祝麗霞

【摘要】 隨著CVA這一疾病的提出及對(duì)其病因病理認(rèn)識(shí)的深入，中醫(yī)對(duì)其病機(jī)的認(rèn)識(shí)也得到了深化，從咳嗽擴(kuò)展到以哮喘論治，兩者實(shí)為同源不同癥，治療效果近年也取得了較好進(jìn)展。對(duì)此，本文闡述了古代文獻(xiàn)對(duì)小兒咳嗽變異性哮喘的認(rèn)識(shí)，從病因病機(jī)出發(fā)進(jìn)行綜述了辨證論治的相關(guān)研究，并提出了今后需加強(qiáng)的研究。

【關(guān)鍵詞】 小兒咳嗽； 變異性哮喘； 中醫(yī)藥治療

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.15.079 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 A 文章編號(hào) 1674-6805（2018）15-0-04

咳嗽變異性哮喘（cough variant asthma，CVA）是支氣管哮喘的一種特殊類型，常表現(xiàn)為一種慢性、發(fā)作性、難以控制的刺激性干咳，多于夜間發(fā)病，無(wú)明顯喘息、氣促等癥狀或體征，但有氣道高反應(yīng)性存在[1]。兒童CVA在中醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí)中，仍屬“咳嗽”范疇，但隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)CVA與哮喘具有十分相似的發(fā)病機(jī)理這一認(rèn)識(shí)的發(fā)展，中醫(yī)藥對(duì)小兒CVA診治也有必要進(jìn)行更為細(xì)致和深入的研究，本文擬就近年來(lái)中醫(yī)藥治療小兒CVA方面的進(jìn)展作一綜述。

1 古代文獻(xiàn)對(duì)CVA的認(rèn)識(shí)

《黃帝內(nèi)經(jīng)》對(duì)咳嗽的成因、癥狀、證候分類、病理轉(zhuǎn)歸及治療等問(wèn)題進(jìn)行了較為系統(tǒng)的論述?！端貑?wèn)·宣明五氣篇》說(shuō)“五氣所病……肺為咳”，明確咳嗽為肺系疾病，在《素問(wèn)·咳論篇》中說(shuō)“皮毛者，肺之合也，皮毛先受邪氣，邪氣以從其合也”，又說(shuō)“五臟六腑皆令人咳，非獨(dú)肺也”指明了咳嗽內(nèi)、外兩方面的基本病因，并詳述了五臟咳與六腑咳的癥狀，確立了以臟腑分類的方法。此后歷代醫(yī)家均對(duì)咳嗽證治進(jìn)行了許多具體的論述，如隋·巢元方《諸病源候論》把咳分為“風(fēng)咳”“寒咳”“支咳”“肝咳”等十種咳嗽，宋·陳無(wú)擇《三因極一病證論》將咳嗽分為內(nèi)因、外因、不內(nèi)外因三類，明·張景岳歸納為外感、內(nèi)傷兩大類，提出外感咳嗽由肺而及他臟，故以肺為本，他臟為標(biāo)；內(nèi)傷咳嗽則由他臟及肺，故以他臟為本，肺為標(biāo)的見(jiàn)解，至此奠定了咳嗽辯證分類論治的體系。后世醫(yī)家在六氣傷肺、秋燥致咳、咳嗽的臟腑理論均有十分詳盡的論述與發(fā)揮。

從CVA的慢性咳嗽、刺激性干咳、多發(fā)于夜間、兒童多發(fā)等特點(diǎn)看，既有外感咳嗽的特點(diǎn)，亦有內(nèi)傷咳嗽的基本病因；既有實(shí)邪壅塞肺氣（外邪、痰濁、肝郁氣逆），又有肺腎出納失常、肺脾腎三臟氣虛的基礎(chǔ)病變，病情錯(cuò)雜者常下虛上實(shí)并見(jiàn)，這也符合葉天士在《臨證指南醫(yī)案·喘》中“在肺為實(shí)，在腎為虛”之說(shuō)，既體現(xiàn)了CVA發(fā)病機(jī)制的復(fù)雜性，也與CVA易發(fā)展為典型哮喘的特點(diǎn)相一致。

2 病因病機(jī)

小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，尤以肺、脾、腎三臟為突出。清·沈金鰲在《雜病源流犀燭·咳嗽哮喘源流》中說(shuō)：“蓋肺不傷不咳，脾不傷不久咳，腎不傷火不熾，咳不甚，其大較也?！闭J(rèn)為肺脾腎三臟是咳嗽的主要病位，并指出咳嗽累及的臟腑是隨著病情的加重而由肺及脾，由脾及腎的。基于對(duì)CVA病因病理及發(fā)病機(jī)制的認(rèn)識(shí)，近年來(lái)許多中醫(yī)學(xué)者對(duì)CVA的中醫(yī)病因病機(jī)提出了不少很有見(jiàn)地的觀點(diǎn)。

