謝曉婷　肖水清　王以玲

【摘要】 上頜快速擴(kuò)弓（rapid maxillary expansion，RME）的概念最早在一百多年前由Angell提出，擴(kuò)弓裝置經(jīng)過(guò)一個(gè)多世紀(jì)演變與改進(jìn)，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于臨床，常見(jiàn)的有Hass矯治器與Hyrax矯治器。微種植支抗（micro-implant anchorage）輔助上頜快速擴(kuò)弓是近些年來(lái)新興且發(fā)展迅速的一種上頜快速擴(kuò)弓治療手段，相比傳統(tǒng)上頜快速擴(kuò)弓裝置，其特點(diǎn)是可通過(guò)微種植支抗將反向牽引力直接作用于腭中縫，通過(guò)牽張成骨作用直接打開(kāi)腭中縫，從而大大提高了擴(kuò)弓效率，同時(shí)也避免了傳統(tǒng)擴(kuò)弓裝置帶來(lái)的如牙齒傾斜，口腔衛(wèi)生不良等問(wèn)題。本文就微種植支抗與上頜快速擴(kuò)弓中的聯(lián)合應(yīng)用做一綜述。

【關(guān)鍵詞】 微種植支抗； 上頜快速擴(kuò)弓； 腭中縫

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.14.078 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 A 文章編號(hào) 1674-6805（2018）14-0-03

Brief Probe into Combined Application of Micro-Implant Anchorage and Rapid Maxillary Expansion/XIE Xiaoting，XIAO Shuiqing，WANG Yiling.//Chinese and Foreign Medical Research，2018，16（14）：183-185

【Abstract】 The concept of“rapid maxillary expansion”（rapid maxillary expansion，RME）was first put forward by Angell a century ago，after more than a century of evolution and improvement，the expansion appliance has been applied at clinic widely，such as Hass appliance and Hyrax appliance.Micro-implant anchorage assisted rapid maxillary expansion is a new and rapidly developing method for rapid maxillary expansion in recent years，compared with the traditional appliance，it is characterized by the direct insertion of the reverse traction force into the palatine suture through the micro-implant anchorage，the palatal suture is directly opened by distraction osteogenesis，thus greatly improving the efficiency，it also avoids the problems of dental inclination and bad oral hygiene caused by traditional expansion appliance.This review focused on combined application of micro-implant anchorage and rapid maxillary expansion.

【Key words】 Micro-implant anchorage； Rapid maxillary expansion； Palatal suture

First-authors address：Binzhou Medical University，Yantai 264003，China

隨著人們生活水平的提高，對(duì)外貌的要求越來(lái)越高，對(duì)于口腔正畸的需求已經(jīng)從“治得了”上升到“治得好”。這就要求正畸醫(yī)師不斷開(kāi)闊視野，提高水平。近些年，不斷有優(yōu)秀技術(shù)應(yīng)用于臨床，微種植支抗與上頜快速擴(kuò)弓的聯(lián)合應(yīng)用技術(shù)就是其中比較有代表性的一項(xiàng)[1]。

1 擴(kuò)弓器的臨床應(yīng)用

在正畸臨床工作中，上頜擴(kuò)弓應(yīng)用普遍，通常用來(lái)解決患者牙列擁擠，牙弓狹窄、形態(tài)不佳，后牙反頜等一系列問(wèn)題[2]，多年的臨床觀察也證實(shí)這種治療手段療效確切[3]。

