韓小超 葉啟樂(lè) 顧葉春 林賽賽 朱仁武 夏貝貝 邵阿茜 張益明

[摘要] 目的 研究基于互聯(lián)網(wǎng)的合作型培訓(xùn)對(duì)于提高社區(qū)醫(yī)護(hù)癌痛管理能力的價(jià)值。 方法 2015年1月～2016年5月，招募60名社區(qū)醫(yī)護(hù)人員作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組。實(shí)驗(yàn)組接受網(wǎng)絡(luò)的綜合醫(yī)院-社區(qū)醫(yī)院合作型培訓(xùn)，對(duì)照組接受傳統(tǒng)的培訓(xùn)方法。培訓(xùn)結(jié)束后再選取2015年6月～2016年12月的相關(guān)社區(qū)負(fù)責(zé)的癌癥患者180例作為患者研究對(duì)象，隨機(jī)分于對(duì)照組與實(shí)驗(yàn)組護(hù)理人員進(jìn)行癌痛管理，管理時(shí)間為6個(gè)月。6個(gè)月結(jié)束后比較兩組護(hù)理人員癌痛管理知識(shí)、兩組患者的NRS評(píng)分、對(duì)醫(yī)護(hù)人員的滿意度、患者的生活質(zhì)量。 結(jié)果 醫(yī)護(hù)人員癌痛知識(shí)方面，實(shí)驗(yàn)組得分顯著高于對(duì)照組（P<0.05）；兩組患者方面，實(shí)驗(yàn)組NRS評(píng)分顯著低于對(duì)照組（P<0.05），實(shí)驗(yàn)組對(duì)醫(yī)護(hù)人員的滿意度顯著高于對(duì)照組（P<0.05），兩組患者的QLT-C30 V3.0中文版測(cè)評(píng)結(jié)果除在氣促、腹瀉和經(jīng)濟(jì)困難三個(gè)方面無(wú)差異性外（P>0.05），其他均是實(shí)驗(yàn)組優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。 結(jié)論 基于互聯(lián)網(wǎng)的合作型培訓(xùn)能更好地提高社區(qū)醫(yī)護(hù)的癌痛管理能力。

[關(guān)鍵詞] 合作；培訓(xùn)；社區(qū)；癌痛管理；醫(yī)護(hù)人員；NRS評(píng)分

[中圖分類(lèi)號(hào)] R4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2018）15-0135-04

Research and analysis of cooperative training for general hospital and community hospital based on network in improving the cancer pain management ability of community health care workers

HAN Xiaochao1 YE Qile2 GU Yechun2 LIN Saisai3 ZHU Renwu2 XIA Beibei2 SHAO A'qian2 ZHANG Yiming2

1.Supply Room， the Affiliated Wenzhou Traditional Chinese and Western Medicine Hospital， Zhejiang University of Traditional Chinese Medicine， Wenzhou 325000， China； 2.Department of General Surgery， the Affiliated Wenzhou Traditional Chinese and Western Medicine Hospital， Zhejiang University of Traditional Chinese Medicine， Wenzhou 325000， China； 3.Department of Oncology， the Affiliated Wenzhou Traditional Chinese and Western Medicine Hospital， Zhejiang University of Traditional Chinese Medicine， Wenzhou 325000， China

[Abstract] Objective To study the value of cooperative training for general hospital and community hospital based on network in improving the cancer pain management ability of community health care workers. Methods From January 2015 to May 2016， 60 community health workers were recruited as research subjects and randomly divided into experimental group and control group. The experimental group received the general hospital-community hospital cooperative network training， the control group accepted the traditional training methods. After the training， 180 cancer patients who were in the charge of the relevant community from June 2015 to December 2016 were selected as the study subjects. Patients in the control group and experimental group were randomly assigned to cancer pain management for 6 months. After 6 months， the pain management knowledge of two group nursing staff was compared. The NRS scores of two groups of patients， the satisfaction of medical staff and the quality of life of the patients were compared. Results In the aspect of cancer pain knowledge， the score of experimental group was significantly higher than that of control group（P<0.05）. In both groups， NRS score of experimental group was significantly lower than that of control group（P<0.05）. The Chinese version of QLT-C30 V3.0 in both groups showed that the experimental group was better than the control group（P<0.05） except for three aspects： shortness of breath， diarrhea and economic difficulty（P>0.05）. Conclusion Cooperative training based on Internet can better improve cancer care management in community health care.