張寧寧[2]認(rèn)為，對(duì)于小兒咳嗽變異性哮喘以風(fēng)犯肺衛(wèi)和肝火犯肺為主，冷空氣和感冒及情緒不暢是該病的主要誘發(fā)病因。劉成全等[3]認(rèn)為風(fēng)邪是導(dǎo)致本病發(fā)生、發(fā)展和演變過(guò)程中的主要致病因素，風(fēng)為百病之長(zhǎng)，常夾寒、熱、燥邪合而為患，久咳則為氣郁化火，血瘀肺絡(luò)為患。侍鑫杰等[4]亦認(rèn)為CVA的誘因總不離風(fēng)，而肺脾不足乃本病內(nèi)因。外邪入里傷脾，脾土不能生金，導(dǎo)致肺氣虛弱，衛(wèi)外不固，腠理開(kāi)闔失司，終致因虛致實(shí)，因?qū)嵵绿摱霈F(xiàn)虛實(shí)夾雜的病理狀態(tài)。邊紅恩等[5]則認(rèn)為瘀血既是小兒CVA發(fā)展過(guò)程中的病理產(chǎn)物，也是重要的致病因素，肺絡(luò)瘀阻，痰瘀交結(jié)不散是其重要的病理基礎(chǔ)，所謂“久病多瘀、久病入絡(luò)”，又有“痰血同源、痰瘀同源”之說(shuō)。不少醫(yī)家則從CVA實(shí)質(zhì)為典型哮喘的一種潛在類型的事實(shí)，從“喘證”角度闡述了CVA的病因病機(jī)，如李小珊等[6]認(rèn)為咳嗽變異性哮喘本質(zhì)是哮喘，以“喘”論治，與中醫(yī)“風(fēng)、痰”相關(guān)；主要癥狀為咳嗽，其特征為氣道高反應(yīng)性。又如張珍[7]認(rèn)為乃肺脾氣虛，聚濕生痰，寒邪侵襲肺衛(wèi)，觸動(dòng)伏痰，致肺氣郁閉，宣降失司，故外寒引動(dòng)伏痰為基本病機(jī)。

綜合各家所論，小兒CVA的發(fā)病機(jī)制既有外因也有內(nèi)因，肺脾腎三臟虛損是本，感受風(fēng)、寒、熱、燥等外邪侵肺為外因，痰、濕、瘀為重要的病理產(chǎn)物，而風(fēng)邪為患是最重要的病因，又有外感風(fēng)邪、風(fēng)邪久病入絡(luò)（伏風(fēng)）、內(nèi)風(fēng)（肝陰不足、肝氣上逆）之分，正虛邪實(shí)是小兒CVA的基本病機(jī)，臨證當(dāng)虛實(shí)詳辨、審證求因，方能切中肯綮，取得療效。

3 辨證論治

按中醫(yī)兒科臨床診療指南·小兒咳嗽變異性哮喘（制訂）辨證分期標(biāo)準(zhǔn)，小兒CVA分發(fā)作期（風(fēng)寒襲肺、風(fēng)熱襲肺）、緩解期（痰邪犯肺）、穩(wěn)定期（肺脾腎虛）三期。治療原則為急則治標(biāo)，緩則治本或標(biāo)本兼治。

3.1 急性期

急性期以邪實(shí)為主，包括外邪（風(fēng)、寒、熱、燥、濕）及由內(nèi)外致病因素產(chǎn)生的病理產(chǎn)物（風(fēng)、痰、濕、瘀等），實(shí)邪侵襲肺衛(wèi)，阻塞肺脈，致肺氣郁閉，宣降失司，發(fā)為咳嗽。