1.1 擴(kuò)弓的分類(lèi)及適應(yīng)證

上頜擴(kuò)弓按速度分為快速擴(kuò)弓、慢速擴(kuò)弓?？焖贁U(kuò)弓通常適用于處于青春期，尚具有生長(zhǎng)潛力的青少年患者：通過(guò)對(duì)擴(kuò)弓裝置快速，連續(xù)的加力達(dá)到快速打開(kāi)腭中縫，從而改善牙弓寬度的目的[4-5]。慢速擴(kuò)弓多應(yīng)用于生長(zhǎng)發(fā)育已停止，不具生長(zhǎng)潛力，腭中縫已閉合的成年患者：該類(lèi)患者腭中縫已出現(xiàn)骨性結(jié)合，快速擴(kuò)弓可能造成開(kāi)牙合，咬合紊亂等不良后果[6]，而慢速擴(kuò)弓作用緩慢，所激發(fā)的生理性阻力較小，效果更為可靠[7]。按支抗形式分為，牙支持式、骨支持式，骨牙混合支持式，傳統(tǒng)Hass矯治器及Hyrax矯治器多為牙支持式或骨牙混合支持式，這就產(chǎn)生一個(gè)問(wèn)題：力加載在后部牙弓段，勢(shì)必會(huì)造成一定程度的后牙的頰傾，從而抵消一部分本該作用于腭中縫的力，擴(kuò)弓效果不甚理想，如何解決這一問(wèn)題一直是正畸臨床面臨的一大難題。

1.2 上頜快速擴(kuò)弓的生物力學(xué)

上頜骨處于整個(gè)頭面部前中份，與周?chē)墙M織及軟組關(guān)系密切，上頜快速擴(kuò)弓，看似將力直接施加于上頜骨，但實(shí)際上力會(huì)沿骨縫向四周傳導(dǎo)，力學(xué)機(jī)制十分復(fù)雜，同時(shí)，腭中縫的擴(kuò)展需要基因控制的蛋白質(zhì)調(diào)控[8]，這更要求對(duì)上頜擴(kuò)弓的生物力學(xué)基礎(chǔ)有深入的認(rèn)識(shí)。早在20世紀(jì)50年代，Murray等[9]的研究就提出了廣為被現(xiàn)在所接受的理論，即腭中縫的骨沉積效應(yīng)及后牙頰傾代償效應(yīng)。理想的擴(kuò)弓希望將前者最大化，同時(shí)盡量避免后者的出現(xiàn)：在較短的一段時(shí)間（通常為1個(gè)月）內(nèi)利用快速擴(kuò)弓裝置固定于上頜，施加一個(gè)矯形力，在后牙牙周組織組織尚未發(fā)生反應(yīng)時(shí)，應(yīng)力集中于腭中縫區(qū)，該區(qū)發(fā)生纖維變性，斷裂，隨后新形成的結(jié)締組織取代舊結(jié)締組織、骨組織取代結(jié)締組織，使腭中縫增寬，從而增加了整個(gè)上頜寬度，達(dá)到擴(kuò)弓目的。其重點(diǎn)在于“快速”，若速度過(guò)慢，牙周組織發(fā)生反應(yīng)性改變，會(huì)“奪取”一部分本應(yīng)作用于腭中縫的力[10]。到20世紀(jì)70年代Storey[11]更進(jìn)一步指出力的大小應(yīng)準(zhǔn)確，控制在能引起腭中縫軟組織改變和骨組織改建這一范圍內(nèi)，不可一味追求速度。若速度過(guò)快，超過(guò)腭中縫的生物彈性限度，會(huì)引起組織壞死，發(fā)生不可復(fù)性改變，最終導(dǎo)致擴(kuò)弓失敗，嚴(yán)重者甚至破壞牙弓功能，影響患者外貌。在這一發(fā)現(xiàn)基礎(chǔ)上，Brosh等[12]又以時(shí)間線為縱向線索，提出組織反應(yīng)的兩個(gè)階段，即牙性反應(yīng)階段和骨性反應(yīng)階段。前者即初期階段，發(fā)生于擴(kuò)弓加力即刻到加力后5～7 d，在這一階段，反應(yīng)主要發(fā)生在牙周組織及牙槽骨，這些組織因?yàn)榧恿Πl(fā)生機(jī)械位移。加力后7 d～1個(gè)月左右稱(chēng)為骨性反應(yīng)階段，這一階段內(nèi)反應(yīng)主要發(fā)生于應(yīng)力區(qū)骨縫：成骨細(xì)胞分泌基質(zhì)沉積形成新骨，最終達(dá)到擴(kuò)弓目的。

