鄧碧玉　覃少佳　張鴻魁

【摘要】 在肺血管疾病中，急性肺栓塞屬于較為常見的一種，主要是因靜脈血栓所致，且以肺段以上大血管較為多見，疾病誘因包括原發(fā)性及繼發(fā)性，原發(fā)性涉及抗凝血酶缺乏、蛋白S缺乏等因素，繼發(fā)性根據(jù)強(qiáng)度包括骨折、脊髓損傷、惡性腫瘤、長(zhǎng)時(shí)間靜坐或臥床等，具有低危、中危、高危因素之分。D-二聚體屬于纖維蛋白單體經(jīng)水解等一系列過(guò)程產(chǎn)生的降解產(chǎn)物（纖溶過(guò)程標(biāo)記物），其半衰期相對(duì)較長(zhǎng)，可達(dá)8 h，且分子量較大，對(duì)其進(jìn)行含量檢測(cè)易于實(shí)現(xiàn)，其水平直接反映了纖溶過(guò)程、凝血變化，標(biāo)志著血栓形成及溶解，在急性肺栓塞篩查中，主要利用其抗原-抗體反應(yīng)特性，若出現(xiàn)乳膠顆粒聚焦現(xiàn)象，則為陽(yáng)性（臨界值為500 ng/ml），敏感性佳，但實(shí)際工作中發(fā)現(xiàn)，此指標(biāo)特異性不高，存在誤診現(xiàn)象，其在存在血塊情況下，均表現(xiàn)為陽(yáng)性反應(yīng)，這也提示D-二聚體應(yīng)與其他指標(biāo)聯(lián)合應(yīng)用，提高急性肺栓塞診斷敏感度，避免漏診、誤診。本文對(duì)D-二聚體在急性肺栓塞診斷及預(yù)后中的應(yīng)用進(jìn)行如下綜述，以期為疾病篩查提供理論依據(jù)。

【關(guān)鍵詞】 D-二聚體； 急性肺栓塞； 診斷； 預(yù)后

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.14.077 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 A 文章編號(hào) 1674-6805（2018）14-0-04

近年來(lái)，急性肺栓塞發(fā)病概率逐漸增高，在急性肺栓塞中肺段以上肺栓塞所占比例最高，若治療不及時(shí)或不當(dāng)，死亡概率可達(dá)20%～30%。肺栓塞主要是因肺動(dòng)脈受到外源性、內(nèi)源性栓子堵塞，或造成肺循環(huán)障礙所致。早期應(yīng)予以積極治療，可顯著降低死亡率，但實(shí)際工作中發(fā)現(xiàn)，此疾病并無(wú)典型體征、臨床癥狀，超過(guò)70%以上患者易被漏診，故而如何保證診斷準(zhǔn)確性是急需解決的問題，對(duì)于挽救患者生命、改善其預(yù)后意義重大[1-3]。D-二聚體屬于纖溶過(guò)程標(biāo)記物，由纖維蛋白單體經(jīng)水解等一系列過(guò)程產(chǎn)生的降解產(chǎn)物。臨床用于疾病診斷中，主要利用其抗原-抗體反應(yīng)特性，呈現(xiàn)為乳膠顆粒聚焦現(xiàn)象，敏感性較高，但與此同時(shí)，此指標(biāo)在存在血塊情況下，檢測(cè)均為陽(yáng)性[4-5]。其特異性較低，實(shí)際工作中，常與其他指標(biāo)聯(lián)合應(yīng)用，可提高診斷準(zhǔn)確性、敏感度、特異性[6]。本文對(duì)D-二聚體在急性肺栓塞診斷、預(yù)后中的應(yīng)用價(jià)值進(jìn)行如下綜述，旨在為臨床提供理論指導(dǎo)。

1 疾病危險(xiǎn)因素及特征

急性肺栓塞發(fā)病概率較高，病灶多以肺段以上大血管為主，臨床發(fā)現(xiàn)在疾病誘因方面，盆腔、下肢深靜脈血栓最為常見，超過(guò)80%為股靜脈、腘靜脈及髂靜脈。靜脈血栓危險(xiǎn)因素可分為繼發(fā)性及原發(fā)性，后者包含抗凝血酶缺乏、蛋白S缺乏等，前者根據(jù)強(qiáng)度可分為低危、中危、高危，如骨折、脊髓損傷、惡性腫瘤、長(zhǎng)時(shí)間靜坐或臥床等[7-8]。