3.1.1 從風(fēng)論治 而風(fēng)為百病之長(zhǎng)，外邪侵襲，多兼挾為患，總不離風(fēng)。李偉[8]以小青龍湯疏風(fēng)散寒、溫肺化飲治療小兒CVA，療效顯著，患兒呼氣量和呼氣峰流速均顯著優(yōu)于西藥對(duì)照組，此為從風(fēng)寒論治。劉璐等[9]使用中藥分期論治，急性發(fā)作期以瀉白散合定喘湯加減，慢性持續(xù)期以沙參麥冬湯加減，臨床緩解期以生脈飲合枳術(shù)丸加減，中醫(yī)分期論治有助于降低CVA患兒的CD4/CD8比值、EOS和血清IgE，提高臨床療效，降低近期復(fù)發(fā)率；丁東婧[10]以陰虛肺燥辨證，治以疏風(fēng)清熱、養(yǎng)陰潤(rùn)肺止咳，方以桔梗、前胡、炙紫菀、法半夏、川貝母、款冬花、杏仁、蜂蜜、炙甘草、炙遠(yuǎn)志之潤(rùn)肺止咳湯加減，總有效率96.2%且能明顯降低血清IL-2、IL-6水平，效果顯著優(yōu)于西藥組，此為從風(fēng)燥論治。

3.1.2 從痰濕論治 外邪襲肺，治不得法，閉門留痰，又因肺脾腎三臟不足，運(yùn)化失司，聚濕生痰，痰飲伏肺，復(fù)因外邪觸動(dòng)，發(fā)為咳嗽。孫安禮[11]自擬降氣化痰湯，對(duì)小兒CVA發(fā)作期分型論治，隨證加減，取得較好療效。單超[12]根據(jù)王烈教授“久咳痰郁終成哮”的觀點(diǎn)，認(rèn)為小兒CVA基本病機(jī)為外寒內(nèi)飲、痰飲內(nèi)伏，當(dāng)“以哮論治”，治療以祛除寒邪、理氣化痰、宣肺止咳，以小青龍湯合三子養(yǎng)親湯治之，取得了較好療效。

3.1.3 從瘀論治 風(fēng)痰久羈，血脈不暢，日久成瘀，痰瘀互結(jié)，阻礙氣機(jī)，肅降失司，發(fā)為咳嗽。張海普等[13]以宋桂華教授通絡(luò)止咳湯袪風(fēng)通絡(luò)、宣肺止咳，方中以當(dāng)歸活血通絡(luò)，僵蠶、蟬蛻袪風(fēng)通絡(luò)，解痙止咳，使痰消瘀行，肺絡(luò)自暢，氣血通利，復(fù)其宣肅之司，則咳可止。

3.1.4 從肝論治 肝氣升發(fā)，肺氣清肅，共司氣機(jī)升降。主氣在肺，調(diào)氣在肝，如肝氣不舒，則肺失肅降，發(fā)為咳嗽。徐萍利等[14]認(rèn)為肝陰不足，陰虛風(fēng)動(dòng)，上逆犯肺，內(nèi)外風(fēng)兼挾，致久咳不愈，治宜標(biāo)本兼顧，肝肺同治，以柔肝熄風(fēng)解痙，斂肺疏風(fēng)止咳為法，方用制風(fēng)止咳湯聯(lián)合丙特卡羅片治療，對(duì)照組單用丙特卡羅片，總有效率93.33%，停藥6個(gè)月后總有效率84.44%，治療后呼氣峰流速變異率明顯降低，均優(yōu)于對(duì)照組。

3.2 緩解期

小兒肺脾腎三臟虛弱、痰飲內(nèi)伏為CVA的根本病，非發(fā)作其應(yīng)側(cè)重扶正固本，適當(dāng)佐以袪邪，以抗其復(fù)發(fā)，防止其向典型哮喘轉(zhuǎn)變。李寧[15]中醫(yī)辨證治療，觀察患兒的喘息、呼吸困難、咳嗽及咳痰消失時(shí)間，分析其治療效果，得出中醫(yī)辨證治療小兒咳嗽變異性哮喘，可縮短其喘息、呼吸困難、咳嗽及咳痰的消失時(shí)間，臨床效果顯著。舒蘭等[16]以中醫(yī)分期論治小兒CVA，發(fā)作期為虛寒證，緩解期為肺脾氣虛證，分別以溫肺化痰飲、補(bǔ)肺健脾飲治療，并以西藥治療對(duì)照（孟司魯特、氨茶堿），結(jié)果兩組治療效果相當(dāng)（總有效率93.4%）而證候療效要明顯優(yōu)于對(duì)照組96.7%、90.0%）。

4 自擬專方論治

張冰梅[17]采用小青龍湯加減治療加減治療小兒CVA，攻補(bǔ)兼施，以益氣、驅(qū)風(fēng)、活血立法，能良好改善癥狀積分及患兒肺功能（呼氣峰流速），明顯優(yōu)于傳統(tǒng)的治療方法。劉麗平[18]以固表袪風(fēng)法治療小兒CVA 42例，以玉屏風(fēng)散益氣固表，桔梗宣通肺氣，白前、百部、紫菀下氣止咳，枇杷葉養(yǎng)肺陰、清肺熱，蟬蛻解痙止咳、袪瘀通絡(luò)，桔梗清利咽喉，甘草調(diào)和諸藥，總有效率95.2%，在咳嗽緩解時(shí)間、咳嗽消失時(shí)間均顯著優(yōu)于孟魯司特組。

