余明迪 張靜萍 周誼霞

[摘要] 目的 研制危重患者規(guī)范性身體約束評(píng)分量表，并對(duì)其進(jìn)行信效度檢驗(yàn)，為護(hù)士對(duì)患者的約束決策提供量性評(píng)估工具。 方法 通過(guò)德爾菲法咨詢16名危重癥領(lǐng)域?qū)＜页醪綌M定量表評(píng)估條目，并對(duì)貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院80例ICU患者進(jìn)行評(píng)估，以檢測(cè)量表信效度。 結(jié)果 評(píng)分量表由3個(gè)維度8個(gè)評(píng)估條目組成：攻擊風(fēng)險(xiǎn)（鎮(zhèn)靜-躁動(dòng)程度、溝通理解能力、疼痛、攻擊行為）、跌倒墜床風(fēng)險(xiǎn)（活動(dòng)能力、藥物數(shù)量）及管道危險(xiǎn)度（管道高危程度、管道數(shù)目）。量表各條目與總分的相關(guān)系數(shù)為0.61～0.83，探索性因子分析共提取3個(gè)公因子，累積貢獻(xiàn)率為87.215%。Cronbach′s α系數(shù)為0.889，評(píng)分者間信度為0.946（P < 0.05）。 結(jié)論 危重患者規(guī)范性身體約束評(píng)分量表能夠綜合全面地評(píng)估患者，且具有良好的信效度，可指導(dǎo)護(hù)士形成規(guī)范性的約束行為。

[關(guān)鍵詞] 危重患者；身體約束；評(píng)分量表；信效度；德爾菲法

[中圖分類號(hào)] R473 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2018）06（a）-0158-04

[Abstract] Objective To design standard physical restraint assessment scale for critically ill patients and test the reliability and validity， which provide a standard data for the nurses to follow， and help the nurses to regularize their behavior based on this scale. Methods Sixteen experts were consulted by using Delphi method to develop scale evaluation items， and 80 patients in ICU of the Affiliated Hospital of Guizhou Medical University were assessed to examine the reliability and validity. Results Physical restraint assessment scale consisted of 3 dimensions and 8 items： attack risk assessment （sedation agitation degree， communication skills， pain， aggressive behavior）， fall-bed risk （activity ability， the number of drug） and tube risk （tube risk degree， the number of tube）. The correlation coefficients between each item and total score ranged from 0.61 to 0.83. The exploratory factor analysis extracted 3 common factors， and the cumulative contribution rate was 87.215%. Internal consistency reliability Cronbach's alpha coefficient was 0.889， and inter rater reliability was 0.946 （P < 0.05）. Conclusion Standard physical restraint assessment scale for critically ill patients can be used to assess patients comprehensively， and it has good reliability and validity， which can guide nurses to regularize its restraint behaviors.

[Key words] Critically ill patients； Physical restraints； Assessment scale； Reliability and validity； Delphi method

身體約束作為ICU護(hù)理工作中常用的保護(hù)性措施之一，其目的是防止患者非計(jì)劃性拔出診療儀器或管道、跌倒或墜床、傷人或自傷。提高危重患者保護(hù)性約束的安全性是ICU患者十大安全質(zhì)量目標(biāo)之一[1]。澳大利亞JBI循證護(hù)理中心的身體約束管理指南要求要通過(guò)對(duì)患者的綜合評(píng)估來(lái)斟酌身體約束的必要性，制訂使用指南，降低約束使用率[2]。但目前國(guó)內(nèi)還沒(méi)有針對(duì)危重患者身體約束的規(guī)范化評(píng)估工具，護(hù)士往往根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)采用主觀判斷[3]。因此，本研究研制危重患者規(guī)范性身體約束評(píng)分量表并進(jìn)行信效度檢驗(yàn)，旨在為護(hù)士實(shí)施規(guī)范安全的身體約束行為提供綜合評(píng)估工具。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