在臨床表現(xiàn)方面，肺栓塞并無(wú)典型體征及癥狀，多以呼吸困難、咳嗽、胸痛、心悸、暈厥及咯血等為主要癥狀。在臨床觀察中，呼吸困難加重提示肺部疾病或心功能衰竭患者，也可能是出現(xiàn)肺栓塞的唯一指征?；颊弑憩F(xiàn)為頸靜脈充盈、呼吸急促等，嚴(yán)重者會(huì)出現(xiàn)血壓明顯下降，甚至休克。

2 疾病常見診斷方法

肺栓塞診斷方法較多，其中X線檢查較為常見，可通過(guò)顯示肺血管異常改變?cè)\斷疾病，但此技術(shù)特異性及敏感性均不足，無(wú)法排除或確診疾病，僅可作為排除其他疾病或提供疑似線索的方法[9]。心電圖檢查在臨床應(yīng)用較為廣泛，屬于常規(guī)檢查項(xiàng)目，但在肺栓塞患者中應(yīng)用價(jià)值較低，常需采取動(dòng)態(tài)觀察模式，可作為鑒別心肌梗死等其他疾病的輔助方法。血?dú)夥治瞿軌蚍从硻C(jī)體呼吸功能，若患者氧分壓及二氧化碳分壓均處于正常水平，肺栓塞可能性不大，若出現(xiàn)分壓差顯著增大，則應(yīng)引起重視，首先考慮肺栓塞的發(fā)生，此指標(biāo)不作為疾病診斷主要依據(jù)，但可起到一定輔助作用。

3 D-二聚體

3.1 D-二聚體形成

血栓形成時(shí)，凝血酶對(duì)纖維蛋白作用，其分解B肽、A肽，轉(zhuǎn)化為纖維蛋白單體，通過(guò)聚集作用進(jìn)一步形成纖維蛋白聚合體，但其結(jié)構(gòu)并不牢固，通過(guò)相關(guān)酶類作用，可交聯(lián)形成網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，此時(shí)聚合體相對(duì)穩(wěn)定，并結(jié)合血細(xì)胞，最終形成紅血栓，此外，纖溶系統(tǒng)也被激活，纖溶酶對(duì)聚合體發(fā)揮作用，進(jìn)而生成降解產(chǎn)物碎片，其中包含兩個(gè)D片段的即為D-二聚體碎片。此物質(zhì)半衰期可達(dá)8 h，分子量較大，對(duì)其進(jìn)行水平進(jìn)行檢測(cè)，可反映纖溶過(guò)程、凝血變化，標(biāo)志著血栓形成及溶解。

3.2 D-二聚體檢測(cè)

D-二聚體檢測(cè)方法較多，因其屬于小分子多肽，存在抗原效應(yīng)，可通過(guò)相關(guān)抗體對(duì)血漿D-二聚體水平進(jìn)行定量檢查，包括免疫滲濾法、酶聯(lián)免疫吸附法及乳膠凝集法等，其中酶聯(lián)免疫吸附法精確性及敏感性均較高，但操作要求高，所需時(shí)間較長(zhǎng)，在急診中并不適用。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)不斷發(fā)展，已有快速酶聯(lián)免疫吸附法，相對(duì)而言，其操作更為簡(jiǎn)便，應(yīng)用急診診斷中價(jià)值較高，敏感性佳，其臨界值為500 ng/L，若低于此標(biāo)準(zhǔn)則可排除肺栓塞[10-11]。

乳膠凝集試驗(yàn)具有快速、操作簡(jiǎn)單等優(yōu)勢(shì)，但其敏感性相比酶聯(lián)免疫吸附法更低，屬于半定量檢查，無(wú)法達(dá)到完全篩查的目的。免疫滲濾法結(jié)合上述兩者優(yōu)勢(shì)，前景較廣，兼具使用方便及檢測(cè)準(zhǔn)確特點(diǎn)。D-二聚體含量的增高與纖溶、凝血系統(tǒng)激活有直接關(guān)系，可作為血栓形成指標(biāo)，其水平的高低受腫瘤、創(chuàng)傷、感染、缺血性心臟病、年齡、妊娠等多種因素影響，通常而言，女性D-二聚體水平高于男性，年齡越大含量越高。