5 臨床試驗(yàn)研究

研究中醫(yī)藥治療小兒CVA對(duì)患兒肺功能的影響，對(duì)患兒血清IgE、INF-γ、TNF-α、IL4水平等指標(biāo)的影響，對(duì)明確中醫(yī)藥治療小兒CVA的機(jī)理，為中醫(yī)藥治療小兒CVA提供臨床證據(jù)、指導(dǎo)臨床用藥具有重要的意義。

康繼孔等[19]觀察了射干麻黃湯對(duì)小兒血清IgE、IL-4、TNF-α水平的影響，表明射干麻黃湯能改善促炎/抑炎細(xì)胞因子失衡，從而發(fā)揮抑制炎癥、對(duì)抗組胺和乙酰膽堿引起的支氣管平滑肌收縮，緩解氣道高反應(yīng)性，從則治療小兒CVA和支氣管哮喘。黃靜[20]的研究表明清氣化痰湯能有效降低患兒全身炎癥反應(yīng)和過(guò)敏相關(guān)因子產(chǎn)生（嗜酸陽(yáng)離子蛋白、P物質(zhì)、神經(jīng)生長(zhǎng)因子、IL-5、IL-13，Toll樣受體2、血清巨噬細(xì)胞炎性蛋白-1α、嗜酸性粒細(xì)胞趨化因子、淀粉樣蛋白A、特異性免疫球蛋白E、總免疫球蛋白E等），從而逆轉(zhuǎn)患兒氣道重塑過(guò)程。

6 其他療法

中醫(yī)外治及其他療法應(yīng)用于治療小兒CVA，近年來(lái)也多有報(bào)道，取得了較好療效，亦為中醫(yī)藥治療小兒CVA的重要手段。郭亦男等[21]采用冬病夏治穴位貼敷治療小兒CVA，以常規(guī)中醫(yī)辨證治療對(duì)照，白芥子、細(xì)辛、甘遂、延胡索制成敷貼，選穴天突、膻中、肺俞、膈俞，以頭伏、二伏、三伏第一天貼敷，觀察一年為一療程，結(jié)果顯示兩組治療效果相似，而在復(fù)發(fā)次數(shù)、復(fù)發(fā)癥狀持續(xù)時(shí)間、每年因本病住院人次、每年感冒次數(shù)方面貼敷治療均明顯優(yōu)于對(duì)照組。王成元[22]采用推拿聯(lián)合常規(guī)治療（霧化吸入布地奈德、口服孟魯司特）治療小兒CVA，顯示推拿聯(lián)合常規(guī)治療在癥狀指標(biāo)改善及總有效率上均顯著優(yōu)于單純西藥治療。

7 療效評(píng)價(jià)

自1972年提出CVA這一疾病概念以來(lái)，中醫(yī)藥治療CVA的報(bào)道日漸增多，由于對(duì)其認(rèn)識(shí)并不完善，缺乏統(tǒng)一的診斷和療效判定標(biāo)準(zhǔn)，臨床研究的方法學(xué)應(yīng)用多較局限，臨床試驗(yàn)缺乏規(guī)范設(shè)計(jì)，研究結(jié)果的科學(xué)性也難于得到國(guó)際醫(yī)學(xué)界的認(rèn)同，有必要從循證醫(yī)學(xué)角度來(lái)綜合評(píng)價(jià)中醫(yī)藥治療小兒CVA療效的科學(xué)性。