1.1.1 德爾菲法咨詢對(duì)象

便利選取來(lái)自貴州、安徽、江蘇及上海4個(gè)省市8所醫(yī)院，共16名專家進(jìn)行咨詢。專家均具有危重癥領(lǐng)域15年以上工作經(jīng)驗(yàn)，并對(duì)身體約束有一定的研究。其中，女14名，男2名；平均年齡（44.6±7.1）歲；工作年限（22.3±7.6）年；碩士及以上學(xué)歷9名；副高級(jí)以上職稱9名；從事臨床醫(yī)療2名，臨床護(hù)理7名，護(hù)理管理5名，護(hù)理科研2名。

1.1.2 調(diào)查對(duì)象

便利抽取貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院ICU患者80例進(jìn)行信效度檢驗(yàn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥14周歲；本人或家屬簽署約束使用知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：本人或家屬拒絕使用任何約束；存在皮膚或四肢嚴(yán)重?fù)p傷無(wú)法約束者；深昏迷及肌力為Ⅱ級(jí)以下者。其中，男52例（65.0%），女28例（35.0%），平均年齡（53.7±20.3）歲。

1.2 方法

1.2.1 建立條目池，實(shí)施專家函詢

成立課題小組，查閱國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)，了解危重患者身體約束影響因素及相關(guān)評(píng)估指標(biāo)的研究現(xiàn)狀與存在的問(wèn)題。以保護(hù)性身體約束的3個(gè)目的（預(yù)防患者非計(jì)劃性拔管、跌倒或墜床、自傷或傷人）為出發(fā)點(diǎn)，結(jié)合其相關(guān)影響因素，初步確立身體約束評(píng)分量表框架。經(jīng)課題組充分討論后最終納入10個(gè)影響因素，形成條目池，包括肌力、鎮(zhèn)靜-躁動(dòng)程度、溝通理解能力、疼痛、管道高危程度、管道數(shù)目、機(jī)體活動(dòng)能力、使用藥物數(shù)量、譫妄與攻擊行為。每個(gè)條目分別按重要性程度劃分為1～5分供專家選擇，并請(qǐng)專家給出相應(yīng)修改意見。專家還需完成個(gè)人情況調(diào)查表、判斷依據(jù)評(píng)估表和熟悉程度評(píng)估表。根據(jù)影響程度的大、中、小分別對(duì)判斷依據(jù)（Ca）進(jìn)行賦值，熟悉程度（Cs）劃分為5個(gè)等級(jí)分別賦值0.2、0.4、0.6、0.8、1分。根據(jù)需同時(shí)滿足重要性賦值均數(shù)≥4.0、變異系數(shù)≤0.25的原則[4]篩選評(píng)估條目后，編制成第2輪咨詢問(wèn)卷再次發(fā)放給專家，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1.2.2 評(píng)價(jià)方法

1.2.2.1 專家咨詢結(jié)果評(píng)價(jià) 通過(guò)問(wèn)卷回收率判斷專家的積極系數(shù)。計(jì)算權(quán)威系數(shù)（Cr）了解專家權(quán)威程度，Cr=（Ca+Cs）/2，Cr越大，權(quán)威程度越高，大于0.7為可接受值[5]。通過(guò)肯德爾和諧系數(shù)（Kendall′s W）判斷專家意見協(xié)調(diào)程度，W=■，其值>0.5，表示協(xié)調(diào)程度較高[6]。

1.2.2.2 量表信效度評(píng)價(jià) 采用積差相關(guān)法，計(jì)算各條目與總分間的皮爾遜（Pearson）相關(guān)系數(shù)，刪除與總分低相關(guān)（r < 0.4）或相關(guān)未達(dá)顯著性（P > 0.05）的條目。信度評(píng)價(jià)采用內(nèi)部一致性信度、評(píng)定者間信度。內(nèi)部一致性信度采用克朗巴赫α（Cronbach′s α）系數(shù)評(píng)定。隨機(jī)選取調(diào)查對(duì)象中的30人，由研究者與另一名護(hù)士共同對(duì)其進(jìn)行評(píng)分，采用組內(nèi)相關(guān)系數(shù)評(píng)價(jià)評(píng)定者間信度。采用探索性因子分析評(píng)價(jià)量表結(jié)構(gòu)效度。