[Key words] Cooperation； Training； Community； Cancer pain management； Medical staff； NRS score

癌痛是惡性腫瘤患者最常見(jiàn)的癥狀，初期發(fā)生率約25%，晚期約80%，且越到后期，疼痛程度越重，嚴(yán)重影響癌癥患者的生活質(zhì)量[1-2]。癌痛患者不僅發(fā)生在醫(yī)院，事實(shí)上，大部分癌痛患者是很多已回歸社區(qū)的癌癥患者，因而，社區(qū)癌痛管理在控制社區(qū)癌癥患者疼痛方面發(fā)揮了重要的作用[2]。但當(dāng)前相對(duì)一部分社區(qū)醫(yī)護(hù)的癌痛管理能力仍不足，如不會(huì)評(píng)估疼痛、缺乏治療方法、用藥方面存在誤區(qū)等[3-5]。因此，如何提高社區(qū)醫(yī)護(hù)人員的癌痛管理能力成為一個(gè)重要問(wèn)題。解決此問(wèn)題的傳統(tǒng)方法為集中、定點(diǎn)培訓(xùn)。然而，此方法受時(shí)間、地點(diǎn)的限制而影響其效果。本文以互聯(lián)網(wǎng)為通訊手段，進(jìn)行綜合醫(yī)院向社區(qū)醫(yī)院的既培訓(xùn)又合作的方式來(lái)提高社區(qū)醫(yī)護(hù)人員的癌痛管理能力，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

1.1.1 醫(yī)護(hù)人員 2015年1月～2016年5月，招募60名社區(qū)醫(yī)護(hù)（全科醫(yī)生30名，護(hù)士30名）作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①工作3年以上；②從事慢病管理的社區(qū)醫(yī)護(hù)；③年齡≤45歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①違反研究方案的規(guī)定；②拒絕接受評(píng)價(jià)。分別將醫(yī)生和護(hù)士利用隨機(jī)數(shù)字法進(jìn)行分組，分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組。兩組在性別、年齡等一般資料無(wú)差異性（P>0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

