梁森　梁威林

【摘要】 目的：探討尼莫地平口服和靜脈微泵注入不同給藥途徑治療蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）合并腦血管痙攣（CVS）患者，觀察其臨床療效，及對血管痙攣的改善作用及安全性。方法：選擇2016年1月-2018年1月筆者所在醫(yī)院收治的SAH合并CVS患者103例，隨機分為對照組（50例）和研究組（53例），對照組患者給予口服尼莫地平給藥途徑治療；研究組患者進行靜脈微泵注入尼莫地平。評估臨床療效，腦中動脈（MCA）血流速度，應用Glasgow昏迷評分評估患者神經(jīng)功能狀況。結果：研究組臨床療效總有效率為86.79%，高于對照組的76.00%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；研究組治療后MCA血流速度為（90.46±10.93）cm/s，低于對照組的（96.38±11.70）cm/s，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；研究組治療后GCS評分為（11.97±1.31）分，高于對照組的（10.63±1.29）分，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；兩組不良反應發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。結論：靜脈微泵注入給藥途徑治療SAH合并CVS患者，臨床療效顯著提高，能夠有效擴張血管管腔，對血管痙攣具有顯著的改善作用，且具有較高的安全性。

【關鍵詞】 尼莫地平； 口服給藥； 靜脈微泵注入； 蛛網(wǎng)膜下腔出血； 腦血管痙攣； 臨床療效

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.14.022 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2018）14-00-03

蛛網(wǎng)膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）是多種原因引起的腦血管突然破裂，血液流至蛛網(wǎng)膜下腔的統(tǒng)稱，可分為自發(fā)性和外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血，腦血管痙攣（CVS）是SAH患者常見的并發(fā)癥，也是神經(jīng)內(nèi)科的危重急癥，SAH合并CVS患者致殘率和病死率極高[1]。尼莫地平是一種雙氫吡啶類鈣離子通道阻滯劑，可調節(jié)細胞內(nèi)外Ca2+濃度，以預防和治療腦血管痙攣[2]。臨床應用尼莫地平治療SAH合并CVS患者，有口服、靜脈注射及局部鞘內(nèi)注射等多種給藥途徑，本研究觀察尼莫地平口服和靜脈微泵注入不同給藥途徑治療SAH合并CVS患者，觀察其臨床療效，對血管痙攣的改善作用及安全性，為臨床治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年1月-2018年1月筆者所在醫(yī)院收治的SAH合并CVS患者103例。病例納入標準：均行頭部CT掃描確診[3]；Hunt-Hess分級為Ⅰ～Ⅳ級；均應用尼莫地平治療。排除病例：合并低血壓、充血性心力衰竭、腎功能不全、重癥肌無力、強直性肌營養(yǎng)不良等神經(jīng)肌接頭傳遞功能障礙患者。隨機分為對照組和研究組，對照組患者50例，男女各25例，年齡41～70歲，平均（54.83±8.27）歲；發(fā)病時間2～24 h，平均（11.05±3.14）h；Hunt-Hess分級Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級、Ⅳ級分別14例、24例、

7例、5例。研究組患者53例，男28例，女25例，年齡42～70歲，平均（55.17±8.33）歲；（），發(fā)病時間2～24 h，平均（11.65±4.08）h；（），Hunt-Hess分級Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級、Ⅳ級分別15例、24例、8例、6例。兩組患者基本臨床資料比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。

1.2 治療方法

兩組患者均進行常規(guī)治療，包括止血、脫水，降低顱內(nèi)壓力，均應用尼莫地平治療。對照組患者給予尼莫地平片（亞寶藥業(yè)集團股份有限公司，批準文號：國藥準字H14022821），40～60 mg/次，3～4次/d；研究組患者給予20%尼莫地平注射液（山東新華制藥股份有限公司，批準文號：國藥準字H10950226）50 ml，靜脈微泵注入，2次/d；兩組均連續(xù)治療2周[4]。