1.2.3 量表約束分值的設(shè)定

考慮到目前國(guó)內(nèi)外對(duì)身體約束的使用無(wú)量性評(píng)價(jià)指標(biāo)作為“金標(biāo)準(zhǔn)”，因此在查閱文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，本研究采用多學(xué)科協(xié)作，組織ICU醫(yī)生3名、精神科醫(yī)生1名和護(hù)士4名（包括2名ICU專科護(hù)士）依據(jù)患者目前相關(guān)情況，結(jié)合美國(guó)重癥監(jiān)護(hù)學(xué)會(huì)發(fā)布的《身體約束實(shí)踐指南》的推薦意見[7]，對(duì)患者目前是否需要約束進(jìn)行判斷。根據(jù)約束決策將患者分為約束組、替代措施無(wú)效后約束組以及無(wú)約束組。當(dāng)所有醫(yī)護(hù)人員對(duì)該名患者的約束決策保持一致時(shí)，將該患者納入分組，并使用評(píng)分量表對(duì)其評(píng)分。最終對(duì)每組患者的分值取平均分后劃定約束分值范圍。

1.2.4 數(shù)據(jù)處理

采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 德爾菲法專家函詢結(jié)果

本研究共進(jìn)行2輪專家函詢，回收率分別為100%和94%，說(shuō)明專家積極性高。Cr分別為0.87和0.88，說(shuō)明專家權(quán)威程度較高。Kendall′s W系數(shù)為0.210和0.513（P < 0.01），第2輪函詢后，專家意見趨于一致，結(jié)束函詢。

根據(jù)條目篩選原則，第1輪函詢刪除肌力及譫妄2個(gè)條目，有專家表示肌力與譫妄評(píng)估與攻擊行為評(píng)估相重復(fù)，且譫妄評(píng)估需要較為專業(yè)的精神科醫(yī)生完成，不利于量表的可操作性。鎮(zhèn)靜-躁動(dòng)程度評(píng)估使用鎮(zhèn)靜程度評(píng)估表（RASS），專家建議將其進(jìn)行簡(jiǎn)化，保留“清醒平靜、鎮(zhèn)靜狀態(tài)、不安焦慮、非常躁動(dòng)”4個(gè)等級(jí)，以方便評(píng)估。根據(jù)專家意見修改，進(jìn)行第2輪函詢后，8個(gè)條目均予以保留。

2.2 項(xiàng)目分析

各條目與總分的相關(guān)系數(shù)為0.61～0.83，相關(guān)性均較高（P < 0.01），因此未刪除條目。

2.3 結(jié)構(gòu)效度

量表KMO值為0.770，指標(biāo)值>0.7，Bartlett球形檢驗(yàn)達(dá)到顯著水平（χ2=526.594，P < 0.01），適合進(jìn)行因子分析。根據(jù)最初編制量表的概念框架，使用限定抽取共同因素法，將因子個(gè)數(shù)固定為3個(gè)，累計(jì)方差貢獻(xiàn)率為87.215%，8個(gè)條目因子載荷為0.817～0.941。探索性因子分析公因子的方差累計(jì)貢獻(xiàn)率應(yīng)達(dá)到40%，同時(shí)每個(gè)條目在其中一個(gè)公因子上的載荷應(yīng)>0.4[8]，8個(gè)條目均滿足要求，因此未刪除條目。結(jié)合專業(yè)知識(shí)，將3個(gè)公因子命名為攻擊風(fēng)險(xiǎn)、跌倒墜床風(fēng)險(xiǎn)、管道危險(xiǎn)度，形成3個(gè)維度。見表1。

2.4 內(nèi)部一致性信度和評(píng)定者間信度

總量表的Cronbach′α系數(shù)為0.889，3個(gè)維度的Cronbach′α系數(shù)分別為0.931、0.932、0.810。評(píng)定者間信度為0.946（P < 0.05）。