2 微種植支抗的臨床應(yīng)用

2.1 微種植支抗應(yīng)用現(xiàn)狀

“支抗”是正畸治療永恒的關(guān)鍵詞，也是臨床正畸醫(yī)師最關(guān)心的方面。可以說(shuō)控制了支抗就控制了整個(gè)治療過(guò)程，但在一些特殊情況下，支抗牙無(wú)法提供足夠支持力，這時(shí)就需要借助外力加強(qiáng)支抗。以往臨床多采用的Nance弓，口外弓等，雖然療效確切，但依然存在這樣那樣的問(wèn)題：適應(yīng)證窄，佩戴不舒適，應(yīng)用也不夠靈活，由此微種植支抗應(yīng)運(yùn)而生，為支抗控制及選擇提供了新思路。目前正畸臨床上使用最多的微種植支抗是微螺釘，材質(zhì)多為高純度鈦，直徑有多種選擇，大多1.2～2.5 mm，長(zhǎng)度也可根據(jù)需要選擇4～15 mm，有較好的生物相容性及安全性能[13]。臨床操作較為簡(jiǎn)單，無(wú)須翻瓣，直接在種植區(qū)用專(zhuān)用手柄旋入，拆除時(shí)用專(zhuān)用手柄反方向轉(zhuǎn)動(dòng)即可旋出，使用上也較為靈活，根據(jù)需要選擇種植區(qū)域，不傷及重要血管神經(jīng)，但對(duì)術(shù)者口腔頜面部解剖形態(tài)的掌握有一定要求，否則容易導(dǎo)致種植失敗[14]。

2.2 微種植支抗的穩(wěn)定性

作為種植體的一種，微種植支抗想要持續(xù)發(fā)揮作用，穩(wěn)定性必然是最關(guān)鍵的要素。Gainsforth等[15]在1945年首次將種植支抗應(yīng)用于正畸治療，雖然最終沒(méi)有取得預(yù)期的療效，但為后來(lái)的研究指明了新方向。隨著種植技術(shù)的不斷發(fā)展、新式材料的不斷研發(fā)、表面處理技術(shù)的日趨完善，20世紀(jì)60年代，Branemark等[16]首先發(fā)現(xiàn)的“骨結(jié)合”概念指出，支抗釘穩(wěn)定性來(lái)源于兩方面：支抗釘表面與骨界面間的機(jī)械嵌合力；“骨結(jié)合”后支抗釘表面，骨組織，纖維組織間存在分子作用力。這一概念的提出將微種植支抗的穩(wěn)定性的認(rèn)識(shí)提高到新的層次。隨后在1984年Roberts等[17]、2001年Ohmae等[18]分別在兔子股骨及犬的下頜骨植入支抗釘，加載200～300 g的力，持續(xù)4～8周，除個(gè)別不可抗力導(dǎo)致的脫落外，其余穩(wěn)定狀態(tài)良好，成功率高達(dá)97%。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)取得成功后，研究者們著手于臨床試驗(yàn)，Deguchi等[19]通過(guò)研究人類(lèi)骨改建速度，預(yù)計(jì)種植體植入后3～5周即可達(dá)到初步“骨結(jié)合”，在此指導(dǎo)下Miyakawa等[20]在1997-2001年，對(duì)51例患者使用長(zhǎng)度、直徑不等的微種植支抗，對(duì)影響微種植支抗穩(wěn)定性的因素進(jìn)行深入研究，發(fā)現(xiàn)種植體植入部位、植入角度、支抗釘直徑、患者口腔衛(wèi)生情況及下頜平面角大小均可影響微種植支抗的穩(wěn)定性；2004年Dalstra等[21]通過(guò)計(jì)算機(jī)模擬的三維有限元研究也證實(shí)微種植體植入后應(yīng)力主要集中于骨界面，從側(cè)面證實(shí)了：一旦形成良好的“骨結(jié)合”，微種植支抗的穩(wěn)定性非?？煽俊?/p>

