陳英　胡洋

[摘要] 目的 探討經(jīng)會(huì)陰二維超聲對壓力性尿失禁女性患者盆底效果。 方法 選擇2017年1～10月在我院診斷治療的壓力性尿失禁患者60例為研究對象，另選擇同期健康體檢者50例為對照組。均行經(jīng)會(huì)陰二維超聲盆底動(dòng)態(tài)觀察，比較兩組相關(guān)指標(biāo)。 結(jié)果 在靜息狀態(tài)下觀察組X值顯著高于對照組、∣Y∣值顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組尿道彎曲處至橫坐標(biāo)距離小于對照組，差異顯著（P<0.05）；觀察組尿道成角顯著小于對照組（P<0.05）。在Valsalva時(shí)與縮肛時(shí)觀察組X值顯著高于對照組、∣Y∣值顯著低于對照組，近段尿道長度較對照組短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組尿道彎曲處至橫坐標(biāo)距離與對照組在相反的方向，數(shù)據(jù)比較差異顯著（P<0.05）；觀察組尿道成角顯著小于對照組（P<0.05）。 結(jié)論 壓力性尿失禁患者會(huì)陰二維超聲動(dòng)態(tài)觀察顯示膀胱頸、尿道向后下方移，在Valsalva狀態(tài)以及縮肛狀態(tài)尿道縮短，在Valsalva狀態(tài)下尿道口形成漏斗均與尿失禁有關(guān)。

[關(guān)鍵詞] 經(jīng)會(huì)陰二維超聲；壓力性尿失禁；盆底；縮肛狀態(tài)

[中圖分類號] R694；R445.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號] 1673-9701（2018）15-0101-04

Dynamic observation results analysis of pelvic floor in women with stress urinary incontinence by two-dimensional perineal ultrasound

CHEN Ying HU Yang

Department of Urology， Jinhua Central Hospital in Zhejiang Province， Jinhua 321000， China

[Abstract] Objective To investigate the effect of two-dimensional perineal ultrasound in pelvic floor in female patients with stress urinary incontinence. Methods 60 patients with stress urinary incontinence who were diagnosed and treated in our hospital from January to October 2017 were selected as the research objects. Another 50 healthy subjects in the same period were selected as the control group. All patients pelvic floors were under dynamic observation by the perineal two-dimensional ultrasound. The related indicators between two groups were compared. Results In resting state， the value of X in the observation group was significantly higher than that in the control group， and the value of |Y| was significantly lower than that in the control group， with significant difference（P<0.05）. The distance from the urethra bending to abscissa in the observation group was significantly smaller than that of the control group（P<0.05）. The urethral angulation in the observation group was significantly smaller than that of the control group（P<0.05）. In Valsalva and anal contraction state， the value of X in observation group was significantly higher than that in control group ，and the value of ∣Y∣ was significantly lower than that of the control group， and the length of the proximal urethra was shorter than that of the control group. The difference was statistically significant（P<0.05）. The distance from urethral bending to the abscissa in the observation group was in the opposite direction of that of the control group， and the difference was significant（P<0.05）. The urethra angulation of the observation group was significantly smaller than that of the control group（P<0.05）. Conclusion The dynamic observation of the perineal two-dimensional ultrasound in patients with stress urinary incontinence shows that bladder neck and urethra move backward and downwards， and the urethra shortens in Valsalva and anal contraction state. It also shows that funnel change of urethra is related to urinary incontinence in Valsalva state.

[Key words] Two-dimensional perineal ultrasound； Stress urinary incontinence； Pelvic floor； Anal contraction state