1.3 觀察指標及評價標準

療效評估：（1）基本治愈：患者臨床癥狀或體征消失，Hunt-Hess分級達Ⅱ級及以上，腦中動脈（MCA）血流速度下降>30%，腦部影像學檢查無新發(fā)病灶發(fā)生；（2）顯效：患者臨床癥狀或體征消失，Hunt-Hess分級達Ⅱ級及以上，MCA血流速度下降20%～30%，腦部影像學檢查無新發(fā)病灶發(fā)生；（3）有效：臨床癥狀及體征改善顯著，Hunt-Hess分級有所改善，MCA血流速度下降10%～20%，腦部影像學檢查無新發(fā)病灶發(fā)生；（4）無效：臨床癥狀及體征、Hunt-Hess分級變化不明顯，腦部影像學檢查顯示有新發(fā)病灶出現(xiàn)?？傆行?（基本治愈+顯效）/總例數(shù)×100%[5]。

入院時與治療后應用Glasgow昏迷評分評估患者神經(jīng)功能狀況：包括睜眼、語言及運動反應，3分～15分，分數(shù)越高，表示神經(jīng)功能狀態(tài)越好，采用彩色多普勒超聲儀檢測MCA收縮峰速度。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 17.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者臨床療效結果比較

研究組總有效率為86.79%，高于對照組的76.00%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組治療前后腦MCA血流速度和Glasgow評分結果比較

兩組治療前腦MCA血流速度和Glasgow評分結果比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。兩組治療后MCA血流速度明顯降低，均低于治療前，研究組治療后低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。兩組治療后GCS評分均高于治療前，且研究組治療后高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

2.3 兩組不良反應結果比較

兩組不良反應發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表3。

3 討論

SAH是常見的腦血管疾病，CVS在SAH患者中發(fā)生率高達70%，多發(fā)生于SAH后4～12 d，是SAH后嚴重的并發(fā)癥，CVS可使顱內(nèi)動脈管腔出現(xiàn)嚴重狹窄，造成腦血流量下降，是導致SAH患者病殘和死亡的主要原因之一。SAH后發(fā)生CVS的主要機制是血管平滑肌細胞鈣離子大量內(nèi)流，細胞內(nèi)鈣庫中Ca2+集中釋放，胞漿游離Ca2+超載，并引發(fā)一系列生物反應，導致平滑肌極度持續(xù)性收縮。尼莫地平能夠阻斷細胞膜鈣離子通道，減少細胞外鈣內(nèi)流，在臨床上對SAH后引起的CVS具有很好地預防和治療作用。主要作用機制：（1）具有脂溶性，易透過血腦屏障，通過高度選擇性抑制血管平滑肌細胞膜上L型電壓門控性Ca2+通道，并增強線粒體、內(nèi)質網(wǎng)等鈣庫的攝取和儲存作用，下調胞漿游離Ca2+，以緩解腦血管痙攣；（2）能夠擴張腦血管，增加腦血流，減輕腦繼發(fā)性損傷；（3）可抑制血小板和白細胞聚集，有效減少5-HT、花生四烯酸等血管活性物質的釋放，避免加重血管收縮；（4）能拮抗其他血管收縮劑誘發(fā)的腦血管痙質，保護神經(jīng)組織；（5）能夠有效拮抗自由基損傷和內(nèi)皮素神經(jīng)細胞毒性作用，增加神經(jīng)細胞對缺血缺氧的耐受性，使顱部病灶缺血區(qū)及周圍腦組織的代謝功能顯著改善[6-8]。