1.1.2 患者 選取2015年6月～2016年12月的相關(guān)社區(qū)負(fù)責(zé)的癌癥患者180例胃腸癌痛患者作為患者研究對(duì)象。入選標(biāo)準(zhǔn)：納入標(biāo)準(zhǔn)：①在二甲及以上級(jí)別醫(yī)院病理證實(shí)為癌癥；②患者已結(jié)束在醫(yī)院的抗癌治療而回家休養(yǎng)，病情穩(wěn)定；③無(wú)高血壓、糖尿病等嚴(yán)重并發(fā)癥；④癌痛評(píng)分（NRS評(píng)分）>4分；⑤同意并配合本次研究。將患者通過(guò)不同的腫瘤類(lèi)型隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，每組各90例。實(shí)驗(yàn)組歸實(shí)驗(yàn)組醫(yī)護(hù)人員管理，對(duì)照組歸對(duì)照組醫(yī)護(hù)人員管理。實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組患者基本資料無(wú)差異性（P>0.05），具有可比性，見(jiàn)表2。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)方法 以定時(shí)、定點(diǎn)學(xué)習(xí)班的形式進(jìn)行培訓(xùn)，頻率為每人半年培訓(xùn)1次，癌痛管理培訓(xùn)內(nèi)容包括癌癥、癌痛的基本知識(shí)、癌痛的干預(yù)方法（包括非藥物與藥物干預(yù)）及與癌痛患者和家屬的溝通技巧等。在培訓(xùn)期間穿插隨堂小測(cè)驗(yàn)。培訓(xùn)結(jié)束后即進(jìn)行癌痛管理，每個(gè)癌痛患者的管理時(shí)間為6個(gè)月。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)組醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)方法 由1名專(zhuān)科主治醫(yī)師和1名專(zhuān)科主管護(hù)師組成癌痛管理培訓(xùn)專(zhuān)家團(tuán)隊(duì)。（1）培訓(xùn)：通過(guò)手機(jī)微信群實(shí)施，頻率為每人1次/6個(gè)月，由主治醫(yī)師擔(dān)負(fù)主要工作任務(wù)，由主管護(hù)師輔助工作。①培訓(xùn)前的準(zhǔn)備：將所教學(xué)的內(nèi)容包括癌癥與癌痛基礎(chǔ)知識(shí)、癌痛評(píng)估方法、癌痛的藥物治療方法（如嗎啡滴定等）、癌痛非藥物治療法（如心理輔導(dǎo)法）及溝通技巧（包括與患者及家屬溝通）等用教學(xué)PPT制作完畢，并錄制授課視頻。培訓(xùn)前1 d，主管護(hù)師將教學(xué)PPT發(fā)送給實(shí)驗(yàn)組成員，要求成員熟悉內(nèi)容。②培訓(xùn)當(dāng)天：首先播放授課視頻，然后由主治醫(yī)師進(jìn)行在線答疑解惑，最后要求成員在線完成隨堂練習(xí)（涵蓋所有基本知識(shí)點(diǎn)，可以在PPT中獲得答案）。對(duì)于個(gè)別未按時(shí)參加培訓(xùn)的成員，由主管護(hù)師聯(lián)系后進(jìn)行補(bǔ)課。（2）合作：培訓(xùn)結(jié)束即進(jìn)行癌痛管理。在管理的過(guò)程中采用合作的方式進(jìn)行，每個(gè)癌痛患者的管理時(shí)間為6個(gè)月。合作方式是通過(guò)手機(jī)微信群實(shí)施。①病例討論：實(shí)施前1周由主管護(hù)師發(fā)布通知，要求成員準(zhǔn)備病例，必要時(shí)協(xié)助成員對(duì)病例資料進(jìn)行規(guī)范化整理。社區(qū)醫(yī)護(hù)人員將自己所管理的癌痛患者的相關(guān)資料進(jìn)行整理，并拿出癌痛管理的方法，再由綜合醫(yī)院的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行指導(dǎo)、分析和總結(jié)（必要時(shí)再次對(duì)一些知識(shí)點(diǎn)和管理技巧進(jìn)行詳細(xì)講解）。頻率為1次/月。6個(gè)月內(nèi)要求每位成員的參加次數(shù)>6次。②在線會(huì)診：成員若有疑難病例，可聯(lián)系合作綜合醫(yī)院專(zhuān)家進(jìn)行在線會(huì)診。內(nèi)容包括專(zhuān)家進(jìn)行診治指導(dǎo)以及必要時(shí)成員協(xié)助向上轉(zhuǎn)診。③向下轉(zhuǎn)診：合作綜合醫(yī)院專(zhuān)家的癌痛患者回歸社區(qū)后，專(zhuān)家聯(lián)系患者所在社區(qū)的實(shí)驗(yàn)組成員。交接后，社區(qū)醫(yī)護(hù)人員負(fù)責(zé)患者在社區(qū)的癌痛管理工作，專(zhuān)家負(fù)責(zé)定期在線指導(dǎo)。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 醫(yī)護(hù)人員癌痛知識(shí)評(píng)估 本研究組委托兩名對(duì)本研究?jī)?nèi)容不知情的醫(yī)護(hù)人員前往成員所在單位對(duì)兩組成員進(jìn)行評(píng)估。在最后一批癌痛患者管理滿6個(gè)月后對(duì)兩組進(jìn)行癌痛知識(shí)評(píng)估。評(píng)估內(nèi)容由癌痛管理的綜合醫(yī)院的專(zhuān)家出題，包括了整個(gè)培訓(xùn)過(guò)程中教授的癌痛管理知識(shí)點(diǎn)，并通過(guò)案例分析考察社區(qū)醫(yī)護(hù)人員的實(shí)踐管理能力。試卷采用100分制，得分越高，癌痛管理能力越好。評(píng)價(jià)人員監(jiān)督成員獨(dú)立閉卷答題。

1.3.2 癌痛患者相關(guān)指標(biāo) 每個(gè)癌痛患者在接受癌痛管理6個(gè)月即進(jìn)行以下指標(biāo)評(píng)估：（1）NRS評(píng)分，評(píng)分越高，疼痛度越高，如0分為無(wú)痛，10分為劇痛。（2）按Likert 5級(jí)法評(píng)估對(duì)醫(yī)護(hù)人員的滿意度[6]，分為非常滿意、滿意、一般滿意、不滿意、非常不滿意。（3）生活質(zhì)量評(píng)分，采用QLT-C30 V3.0中文版進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查[7]，調(diào)查統(tǒng)計(jì)結(jié)果的5個(gè)功能維度（軀體功能、角色功能、認(rèn)知功能、情緒功能、社會(huì)功能）和總健康得分越高，則患者的生活質(zhì)量越高，反之越低；其他維度和條目（包括疲乏、疼痛、惡心嘔吐、氣促、失眠、厭食、便秘、腹瀉、經(jīng)濟(jì)困難）得分越低，則患者生活質(zhì)量越高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