壓力性尿失禁是負(fù)壓增加時(shí)不自主的尿失禁，女性人群中23%～45%有不同程度的尿失禁，7%左右有明顯的尿失禁癥狀，其中約50%為壓力性尿失禁[1]。女性患者盆底功能紊亂是壓力性尿失禁的主要原因[2，3]。目前臨床上對壓力性尿失禁的診斷主要有尿動(dòng)力學(xué)檢查、超聲、磁共振檢查。超聲具有檢查結(jié)果客觀、費(fèi)用少、實(shí)施可重復(fù)等優(yōu)點(diǎn)而被廣泛肯定。本研究分析經(jīng)會(huì)陰二維超聲檢查女性壓力患者盆底相關(guān)參數(shù)，以期為臨床診斷提供依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年1～10月在我院診斷治療的壓力性尿失禁患者60例為研究對象，另選擇同期健康體檢者50例為對照組，均為女性。壓力性尿失禁患者為觀察組，納入標(biāo)準(zhǔn)：有壓力性尿失禁癥狀，壓力試驗(yàn)陽性，尿墊試驗(yàn)>1 g；尿動(dòng)力學(xué)檢查證實(shí)診斷。排除標(biāo)準(zhǔn)：腰腹部外傷病史，脊柱腰骶部外傷史，婦科檢查合并Ⅱ度以上盆腔器官脫垂；尿動(dòng)力學(xué)檢查證實(shí)膀胱逼尿肌不穩(wěn)。觀察組年齡28～65歲，平均（46.7±9.3）歲；平均體重指數(shù)（23.9±3.8）kg/m2，平均產(chǎn)次（1.6±0.3）次；其中壓力性尿失禁44例，壓力性尿失禁為主的混合型尿失禁16例；POP-Q盆底器官脫垂評估：0度23例，Ⅰ度27例，Ⅱ度10例。對照組年齡25～60歲，平均（45.9±8.9）歲；平均體重指數(shù)（23.6±2.8）kg/m2；平均產(chǎn)次（1.5±0.3）次。對照組納入標(biāo)準(zhǔn)：無盆底功能障礙，無尿失禁情況，無盆腔器官脫垂情況，壓力試驗(yàn)排除尿失禁。排除標(biāo)準(zhǔn)：腰腹部外傷病史，脊柱腰骶部外傷史，近3個(gè)月服用激素類藥物，長期慢性咳嗽以及其他導(dǎo)致慢性腹壓增高的疾病，運(yùn)動(dòng)員或者重體力勞動(dòng)者；POP-Q評價(jià)均為0度。兩組平均年齡、平均體重指數(shù)以及平均產(chǎn)次比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。本研究經(jīng)過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意。

1.2檢查方法

儀器為德國西門子彩色多普勒超聲檢查儀，型號ACUSON X700腹部容積探頭。受檢者排空直腸，膀胱適當(dāng)充盈，仰臥截石位，探頭外套避孕套，涂耦合劑。婦科模式，探頭頻率4～8 MHz。二維模式下顯示恥骨聯(lián)合、膀胱-尿道、陰道、直腸-肛管，采集并保存靜息、Valsalva以及縮肛時(shí)的圖像。

1.3分析方法[4]

使用4D View軟件對圖像進(jìn)行后期處理，以恥骨聯(lián)合下緣為原點(diǎn)，做縱坐標(biāo)與橫坐標(biāo)，右側(cè)及以上為正值，左側(cè)以下為負(fù)值，測量膀胱頸至縱坐標(biāo)與橫坐標(biāo)的距離（x，y）；以尿道彎曲處為分界點(diǎn)分為尿道近端與遠(yuǎn)端，測量尿道膀胱開口至尿道外口為尿道長度、尿道膀胱開口至尿道彎曲處為尿道近端長度、尿道彎曲處至橫坐標(biāo)距離、尿道近段與遠(yuǎn)段夾角。比較兩組上述指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS15.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 超聲檢查結(jié)果

靜息至Valsalva過程中，膀胱頸及尿道向后下方移動(dòng)；靜息至縮肛過程中，膀胱頸及尿道向前上方移動(dòng)。對照組35例尿道為直線型，靜息至Valsalva過程中15例尿道后傾；4例靜息至Valsalva過程中形成漏斗狀結(jié)構(gòu)。觀察組10例為直線型，靜息至Valsalva過程中50例尿道后傾；17例靜息至Valsalva過程中形成漏斗狀結(jié)構(gòu)。壓力性尿失禁女性患者盆底經(jīng)會(huì)陰二維超聲見封三圖8。

2.2兩組靜息狀態(tài)下各參數(shù)比較

見表1。在靜息狀態(tài)下觀察組X值顯著高于對照組、∣Y∣值顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組尿道彎曲處至橫坐標(biāo)距離小于對照組，差異顯著（P<0.05）；觀察組尿道成角顯著小于對照組（P<0.05）。

2.3 兩組Valsalva時(shí)相關(guān)參數(shù)比較

見表2。在Valsalva時(shí)觀察組X值顯著高于對照組、∣Y∣值顯著低于對照組，近段尿道長度較對照組短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組尿道彎曲處至橫坐標(biāo)距離與對照組在相反的方向，數(shù)據(jù)比較差異顯著（P<0.05）；觀察組尿道成角顯著小于對照組（P<0.05）。

2.4兩組縮肛時(shí)相關(guān)參數(shù)比較

見表3。在縮肛時(shí)觀察組X值顯著高于對照組、∣Y∣值顯著低于對照組，近段尿道長度較對照組短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組尿道彎曲處至橫坐標(biāo)距離與對照組在相反的方向，數(shù)據(jù)比較差異顯著（P<0.05）；觀察組尿道成角顯著小于對照組（P<0.05）。