2.5 評(píng)分量表的建立及使用方法

根據(jù)專家咨詢及信效度檢驗(yàn)結(jié)果，對(duì)條目進(jìn)行篩選后，最終確定評(píng)分量表。見表2。

在使用該評(píng)分量表時(shí)，對(duì)患者疼痛的評(píng)估使用重癥監(jiān)護(hù)疼痛評(píng)估工具（CPOT），評(píng)估患者面部表情、身體活動(dòng)、肌肉緊張度以及機(jī)械通氣順應(yīng)性或發(fā)聲，4項(xiàng)之和為疼痛評(píng)分：≤2分為無(wú)痛，3～4分為輕度疼痛，5～6分為中度疼痛，7～8分為重度疼痛[9]?；颊吖粜袨榈脑u(píng)估結(jié)合Broset攻擊行為評(píng)估表[10]，評(píng)估內(nèi)容包括混亂、易怒、喧鬧、肢體威脅、語(yǔ)言威脅及攻擊物品。出現(xiàn)某種行為評(píng)1分，總分6分：得分0分為無(wú)風(fēng)險(xiǎn)，1分為風(fēng)險(xiǎn)較小，2分為風(fēng)險(xiǎn)中等，>2分為風(fēng)險(xiǎn)很高。參考杜娟[11]設(shè)計(jì)的導(dǎo)管脫落風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及干預(yù)措施表，根據(jù)管道脫落后的危險(xiǎn)程度對(duì)管道進(jìn)行分級(jí)，其中，低危管道包括胃管、氧氣管、導(dǎo)尿管、外周靜脈導(dǎo)管等；中危管道包括胸腔、腹腔、盆腔引流管、PICC管、造瘺管、透析管路、中心靜脈導(dǎo)管等；高危導(dǎo)管包括動(dòng)脈置管、氣管切開導(dǎo)管、氣管插管、腦室引流管等。管道數(shù)目計(jì)數(shù)中高危管道。藥物是指鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物、抗心律失常藥、降血糖藥、利尿劑、散瞳劑等可影響患者的神志、血壓、平衡、視覺，增加跌倒墜床風(fēng)險(xiǎn)的藥物[12]。護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估后，將各個(gè)分值相加并計(jì)算總分：得分<14分，不予約束；14～19分，首先考慮替代方法，無(wú)效后使用約束；>19分，使用約束工具約束并加強(qiáng)監(jiān)護(hù)。

3 討論

3.1 構(gòu)建約束評(píng)分量表的意義

目前臨床上護(hù)士對(duì)ICU患者實(shí)施身體約束往往采用經(jīng)驗(yàn)性評(píng)估。護(hù)士通過(guò)觀察并依靠自身知識(shí)和臨床經(jīng)驗(yàn)對(duì)患者的行為做出預(yù)測(cè)[13]。雖具有靈活性，但主觀性強(qiáng)，準(zhǔn)確性低，不同的護(hù)士對(duì)同一患者可能會(huì)出現(xiàn)不同的評(píng)估結(jié)果。由于常常不能準(zhǔn)確說(shuō)出形成該判斷的原因，采取的約束行為容易受到患者或家屬的質(zhì)疑，嚴(yán)重降低護(hù)士工作積極性。為了降低非計(jì)劃性拔管、跌倒墜床等護(hù)理不良事件的發(fā)生率，護(hù)士往往會(huì)預(yù)防性使用身體約束[14]。無(wú)規(guī)范性評(píng)估工具的制約容易造成身體約束的濫用。國(guó)外有學(xué)者曾設(shè)計(jì)一種評(píng)估工具來(lái)幫助ICU護(hù)士做出約束決策，但非量性評(píng)估方式，護(hù)士在使用過(guò)程中仍會(huì)出現(xiàn)諸多困惑[15]。國(guó)內(nèi)有研究者曾設(shè)計(jì)了ICU住院患者約束量表，但未報(bào)道信效度結(jié)果，科學(xué)性有待檢驗(yàn)[16]。因此，需要有科學(xué)的評(píng)分量表來(lái)提高危重患者身體約束使用的規(guī)范性，使臨床護(hù)士的約束行為有據(jù)可依。本研究研制危重患者規(guī)范性身體約束評(píng)分量表，結(jié)合患者具體情況進(jìn)行個(gè)體化評(píng)分，使護(hù)士在使用統(tǒng)一評(píng)估工具的同時(shí)做到具體問(wèn)題具體分析，兼顧靈活性與準(zhǔn)確性，規(guī)范對(duì)患者的約束行為，促使身體約束決策規(guī)范化、制度化、人性化。