3.3 D-二聚體在急性肺栓塞中的診斷價(jià)值

急性肺栓塞作為臨床常見疾病中的一種，無(wú)法通過(guò)特異性癥狀診斷疾病，采取CT、放射性核素肺通氣、動(dòng)脈造影等方式，可取得一定效果，但上述方法對(duì)設(shè)備要求較高，且費(fèi)用昂貴，并不適用于基層醫(yī)療單位，漏診、誤診概率較高。D-二聚體檢測(cè)應(yīng)用于急性肺栓塞中，敏感性可達(dá)90%以上，而特異性較低，在50%左右，臨床常用作輔助指標(biāo)，聯(lián)合臨床表現(xiàn)診斷和排除疾病。

文獻(xiàn)[12]研究表明，D-二聚體檢測(cè)可作為急性肺栓塞快速篩選手段，針對(duì)檢測(cè)陽(yáng)性者，通過(guò)動(dòng)脈造影確診，敏感性可達(dá)到97%～100%，但特異性不足50%。文獻(xiàn)[13]研究顯示：針對(duì)急診疑似急性肺栓塞者，進(jìn)行D-二聚體檢測(cè)，其中36%排除為肺栓塞，針對(duì)排除者，未進(jìn)行進(jìn)一步檢查，且未予以抗凝治療，3個(gè)月隨診中，未出現(xiàn)靜脈血栓事件，這也進(jìn)一步證實(shí)D-二聚體在急性肺栓塞中的診斷敏感性，但值得注意的是，全身性疾病、心肌梗死等患者也可見D-二聚體水平增高，診斷特異性不足。在臨床應(yīng)用過(guò)程中，針對(duì)無(wú)急性全身疾病者，通過(guò)測(cè)定D-二聚體顯示結(jié)果<500 ng/ml，則表明并無(wú)肺栓塞，可予以疾病排除。同時(shí)，綜合血?dú)夥治?、病史、體檢結(jié)果、常規(guī)影像學(xué)檢查等考慮，根據(jù)危險(xiǎn)程度，患者可分為低、中、高度可疑，針對(duì)低度可疑者，予以D-二聚體篩查可完全排除，針對(duì)中度者，首選CT診斷，同時(shí)結(jié)合D-二聚體檢查，提高診斷準(zhǔn)確性，避免漏診事件發(fā)生。湯翠英等[14]對(duì)疑似急性肺栓塞患者進(jìn)行前瞻性研究，予以D-二聚體、Wells評(píng)分法篩查，結(jié)果可見，采取Well法評(píng)估，疑似肺栓塞高度、中度、低度者分別有11、24、7例，經(jīng)動(dòng)脈造影確診，診斷準(zhǔn)確性為90.9%、62.5%、14.2%，檢測(cè)D-二聚體水平發(fā)現(xiàn)，肺栓塞組數(shù)據(jù)顯然高于非肺栓塞組，評(píng)估為中度、重度者顯然高于低度可能者，這也說(shuō)明D-二聚體在疾病診斷中具有一定價(jià)值，結(jié)合Wells評(píng)分法，具有無(wú)創(chuàng)、安全、方便、可靠等優(yōu)勢(shì)。

3.4 D-二聚體在急性肺栓塞預(yù)后觀察中的價(jià)值

此外，在抗凝及溶栓治療方面，D-二聚體還具有一定指導(dǎo)意義，可作為繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)的標(biāo)志，觀察肝素抗凝效果及血栓溶解情況。溶栓治療后，4～8 h可見D-二聚體水平明顯增高，這與大量新鮮血栓溶解有直接關(guān)系，之后可見逐漸降低，并于24 h～7 d維持至正常水平[11]。這說(shuō)明此時(shí)的治療并無(wú)明顯效果，血栓大小變化不大，若出現(xiàn)降低后再次增高現(xiàn)象，則表明再次形成血栓，陳舊性血栓患者不會(huì)出現(xiàn)D-二聚體水平上升現(xiàn)象，若異常增則說(shuō)明存在新的血栓形成。

曾興宏等[15]曾將B型利鈉肽聯(lián)合D-二聚體檢測(cè)，應(yīng)用于急性肺栓塞診斷中，按照臨床癥狀及心功能，劃分為高危、中危及低危組，治療出院半年后，根據(jù)死亡情況，又劃分為死亡組及存活組，對(duì)比各組D-二聚體、B型利鈉肽，結(jié)果可見，高危組數(shù)據(jù)最高，低危組最低，死亡組高于存活組，這也表明D-二聚體、B型利鈉肽在急性肺栓塞中，臨床價(jià)值較高，其含量與病情呈一定正比關(guān)系，可為臨床下一步治療提供指導(dǎo)意見，且利于預(yù)后觀察。