吳東升等[23]對(duì)近年中西醫(yī)結(jié)合治療小兒CVA的對(duì)照隨機(jī)試驗(yàn)研究進(jìn)行了Meta分析，對(duì)照組為單一的西藥治療，治療組為中醫(yī)療法（湯藥、貼敷、針灸等）聯(lián)合對(duì)照組的單一西藥，從初篩的243篇文獻(xiàn)中最后獲得了20篇符合研究標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，臨床有效率的Meta分析結(jié)果治療組與對(duì)照組總有效率的比值比為3.97∶1，95%可信區(qū)間（3.00，5.24），治療組效果優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.0001）；復(fù)發(fā)率的比值比為0.24∶1，95%可信區(qū)間（0.16，0.36），治療組復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組；咳嗽消失時(shí)間的比值比為-4.20∶1，95%可信區(qū)間（-5.81，-2.58），治療組咳嗽消失時(shí)間低于對(duì)照組，初步證實(shí)了中西醫(yī)結(jié)合治療小兒CVA的優(yōu)越性。Song等[24]亦進(jìn)行了相似的Meta分析（20篇），結(jié)果表明中西醫(yī)結(jié)合治療比單一西藥治療更有效，復(fù)發(fā)率更低，且副作用少、用藥安全性更好。羅瓊英[25]將46例小兒咳嗽變異性哮喘患者分為參照組與實(shí)驗(yàn)組，參照組患者予以常規(guī)用藥，實(shí)驗(yàn)組患者予以聯(lián)合用藥，結(jié)果實(shí)驗(yàn)組小兒咳嗽變異性哮喘哮鳴音消失時(shí)間、咳嗽消失時(shí)間、氣喘消失時(shí)間、用藥總有效率等指標(biāo)均得到顯著改善，與參照組數(shù)據(jù)對(duì)比差異顯著且P<0.05，統(tǒng)計(jì)學(xué)存在意義。梁可云等[26]通過(guò)中藥直流電離子導(dǎo)入聯(lián)合益肺養(yǎng)陰膠囊治療CVA，發(fā)現(xiàn)對(duì)照組總有效率為80.6%，治療1組為76.7%，治療2組為93.6%，治療2組要高于其他兩組?？傮w來(lái)說(shuō)，目前能符合隨機(jī)對(duì)照原則（RCTs）設(shè)計(jì)的研究樣本量仍較少。

咳嗽病是中醫(yī)藥治療具有較好療效的優(yōu)勢(shì)病種，但小兒CVA屬于發(fā)病較急、病情較重的咳嗽類型，既往仍局限于“咳嗽”疾病的認(rèn)知范疇。隨著CVA這一疾病的提出及對(duì)其病因病理認(rèn)識(shí)的深入，中醫(yī)對(duì)其病機(jī)的認(rèn)識(shí)也得到了深化，從咳嗽擴(kuò)展到以哮喘論治，兩者實(shí)為同源不同癥，治療效果近年也取得了較好進(jìn)展。但從現(xiàn)有文獻(xiàn)報(bào)道來(lái)看，主要存以下幾個(gè)問(wèn)題：（1）雖然制定了臨床診療指南，但尚未得到廣泛認(rèn)可和應(yīng)用；（2）指南過(guò)于強(qiáng)調(diào)統(tǒng)一性而刪繁就簡(jiǎn)，但對(duì)病機(jī)、辨證分型的闡述過(guò)于簡(jiǎn)化，未能體現(xiàn)中醫(yī)辨證論治的精華；（3）符合循證醫(yī)學(xué)原則的臨床研究并不多，缺乏可重復(fù)性、前瞻性，多為簡(jiǎn)單的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)；（4）部分認(rèn)識(shí)仍未精確，如CVA與變應(yīng)性咳嗽、CVA與嗜酸細(xì)胞性支氣管炎、CVA與典型哮喘的關(guān)系等，很多中醫(yī)藥研究對(duì)這些概念的認(rèn)識(shí)并不精確；筆者認(rèn)為今后應(yīng)從以下幾方面加強(qiáng)研究：（1）對(duì)CVA中醫(yī)病因病機(jī)的研究，小兒CVA發(fā)病機(jī)制與成人有何不同？西醫(yī)認(rèn)為小兒CVA的發(fā)病機(jī)制為小兒對(duì)氣道刺激的支氣管收縮反應(yīng)有限及咳嗽受體敏感性降低，是否能解釋小兒CVA外邪致病與臟腑內(nèi)傷致病的特點(diǎn)，還是先天稟賦的問(wèn)題？（2）臨床研究設(shè)計(jì)應(yīng)更為規(guī)范、嚴(yán)謹(jǐn)，盡量符合循證醫(yī)學(xué)原則。（3）鑒于小兒CVA病因病機(jī)病理的復(fù)雜性，辨證論治仍應(yīng)作為臨床診療的核心原則，但證候分類及辨證分型需進(jìn)一步的規(guī)范。（4）制定、推廣更為詳盡的診療指南，推動(dòng)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，從而更好地為臨床服務(wù)。（5）加強(qiáng)中醫(yī)藥治療該病的實(shí)驗(yàn)研究，充分利用現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)方法，以實(shí)驗(yàn)結(jié)果為依據(jù)指導(dǎo)臨床用藥。

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（收稿日期：2017-12-25）