3.2 約束評(píng)分量表?xiàng)l目的分析

約束評(píng)分量表從鎮(zhèn)靜-躁動(dòng)程度、溝通理解能力、疼痛、攻擊行為、活動(dòng)能力、藥物數(shù)量、管道高危程度、管道數(shù)目共8個(gè)方面對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，護(hù)士在進(jìn)行約束決策的同時(shí)，能夠?qū)颊哂兄C合全面的觀察。鎮(zhèn)定-躁動(dòng)的分級(jí)結(jié)合了RASS中的指標(biāo)，且由課題組進(jìn)行了總結(jié)與簡(jiǎn)化，方便護(hù)士評(píng)估。有研究表明疼痛為ICU患者使用身體約束的影響因素，容易引發(fā)焦慮和ICU綜合征，增加患者攻擊以及拔管風(fēng)險(xiǎn)[17]。因此該評(píng)分量表將疼痛分級(jí)納入評(píng)分條目，并使用CPOT進(jìn)行級(jí)別劃分，有利于護(hù)士發(fā)現(xiàn)具有潛在攻擊及拔管風(fēng)險(xiǎn)的患者。量表還根據(jù)脫落后的危險(xiǎn)程度對(duì)管道進(jìn)行劃分，護(hù)士在進(jìn)行約束決策的同時(shí)提高了對(duì)各種管路的認(rèn)知及維護(hù)意識(shí)。

3.3 約束評(píng)分量表構(gòu)建的科學(xué)性

本評(píng)分量表?xiàng)l目的確立采用德爾菲法。它是利用專家在該領(lǐng)域中的知識(shí)、經(jīng)驗(yàn)，通過(guò)書面形式逐步取得較為一致的結(jié)果，是一種高效的預(yù)測(cè)、評(píng)價(jià)、收集意見的方法[18]。挑選專家是預(yù)測(cè)成敗的關(guān)鍵。本研究選擇多個(gè)省市、不同領(lǐng)域（臨床、科研、管理）的專家進(jìn)行咨詢，具有廣泛性與代表性，且專家積極性高，權(quán)威程度高，協(xié)調(diào)程度好，說(shuō)明咨詢結(jié)果合理可靠。本量表采用探索性因子分子進(jìn)行結(jié)構(gòu)效度檢驗(yàn)，是將量表的每個(gè)條目作為意向指標(biāo)，分析所有指標(biāo)的內(nèi)在公因子，找出潛在結(jié)構(gòu)，確定量表維度[19]。最終提取3個(gè)公因子，累計(jì)貢獻(xiàn)率為87.215%，根據(jù)條目?jī)?nèi)容，公因子均能進(jìn)行合理的解釋，說(shuō)明本量表具有良好的結(jié)構(gòu)效度。信度用于評(píng)價(jià)評(píng)估過(guò)程中隨機(jī)誤差造成的變異程度的大小[20]。Cronbach′s α系數(shù)是最常用的計(jì)算方法，其結(jié)果為0.889，評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)中0.8～0.9為非常好[20]，說(shuō)明條目同質(zhì)性高，是在測(cè)量同一現(xiàn)象。評(píng)分者間信度為0.946，說(shuō)明不同評(píng)分者使用該評(píng)分量表時(shí)不存在明顯偏倚，都能夠正確掌握該評(píng)估工具。因此，本評(píng)分量表具有良好的信效度。

3.4 不足與展望

本研究從患者的角度出發(fā)，針對(duì)護(hù)士對(duì)危重患者多方面的評(píng)估，形成量性指標(biāo)，是對(duì)約束指征研究的創(chuàng)新。但護(hù)士對(duì)患者實(shí)施身體約束的行為還可能受到自身知識(shí)、態(tài)度或醫(yī)療環(huán)境的影響。因此，在今后的研究中，還可以進(jìn)一步對(duì)護(hù)士及醫(yī)療環(huán)境進(jìn)行評(píng)估，以期形成更為綜合全面的研究。此外，還需加大樣本量，在臨床實(shí)際工作中進(jìn)行實(shí)證研究，進(jìn)一步驗(yàn)證評(píng)分量表的實(shí)用性與可行性。

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