3 微種植支抗與上頜快速擴(kuò)弓的聯(lián)合應(yīng)用

臨床上，微種植支抗與上頜快速擴(kuò)弓聯(lián)合應(yīng)用，通常將4顆支抗釘植入螺旋擴(kuò)弓器預(yù)留的植入孔中，位置于腭中縫兩側(cè)，一側(cè)2顆，位置平行，形成一個(gè)矩形平面，待一周復(fù)查正常后，囑患者每日相同時(shí)間給螺旋擴(kuò)弓器加力，一次旋轉(zhuǎn)1/4圈，即90°。這樣持續(xù)加力28～32 d后復(fù)診，觀察擴(kuò)弓效果。達(dá)到預(yù)期效果后，停止加力穩(wěn)定3個(gè)月，復(fù)診，與初始模型進(jìn)行比對(duì)，觀察上頜形態(tài)，拍攝螺旋CT片，評(píng)價(jià)最終療效。若擴(kuò)弓效果良好，上頜寬度明顯增加，后牙反頜接觸，螺旋CT片顯示腭中縫處有低密度陰影，表明此時(shí)腭中縫處已有新的骨質(zhì)沉積，評(píng)價(jià)擴(kuò)弓治療成功。

3.1 聯(lián)合應(yīng)用的優(yōu)勢(shì)

一方面發(fā)揮了種植支抗的優(yōu)點(diǎn)：穩(wěn)定性好，支抗作用強(qiáng)，借助腭中縫兩側(cè)4點(diǎn)成一平面的種植體形成強(qiáng)固位力，又最大程度上避免了傳統(tǒng)快速擴(kuò)弓器的缺點(diǎn)，避免后牙頰傾帶來(lái)的“假性擴(kuò)弓”[22]，保證力直接作用于腭中縫基骨達(dá)到“真性擴(kuò)弓”。目前國(guó)內(nèi)外已有學(xué)者對(duì)微種植支抗與上頜擴(kuò)速擴(kuò)弓聯(lián)合應(yīng)用做出臨床研究，石敏[23]在2012年進(jìn)行了7例牙弓狹窄患者的臨床試驗(yàn)表明該技術(shù)在替牙牙合期及恒牙牙合早期患者療效顯著。Chane-Fane等[24]在2015年對(duì)16例成人牙弓狹窄患者的臨床研究也表明，此技術(shù)在成人患者取得的療效也大大優(yōu)于傳統(tǒng)擴(kuò)弓器。

3.2 面臨的問(wèn)題

作為一項(xiàng)新技術(shù)，微種植支抗與上頜快速擴(kuò)弓聯(lián)合應(yīng)用在快速發(fā)展的同時(shí)也面臨著一些問(wèn)題：首先種植體支抗作為創(chuàng)傷性治療，一部分患者及家屬由于觀念傳統(tǒng)或恐懼感無(wú)法接受；另外由于相較傳統(tǒng)快速擴(kuò)弓器另需植入4顆支抗釘，治療費(fèi)用較高，給患者帶來(lái)一定的經(jīng)濟(jì)壓力；其次對(duì)患者口腔衛(wèi)生要求較為嚴(yán)格，若患者不注意保持口腔清潔，易引起種植體邊緣炎，從而導(dǎo)致支抗釘脫落，最終擴(kuò)弓失敗[25]。但隨著社會(huì)發(fā)展，患者文化水平和經(jīng)濟(jì)實(shí)力隨之提高，醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，材料學(xué)的發(fā)展，這些問(wèn)題自然迎刃而解，筆者相信微種植支抗與上頜快速擴(kuò)弓聯(lián)合應(yīng)用技術(shù)的前景非常廣闊。

參考文獻(xiàn)

[1] Angell E C.Treatment of irregularities of the permanent teeth or adult teeth[J].The Dental cosmos，1860，1：540-544.

[2] Alose A C，Pereira M D，Hino C T，et al.Stability of the transverse dimension of the maxilla after surgically assisted rapid expansion[J].J Craniofac Surg，2007，18（4）：860-865.

[3] Gunyuz T M，Germec-Cakan D，Tozlu M.Periodontal，dentoalveolar，and skeletal effects of tooth-borne and tooth-bone-borne expansion appliances[J].Am J Orthod Dentofacial Orthop，2015，148（1）：97-109.

[4] Neyt N M，Mommaerts M Y，Abeloos J V，et al.Problems，obstacles and complications with transpalatal distraction in non-congenital deformities[J].J Craniomaxillofac Surg，2002，30（3）：139-143.

[5] Gurel H G，Memili B.Long-term effects of rapid maxillary expansion followed by fixed appliances[J].Angle Orthod，2010，80（1）：5-9.