3.5 D-二聚體檢測(cè)的聯(lián)合應(yīng)用

臨床往往將D-二聚體檢測(cè)與其他方法結(jié)合應(yīng)用，提高急性肺栓塞診斷準(zhǔn)確性。張昱等[16]曾對(duì)急性肺栓塞予以動(dòng)脈血?dú)饴?lián)合D-二聚體診斷價(jià)值進(jìn)行研究，結(jié)果可見，D-二聚體檢測(cè)敏感度為90.1%，血二氧化碳分壓數(shù)據(jù)為40.8%，血氧分壓指標(biāo)為80.3%，而將將血?dú)夥治黾癉-二聚體檢測(cè)結(jié)果綜合考慮，敏感度則增高至100%，應(yīng)用于急性肺栓塞篩查中可靠性較高。頓曉熠等[17]對(duì)糖尿病內(nèi)科住院患者予以D-二聚體檢測(cè)及Padua評(píng)分，旨在預(yù)測(cè)其急性肺栓塞發(fā)生情況，選取疑似肺栓塞糖尿病住院患者，Padua評(píng)分顯示其特異度為84.51%，靈敏度為66.25%，D-二聚體特異度為62.5%，敏感度為72.5%，將兩種方法結(jié)合考慮，其特異度為63.94%，敏感度為82.35%，顯然，將兩種方法結(jié)合使用，可提高敏感度，利于糖尿病患者急性肺栓塞的預(yù)測(cè)。

急性肺栓塞發(fā)病屬于危急重癥，對(duì)患者身體健康及生命安全均會(huì)造成嚴(yán)重影響，治療不及時(shí)或不當(dāng)，極易導(dǎo)致死亡，其主要是因肺動(dòng)脈堵塞、肺循環(huán)障礙所致。早期應(yīng)予以積極治療，可保證患者安全，但并無(wú)典型體征、臨床癥狀，超過(guò)70%以上患者易被漏診[18-20]。故尋找可靠的早期診斷方法是關(guān)鍵所在，不僅能夠診斷、預(yù)測(cè)疾病，且對(duì)于預(yù)后觀察、治療指導(dǎo)等均有一定作用。在多種診斷方法中，D-二聚體檢測(cè)使用方便，具有安全、無(wú)創(chuàng)、敏感高等優(yōu)勢(shì)[21-23]。但其特異度并不佳，其在存在血塊情況下，檢測(cè)均顯示陽(yáng)性，故臨床常結(jié)合臨床評(píng)分、其他生化指標(biāo)檢測(cè)等方式，進(jìn)一步提高敏感度及特異度，避免漏診、誤診事件[24-25]?？偠灾?，D-二聚體檢測(cè)可為急性肺栓塞篩查方法，具有準(zhǔn)確、快速等優(yōu)勢(shì)，且在基層醫(yī)療單位也可普及，費(fèi)用低廉，同時(shí)，還可指導(dǎo)臨床用藥，觀察預(yù)后效果。

參考文獻(xiàn)

[1]習(xí)昕，楊京華，王增智，等.根據(jù)腎功能調(diào)整D-二聚體界值在肺栓塞診斷中的價(jià)值[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2015，95（30）：2433-2436.

[2]王同生，毛毅敏，孫瑜霞，等.非顯性因素所致慢性阻塞性肺疾病急性加重合并肺栓塞的臨床特征與相關(guān)因素分析[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2012，35（4）：259-263.

[3]王靜，趙卉.修正的Geneva評(píng)分、心電圖評(píng)分聯(lián)合D-二聚體對(duì)肺栓塞的預(yù)測(cè)價(jià)值研究[J].安徽醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2017，52（4）：554-558.

[4]張志忠，王國(guó)興，謝苗榮，等.B型尿鈉肽在急性肺栓塞早期病情評(píng)估的意義[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2012，21（6）：638-641.

[5]魏國(guó)慶.血漿D-二聚體聯(lián)合纖維蛋白原檢測(cè)在急性肺栓塞診斷中的價(jià)值[J].中國(guó)老年學(xué)雜志，2012，32（19）：4167-4168.

[6]李連，車京津，李廣平，等.血漿D二聚體水平在急性冠脈綜合征、急性肺栓塞、主動(dòng)脈夾層鑒別診斷中的應(yīng)用價(jià)值[J].山東醫(yī)藥，2013，53（19）：63-65.

