病的治療，不需要對各種疑難少見病例進行掌握，但一定要將常見急癥如糖尿病酮癥酸中毒、糖尿病高滲性昏迷、甲亢危象與具體患者結(jié)合將基礎(chǔ)知識、診療要點乃至向家屬交代病情時的注意事項傾囊傳授，并注意培養(yǎng)全科醫(yī)師掌握初步急救并評估疾病嚴重程度，及時進行轉(zhuǎn)診時機選擇的方法。

4 應(yīng)用巴林特小組進行醫(yī)患溝通培養(yǎng)

巴林特小組（Balint groups）是Enid Balint于20世紀50年代在英國倫敦創(chuàng)建的一個重要的國際上知名的全科醫(yī)生培訓(xùn)方法，旨在提高溝通技巧，改善醫(yī)患關(guān)系[13]。它由一組全科醫(yī)師與經(jīng)過培訓(xùn)的主持醫(yī)師一起定期會談，討論在臨床工作中遇到的與心理社會因素有關(guān)的案例，重點是針對醫(yī)患關(guān)系方面的問題[14]。在住院醫(yī)師規(guī)培過程中需要面對許多挑戰(zhàn)，包括職業(yè)倦怠，全科醫(yī)師的服務(wù)具有連續(xù)性、整合軀體和心理健康的綜合性，這些工作特點使全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中建立良好醫(yī)患關(guān)系的訓(xùn)練尤其重要。中國醫(yī)師所面對的醫(yī)患關(guān)系更加復(fù)雜，輿論壓力、價值觀的沖突、工作的安全性得不到保障，工作時間過長、工作負擔過重等問題給不同年齡階段的醫(yī)師帶來身心的雙重壓力[15]。巴林特小組在內(nèi)分泌科進行可以通過應(yīng)用針對糖尿病、甲狀腺疾病心理治療中的移情和反移情等基本技術(shù)，提高醫(yī)師識別自己的感受和慢病患者的情緒反應(yīng)，對提高溝通技能方面獲得更多啟發(fā)和幫助。美國巴林特協(xié)會認為至少隔周1次，10人以下，由訓(xùn)練有素的醫(yī)師主持，堅持兩年以上的參會對于一個優(yōu)秀醫(yī)生的培養(yǎng)大有益處[16]。

5 對于內(nèi)分泌常見病老年人群的管理

目前我國已進入老齡化社會，老年人是全科醫(yī)生需要面臨的巨大團體。部分老年人的記憶力差、生活較散漫、自律性不高，加之缺乏專業(yè)人員的監(jiān)督和指導(dǎo)，或者由于經(jīng)濟困難、信心缺乏和時間因素等問題，往往遵醫(yī)行為不佳[17]。許多患有內(nèi)分泌科常見慢病的老年人合并其他心腦血管疾病、腎臟疾病，對于這類人群的管理更需要全面、綜合的評價，以期達到最佳的治療效果。糖尿病作為常見慢病，有其代表性。對糖尿病患者來說，飲食控制是最基本、最主要的治療，但老年人可能會過度依賴藥物來代替其它方法控制血糖，運動量也可能無法達到預(yù)期。老年糖尿病患者在服用降血糖藥物時，易發(fā)生低血糖反應(yīng)，但缺乏對于低血糖處理方法的認識。所以指導(dǎo)老年患者改善生活方式，根據(jù)自己的血糖調(diào)整活動量，在外出活動前應(yīng)隨身攜帶急救食品和急救卡以做好預(yù)防低血糖的準備。了解這部分人群血糖控制上的困難，有針對性的進行治療上的調(diào)整，在全科醫(yī)師培訓(xùn)過程中對老年患者予以更多關(guān)注將有利于全科醫(yī)師的后繼執(zhí)醫(yī)。

6 運用合理的方法進行出科考核評價

住院醫(yī)師的臨床綜合能力在一定程度上影響著醫(yī)療安全和醫(yī)療服務(wù)水平，因此對于其培訓(xùn)和考核任務(wù)不容忽視[18]。帶教老師的教學(xué)能力和水平是保障臨床教學(xué)質(zhì)量的關(guān)鍵因素[19]。出科考核能夠在一定程度上反映住院醫(yī)師的學(xué)習效果。全科住院醫(yī)師完成內(nèi)分泌科輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)后，按照培訓(xùn)考核要求組織考核。包括完成本專業(yè)培訓(xùn)時間、掌握和了解內(nèi)分泌專業(yè)理論知識及熟悉內(nèi)分泌特殊實驗，參與科研、培養(yǎng)良好醫(yī)德醫(yī)風?？己诵问接信R床知識筆試、臨床技能實踐操作、臨床思維答辯與醫(yī)德醫(yī)風考察考核體系，同時注重將規(guī)培醫(yī)師人文素養(yǎng)、職業(yè)道德、團隊協(xié)作能力、醫(yī)患溝通能力和自我學(xué)習能力納入到考評體系中。有報道指出應(yīng)用DxR Clinician軟件可用于評估全科醫(yī)師臨床能力[20]。在內(nèi)分泌科出科考核評價中適當引用DxR Clinician（臨床）軟件，利用真實的病歷資料來培訓(xùn)全科醫(yī)師在臨床中的診治能力，通過人機操作完成模擬病例的診斷與處理，對醫(yī)師提供問診、體檢、檢驗、處方等培訓(xùn)及后期評估，可以在一定程度上彌補傳統(tǒng)評估方法存在的缺陷。