將需要進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析的數(shù)據(jù)用SPSS20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 醫(yī)護(hù)人員癌痛知識(shí)評(píng)估

兩組醫(yī)護(hù)經(jīng)過(guò)培訓(xùn)后，試卷成績(jī)分別為：實(shí)驗(yàn)組（70.17±10.12）分，對(duì)照組（63.68±11.33）分，兩組對(duì)比結(jié)果差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.338，P=0.023），實(shí)驗(yàn)組顯著優(yōu)于對(duì)照組。

2.2 癌痛患者相關(guān)指標(biāo)比較

2.2.1 患者NRS評(píng)分 兩組患者在進(jìn)行癌痛管理前，NRS評(píng)分無(wú)差異性（P>0.05），6個(gè)月后NRS評(píng)分兩組均顯著降低（P<0.05），但兩組相比，實(shí)驗(yàn)組者的NRS評(píng)分顯著低于對(duì)照組（P<0.05），見(jiàn)表3。

2.2.2 患者滿意度 每個(gè)癌痛患者接受癌痛管理6個(gè)月即接受患者滿意度調(diào)查，結(jié)果表明，實(shí)驗(yàn)組總滿意度（78.89%）高于對(duì)照組（63.33%），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表4。

2.2.3 患者生活質(zhì)量評(píng)分 兩組癌痛患者在6個(gè)月后進(jìn)行的生活質(zhì)量調(diào)查結(jié)果顯示，兩組患者除在氣促、腹瀉和經(jīng)濟(jì)困難三個(gè)方面無(wú)差異性外（P>0.05），其他指標(biāo)均是實(shí)驗(yàn)組者優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05），見(jiàn)表6。

3 討論

疼痛作為癌癥患者最難以忍受的癥狀，大大降低了癌癥患者的生活質(zhì)量[8-9]。癌痛的管理在醫(yī)院是一個(gè)重點(diǎn)，但因?yàn)橛兄t(yī)院專(zhuān)業(yè)設(shè)備和專(zhuān)業(yè)人員，其管理相對(duì)不是一個(gè)很大的難點(diǎn)[10]。然而，當(dāng)患者回歸家庭，癌痛的管理瞬間就失去專(zhuān)業(yè)地點(diǎn)與專(zhuān)業(yè)人員兩個(gè)方面的支持，因此極易成為癌痛管理的盲點(diǎn)和難點(diǎn)[11]。隨著我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生的改革，社區(qū)醫(yī)療的發(fā)展，為癌痛管理提供專(zhuān)業(yè)場(chǎng)所[12-13]。然而，社區(qū)醫(yī)護(hù)人員癌痛管理知識(shí)不足[14]，鑒于此種狀況，我國(guó)很多地區(qū)都加大對(duì)社區(qū)醫(yī)護(hù)人員癌痛管理的培訓(xùn)[15]。最常見(jiàn)的培訓(xùn)方法是集中理論培訓(xùn)法，但是由于該方法缺乏必要的理論與實(shí)踐相結(jié)合的機(jī)會(huì)，因此有諸多弊端：一是理論知識(shí)集中學(xué)習(xí)，屬于瞬時(shí)記憶；二是理論無(wú)法與實(shí)踐良好的結(jié)合；三是沒(méi)有后續(xù)教學(xué)服務(wù)，特別是當(dāng)醫(yī)護(hù)人員自行管理癌痛患者時(shí)[16]。