[7]張海霞.簡(jiǎn)易Wells臨床評(píng)分結(jié)合年齡校正D-二聚體標(biāo)準(zhǔn)對(duì)急診急性肺栓塞的診斷價(jià)值[J].中國(guó)急救醫(yī)學(xué)，2016，36（8）：712-715.

[8]陳勝龍，曾紅科，黃偉平，等.D-二聚體陰性肺栓塞患者的危險(xiǎn)因素分析[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2015，24（12）：1436-1440.

[9]韓麗麗，張永祥，趙瑩，等.血清BNP、TnI及D-二聚體水平對(duì)急性肺栓塞患者病情及預(yù)后評(píng)估的價(jià)值[J].山東醫(yī)藥，2016，56（44）：92-94.

[10]張林，李博，張晨，等.D-二聚體和Wells評(píng)分在主動(dòng)脈夾層和急性肺栓塞鑒別診斷中的應(yīng)用[J].中國(guó)老年學(xué)雜志，2017，37（3）：596-598.

[11]陳桂榮，秦志強(qiáng)，羅維貴，等.血漿D-二聚體正常與升高的肺栓塞患者臨床對(duì)照研究[J].中國(guó)急救醫(yī)學(xué)，2014，34（5）：426-429.

[12]頓曉熠，劉志英，吳勤奮，等.D-二聚體聯(lián)合纖維蛋白原對(duì)2型糖尿病患者急性肺栓塞的診斷價(jià)值[J].臨床與病理雜志，2017，37（2）：315-318.

[13]郭水根，儲(chǔ)德節(jié)，舒慧珍，等.血同型半胱氨酸D-二聚體及CRP聯(lián)合檢測(cè)在急性肺栓塞診斷中的價(jià)值[J].中國(guó)急救醫(yī)學(xué)，2012，32（11）：976-979.

[14]湯翠英，趙文翰，庾慧，等.Wells評(píng)分聯(lián)合D-二聚體檢測(cè)對(duì)急性肺栓塞的診斷價(jià)值[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2016，32（15）：2480-2482.

[15]曾興宏，陳艷霞，陳明，等.急性肺栓塞患者血漿B型利鈉肽、D-二聚體水平與病情的相關(guān)性分析[J].心血管康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2017，26（4）：384-388.

[16]張昱，李文超，楊峰，等.動(dòng)脈血?dú)饴?lián)合D-二聚體在急性肺栓塞診斷中的價(jià)值[J].重慶醫(yī)學(xué)，2013，42（18）：2135-2137.

[17]頓曉熠，吳勤奮.Padua評(píng)分及D-二聚體對(duì)2型糖尿病內(nèi)科住院患者急性肺栓塞的預(yù)測(cè)價(jià)值[J].新疆醫(yī)學(xué)，2017，47（8）：820-822.

[18]王佳麗，袁開芬，張洪鵬，等.血漿 D-二聚體水平對(duì)非小細(xì)胞肺癌患者預(yù)后及肺栓塞發(fā)生的影響[J].醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報(bào)，2016，29（8）：849-852.

[19]劉芳，馮俊.血漿D-二聚體<500 μg/L肺栓塞患者臨床分析[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2013，22（9）：1021-1024.

[20]趙年昆.血漿D-二聚體水平對(duì)慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者并發(fā)肺栓塞的預(yù)測(cè)價(jià)值[J].山東醫(yī)藥，2017，57（18）：71-72.

[21]徐冬，蔡淑萍，徐靜薇，等.孕期及產(chǎn)褥早期婦女血漿D-二聚體水平的變化[J].中華婦產(chǎn)科雜志，2016，51（9）：666-671.

[22]彭建章.血清降鈣素原、D-二聚體水平與ACS患者冠狀動(dòng)脈病變程度的相關(guān)性研究[J].中國(guó)醫(yī)藥科學(xué)，2017，7（2）：169-171.

[23]章梁君，陳茂林，鐘輝秀，等.自身免疫性疾病D-二聚體水平測(cè)定及其臨床意義[J].蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2016，41（5）：666-669.

[24]王榕生.血漿D-二聚體水平與血?dú)夥治鰴z測(cè)在肺栓塞患者中的應(yīng)用[J].中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥，2014，21（5）：28-29，32.

[25]葛虹，朱晶，王愛紅，等.動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)孕婦D-二聚體和凝血四項(xiàng)指標(biāo)的臨床價(jià)值[J].西部醫(yī)學(xué)，2016，28（8）：1154-1156，1164.

（收稿日期：2017-12-07）