[6] Bishara S E，Staley R N.Maxillary expansion：clinical implications[J].Am J Orthod，1987，91（1）：3-14.

[7] Lagravere M O，Major P W，F(xiàn)lores-Mir C.Skeletal and dental changes with fixed slow maxillary expansion treatment：a systematic review[J].J Am Dent Assoc，2005，136（2）：194-199.

[8] Lagravere M O，Major P W，F(xiàn)lores-Mir C.Long-term skeletal changes with rapid maxillary expansion：a systematic review[J].Angle Orthod，2005，75（6）：1046-1052.

[9] Murray J M，Cleall J F.Early tissue response to rapid maxillary expansion in the midpalatal suture of the rhesus monkey[J].J Dent Res，1971，50（6）：1654-1660.

[10] Kirjavainen M，Kirjavainen T.Maxillary expansion in Class Ⅱ correction with orthopedic cervical headgear.A Posteroanterior cephalometric study[J].Angle Orthod，2003，73（3）：281-285.

[11] Srorey E.Tissue response to the movement of bones[J].Am J Orthod，1973，64（3）：229-247.

[12] Brosh T，Vardimon A D，Ergatudes C，et al.Rapid palatal expansion.Part 3： strains developed during active and retention phases[J].Am J Orthod Dentofacial Orthop，1998，114（2）：123-133.

[13]趙志河，王軍.正畸種植體支抗的臨床應(yīng)用與基礎(chǔ)研究[J].中華口腔醫(yī)學(xué)雜志，2016，41（1）：57-59.

[14] Harzer W，Schnerder M，Gedrange T.Rapid maxillary expansion with palatal anchorage of the Hyrax expansion screw-pilot study with case presentation[J].J Orofac Orthop，2004，65（5）：419-424.

[15] Gainsforth B L，Higley L B.A study of orthodontic anchorage possibilities in basal bone[J].Am J Orthod Oral Surg，1945，31（8）：406-416.

[16] Branemark P I，Breine U，Adell R，et al.Intra-osseous anchorage of dental prostheses[I].Experimental studies.Scand J Plast Reconstr Surg，1969，3：81-100.

[17] Roberts W E，Smith R K，Zilberman Y，et al.Osseous adaptation to continuous loading of rigid endosseous implants[J].Am J Orthod，1984，86（2）：95-111.

[18] Ohmae M，Saito S，Morohashi T，et al.A clinical and histological evaluation of titanium mini-implants as anchors for orthodontic intrusion in the beagle dog[J].Am J Orthod Dentofacial Orthop，2001，119（5）：489-497.

[19] Deguchi T，Takano-Yamamoto T，Kanomi R，et al.The use of Small titanium screws for orthodontic anchorage[J].J Dent Res，2003，82（5）：377-381.

[20] Miyakawa S，Koyama I，Inoue M，et al.Factors associated with the stability of titanium screws placed in the posterior region for orthodontic anchorage[J].Am J Orthod Dentofac Orthop，2003，124（4）：373-378.

[21] Dalstra M，Cattaneo S，Melsen B.Load transfer of mini-screws for orthodontic anchorage[J].Orthodontic，2004，1（1）：52-62.

[22] Angelieri F，Cevidanes L H，F(xiàn)ranchi L，et al.Midpalatal suture maturation： Classification method for individual assessment before rapid maxillary expansion[J].Am J Orthod Dentofacial Orthop，2013，144（5）：759-769.

[23]石敏.種植支抗結(jié)合擴(kuò)弓螺旋簧在腭中縫擴(kuò)展中的臨床應(yīng)用[J].口腔醫(yī)學(xué)，2012，32（1）：59-60.

[24] Chane-Fane C，Darqué F.Rapid maxillary expansion assisted by palatal mini-implants in adolescents-preliminary study[J].Int Orthod，2015，13（1）：96-111.

[25]馬麗輝，李嫕婧，林繼成，等.微種植支抗釘失敗的相關(guān)因素分析[J].臨床口腔醫(yī)學(xué)雜志，2015，31（1）：27-28.

（收稿日期：2017-12-08）