本文所采用的對(duì)社區(qū)醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn)方法規(guī)避傳統(tǒng)幾種理論培訓(xùn)的不足：一是理論知識(shí)的學(xué)習(xí)充斥著整個(gè)過(guò)程，將知識(shí)不斷重復(fù)強(qiáng)化，利于良好的記憶；二是在教學(xué)內(nèi)容當(dāng)中有書(shū)面上的實(shí)踐，如案例討論等，在社區(qū)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行癌痛管理時(shí)，有現(xiàn)成的案例去真正實(shí)踐；三是在合作這個(gè)過(guò)程當(dāng)中，教學(xué)服務(wù)一直跟進(jìn)，讓教學(xué)有了延續(xù)性。從本文的研究結(jié)果來(lái)看，各種評(píng)估指標(biāo)均證明其優(yōu)勢(shì)：通過(guò)試卷測(cè)試發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)組的癌痛管理能力得分較對(duì)照組高，表明合作型培訓(xùn)能更好地提高社區(qū)醫(yī)護(hù)的癌痛管理理論知識(shí)；通過(guò)評(píng)價(jià)所管理患者的疼痛程度和滿意程度，發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)組管理的患者的疼痛程度更輕、滿意程度更高，表明合作型培訓(xùn)能更好地提高社區(qū)醫(yī)護(hù)的癌痛管理實(shí)戰(zhàn)能力。

分析上述結(jié)果的原因，我們認(rèn)為是多方面的。首先，合作型培訓(xùn)更符合人的記憶規(guī)律：1個(gè)月后即進(jìn)行時(shí)間活動(dòng)可以更好地讓人的記憶力發(fā)揮出來(lái)[17]。實(shí)驗(yàn)組在培訓(xùn)結(jié)束后即投入到癌痛管理的實(shí)踐之中。此方法再加了“合作”一個(gè)元素。社區(qū)醫(yī)院在發(fā)揮培訓(xùn)記憶力的同時(shí)繼續(xù)接受著指導(dǎo)醫(yī)院的指導(dǎo)，如參加首次病例討論，討論和合作中的知識(shí)回顧顯然能更多地保存學(xué)習(xí)記憶量，并且在合作之中可以得到更多的改正錯(cuò)誤做法的方法，甚至能從中得到更適合社區(qū)醫(yī)護(hù)人員的癌痛管理方法。高圓圓等[18]所在的綜合醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)院合作進(jìn)行慢病管理，結(jié)果社區(qū)醫(yī)護(hù)的慢病診治能力得到了明顯提高，這與本研究的結(jié)論基本一致。另外，此種培訓(xùn)方法更容易讓綜合醫(yī)院的“教者”和社區(qū)醫(yī)護(hù)人員的“學(xué)者”接受，并且還能加深彼此的感情，為以后的癌痛管理能力的提升起著良好的鋪墊。第三是癌痛患者在社區(qū)與綜合醫(yī)院均有醫(yī)護(hù)人員的照料，其病情更容易得到有效的知曉與處理，符合我國(guó)公共衛(wèi)生管理的“便民”宗旨[19]。第四，該方法是建立在互聯(lián)網(wǎng)（包括移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)）的通訊方式上?；ヂ?lián)網(wǎng)其超強(qiáng)的便利性將綜合醫(yī)院的醫(yī)護(hù)人員的“教”與社區(qū)醫(yī)護(hù)人員的“學(xué)”聯(lián)系在一起，可隨時(shí)隨地?zé)o障礙交流。隨著我國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生的改革，在社區(qū)醫(yī)院中，互聯(lián)網(wǎng)的使用已經(jīng)全部普及；在社區(qū)醫(yī)護(hù)中，智能手機(jī)和微信軟件的使用率也接近100%，因此通過(guò)微信進(jìn)行合作培訓(xùn)易得到廣泛的接受。研究過(guò)程中亦未發(fā)現(xiàn)受訓(xùn)成員因?yàn)榻涣鞣绞降脑蛲顺霰狙芯??；诨ヂ?lián)網(wǎng)的合作型培訓(xùn)也具有良好的社會(huì)經(jīng)濟(jì)效益?；诨ヂ?lián)網(wǎng)的合作型培訓(xùn)避免了受訓(xùn)成員的長(zhǎng)途跋涉，節(jié)省了出行時(shí)間和交通費(fèi)用。如有學(xué)者應(yīng)用QQ群進(jìn)行體檢延伸服務(wù)，大大地降低費(fèi)用，這與本研究是基本一致的。

本研究組已將這種基于互聯(lián)網(wǎng)的合作型培訓(xùn)模式應(yīng)用在社區(qū)醫(yī)護(hù)的多種專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)中，均取得了良好的成效。相信這種模式值得更多地方、更多醫(yī)療單位嘗試應(yīng)用，有助于推動(dòng)社區(qū)醫(yī)療的發(fā)展。

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（收稿日期：2018-01-19）