目前臨床應用尼莫地平防治SAH后CVS患者，主要以靜脈給藥或口服用藥途徑為主，且效果顯著。本次研究結果顯示，研究組總有效率高于對照組，且研究組治療后MCA血流速度明顯降低，GCS評分顯著上升，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），提示靜脈微泵注入尼莫地平臨床療效較好，能夠顯著緩解血管痙攣狀況，改善患者神經(jīng)功能。對于SAH后CVS患者，靜脈微泵注入尼莫地平，可使尼莫地平在較短時間內(nèi)進入血流，在血液中形成高藥物濃度，直接集中作用在發(fā)生痙攣的腦血管部位，可快速有效地擴張血管管徑，對血管痙攣的緩解更為徹底，使腦血流量恢復更快，有效促進患者腦功能的恢復[9-10]。

尼莫地平最常見的副作用為低血壓，還有部分患者出現(xiàn)惡心、嘔吐、頭痛等不良反應。本次研究結果顯示，兩組不良反應發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），提示靜脈微泵注入尼莫地平具有較高的安全性。靜脈微泵注入尼莫地平，可使藥物在血液中充分循環(huán)和擴散，使藥物在較短時間到達蛛網(wǎng)膜下腔，有利于減少血壓下降、心率加快等不良反應的發(fā)生[11-12]，本研究尚需進一步增加樣本量進行研究。

綜上所述，與尼莫地平口服相比，靜脈微泵注入給藥途徑治療SAH合并CVS患者，臨床療效顯著提高，能夠有效擴張血管管腔，明顯減輕CVS，對血管痙攣具有顯著的改善作用，且具有較高的安全性，值得臨床推廣應用。

參考文獻

[1]劉昌金.尼莫地平治療蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦血管痙攣的臨床療效[J].臨床醫(yī)學，2017，37（2）：78-79.

[2]顧志強，李楠.經(jīng)顱多普勒監(jiān)測蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦血管痙攣的臨床觀察[J].中國實用神經(jīng)疾病雜志，2017，20（13）：12-14.

[3]中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會.中國蛛網(wǎng)膜下腔出血診治指南2015[J].中華神經(jīng)科雜志，2016，49（3）：182-191.

[4]譚楊勁，文世宏，張錦祥.尼莫地平聯(lián)合前列地爾治療動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦血管痙攣的療效觀察[J].錦州醫(yī)科大學學報，2017，38（2）：25-27.

[5]霍孜克，趙乾，張翔，等.依達拉奉聯(lián)合尼莫地平應用于外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦血管痙攣臨床治療的預后效果評價[J].中國農(nóng)村衛(wèi)生，2017，10（3）：77-78.

[6] MacKenzie M，Gorman S K，Doucette S，et al.Incidence of and factors associated with manipulation of nimodipine dosage in patients with aneurysmal subarachnoid hemorrhage[J].The Canadian Journal of Hospital Pharmacy，2014，67（5）：358-365.

[7]劉世平，孫海鷹，鐘志堅，等.尼莫地平治療蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦血管痙攣的臨床分析[J].中國臨床研究，2014，27（2）：164-165.

[8]張伯靈，袁建喜.葛根素聯(lián)合尼莫地平治療蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦血管痙攣療效觀察[J].中外醫(yī)學研究，2014，12（34）：39-41.

[9]王新明.尼莫地平不同給藥途徑防治蛛網(wǎng)膜下腔出血腦血管痙攣的臨床效果觀察[J].中國現(xiàn)代藥物應用，2015，9（5）：92-93.

[10]李峰，千超，肖學謙.動脈內(nèi)尼莫地平反復灌注聯(lián)合口服辛伐他汀治療蛛網(wǎng)膜下腔出血后癥狀性腦血管痙攣的臨床療效[J].神經(jīng)損傷與功能重建，2017，12（1）：73-75.

[11]胡文壽.蛛網(wǎng)膜下腔出血并發(fā)癥與預后觀察[J].中西醫(yī)結合心腦血管病雜志，2017，15（23）：3075-3077

[12]王玉妹，康思魏，石廣志.蛛網(wǎng)膜下腔出血后遲發(fā)性腦血管痙攣的發(fā)病機制和進展[J].中國卒中雜志，2016，11（6）：494-500.

（收稿日期：2018-04-03）