綜上所述，全科醫(yī)師在內(nèi)分泌科的規(guī)培雖然短暫，但重要性不容忽視。在全科醫(yī)師獨立執(zhí)醫(yī)過程中能夠掌握糖尿病及甲狀腺疾病處理原則，急癥的初步處理要點，準確判斷轉(zhuǎn)院指征將對其大有裨益。內(nèi)分泌科帶教老師明確全科醫(yī)師的培訓(xùn)任務(wù)，培訓(xùn)重點，采用合理的方法進行知識傳授，重視良好醫(yī)患關(guān)系的培養(yǎng)，同時應(yīng)用合理的手段進行出科考核評價，將能更有助于開展教學(xué)工作。

[參考文獻]

[1] 喬巧華，陳麗英，方力爭.綜合性醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)考核模式的探討[J].全科醫(yī)學(xué)臨床與教育，2013，11（4）：417-419.

[2] 方力爭.綜合性醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科建設(shè)與全科醫(yī)師培訓(xùn)探討[J].中國衛(wèi)生人才，2016（8）：58-59.

[3] 朱靜芬，馮易，袁婷婷，等.上海市全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)理論培訓(xùn)情況及學(xué)員就業(yè)意向調(diào)查[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2015，18（34）：4226-4229.

[4] 王慶，馮妍，王以新，等. 北京市全科醫(yī)師培訓(xùn)基地培訓(xùn)及發(fā)展情況調(diào)查[J].中國繼續(xù)教育，2017，9（11）：20-22.

[5] 徐靜，周亞夫，葛運運，等.國內(nèi)外全科醫(yī)生的覆蓋范圍及待遇和相應(yīng)支付方式[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2013，16（24）：2787-2789.

[6] 梁萬年，路孝琴，李士雪，等.全科醫(yī)學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2015：25-38

[7] Xu Y，Wang L，He J，et al. Prevalence and control of diabetes in Chinese adults [J]. JAMA，2013，310 （9）：948-59.

[8] 王麗敏，王臨虹.加強慢性病健康管理有效改善血壓和血糖控制效果[J].中華流行病學(xué)雜志，2016，37（9）：1187-1190.

[9] 王文一，陳璐璐，王小飛，等.2型糖尿病中胰島β細胞的表觀遺傳研究進展[J].中國糖尿病雜志，2016，24（9）：854-857.

[10] 王慶，馮妍，王以新.北京市全科醫(yī)師培訓(xùn)基地培訓(xùn)及發(fā)展情況調(diào)查[J].中國繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2017，11（9）：20-22.

[11] 北京市衛(wèi)生局.北京地區(qū)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)細則（2013版）[M].北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2013.

[12] 趙鳳龍，聶鵬，康林，等.基層醫(yī)院全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)“導(dǎo)師制”與科室指導(dǎo)教師結(jié)合模式探索[J].醫(yī)學(xué)信息，2016，29（8）：229-230.

[13] Bar-Sela G，Lulav-Grinwald D，Mitnik I.“Balint group”meetings for oncology residents as a tool to improve therapeutic communication skills and reduce burnout level [J]. J Cancer Educ，2012，27（4）：786-789.

[14] 陳華.“巴林特小組”在繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育中的應(yīng)用[J].中華醫(yī)學(xué)教育雜志，2010，30（3）：457-458.

[15] ANON. Chinese doctors are under threat [J]. Lancet，2010， 376（9742）：657.

[16] Diaz VA，Chessman A，Johnson AH，et al. Balint groups in family medicine residency programs：a follow-up study from 1990-2010 [J]. Fam Med，2015；47（5）：367-72.

[17] 劉薇薇，王媛媛，陳君逸，等.北京市社區(qū)糖尿病患者自我管理現(xiàn)況調(diào)查[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2013，16（10），1167-1168.

[18] 谷士賢，曾輝.構(gòu)建住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)人員出科考核體系[J].中國醫(yī)院管理，2011，31（10）：66-67.

[19] 許茗越，呂琳，尹芳，等.角色扮演教學(xué)法在全科醫(yī)師師資培訓(xùn)中的應(yīng)用效果研究[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2015，18（4），433-435，439.

[20] 李菲卡，趙雅潔，崔佩菁，等.全科醫(yī)師臨床能力DxR Clinician評估結(jié)果分析[J].中華全科醫(yī)師雜志，2015， 14（6）：462-464.