3討論

壓力性尿失禁（stress urinary incontinence，SUI）指腹壓增高時(shí)發(fā)生的不自主尿液自尿道外口滲漏，表現(xiàn)為噴嚏、咳嗽、大笑等增加腹壓時(shí)不自主溢尿[5，6]。尿動(dòng)力學(xué)檢查陽性，充盈性膀胱測壓，腹壓增加并且無逼尿肌收縮時(shí)有不隨意的漏尿。女性尿失禁的患病率隨著年齡的增長而逐漸增高，45～55歲為高發(fā)年齡[7]。這種相關(guān)性與隨著年齡的增加雌激素減少、盆底松弛、尿道括約肌退行性變等有關(guān)[8]。糖尿病、慢性肺部疾病等一些老年常見病也會(huì)導(dǎo)致尿失禁發(fā)生。生育胎次越多尿失禁發(fā)生率越高，尤其是高齡產(chǎn)婦，尿失禁發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)更大，經(jīng)陰道分娩的產(chǎn)婦尿失禁風(fēng)險(xiǎn)更大，剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦較未生育女性尿失禁風(fēng)險(xiǎn)更大，采用加速產(chǎn)程助產(chǎn)技術(shù)的產(chǎn)婦尿失禁風(fēng)險(xiǎn)更大，胎兒體重大的產(chǎn)婦更容易發(fā)生尿失禁。盆腔臟器脫垂與壓力性尿失禁的發(fā)生密切相關(guān)。盆腔臟器脫垂患者盆底支持組織平滑肌纖維變細(xì)、排列紊亂、結(jié)締組織纖維化和肌纖維萎縮可能與壓力性尿失禁的發(fā)生有關(guān)。壓力性尿失禁的病理生理機(jī)制尚不清楚，根據(jù)目前的研究，與下列因素有關(guān)：膀胱頸及近端尿道下移，尿道黏膜的封閉功能減退，尿道固有括約肌功能下降，盆底肌肉及結(jié)締組織功能下降，支配控尿組織結(jié)構(gòu)的神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙。

盆底肌肉、筋膜以及子宮韌帶對維持女性泌尿生殖器官位置正常具有重要的作用[9，10]。超過一半的女性存在不同程度的盆底功能障礙以及尿失禁情況。盆腔支持結(jié)構(gòu)薄弱，導(dǎo)致盆腔臟器位置及功能異常，屬于盆底功能障礙，是一組疾病，可由多種原因?qū)е耓11，12]。盆底功能障礙疾病包括性功能障礙、大便失禁、壓力性尿失禁、盆腔臟器脫垂等，其中子宮脫垂以及壓力性尿失禁最常見[13，14]，已婚女性尤其多見[15]。大便失禁也就是不能控制自己的排氣或者排便，尤其是緊張時(shí)，神經(jīng)受到壓迫，使大便從肛門噴出來[16，17]。

Antonio Maria Valsalva是意大利解剖學(xué)家，1704年提出Valsalva試驗(yàn)，其具有操作簡單、實(shí)用并且無創(chuàng)等優(yōu)點(diǎn)，在臨床上一直沿用至今。Valsalva試驗(yàn)是一種臨床生理試驗(yàn)，讓患者做強(qiáng)力閉呼動(dòng)作，深吸氣，緊閉聲門，再用力呼氣，呼氣時(shí)對抗緊閉的會(huì)厭，增加胸內(nèi)壓，影響血液循環(huán)以及自主神經(jīng)功能，達(dá)到診療目的[18]。本次研究中通過經(jīng)會(huì)陰二維超聲觀察靜息至Valsalva、靜息至縮肛過程中膀胱、尿道位置變化，形態(tài)以及運(yùn)動(dòng)情況，推測其支持結(jié)構(gòu)是否有缺陷。在靜息至Valsalva過程中，觀察組與對照組的膀胱頸以及尿道均移向后下方，在靜息至縮肛過程中移向前上方，但是在三種狀體下，觀察組尿道、膀胱頸位置更靠后，尿道彎曲程度更厲害，并且尿道長度縮短?？紤]可能因觀察組患者盆底結(jié)構(gòu)疏松，支撐功能下降，導(dǎo)致尿道、膀胱頸均移向后下方，當(dāng)增加腹壓時(shí)，尿道難以有效關(guān)閉，加上尿道長度下降，形態(tài)改變，導(dǎo)致尿失禁[4]。壓力性尿失禁患者在Valsalva狀態(tài)下尿道口形成漏斗的情況較多，導(dǎo)致尿道關(guān)閉壓下降[19，20]。

綜上所述，壓力性尿失禁患者會(huì)陰二維超聲動(dòng)態(tài)觀察顯示膀胱頸、尿道向后下方移，在Valsalva狀態(tài)以及縮肛狀態(tài)尿道縮短，在Valsalva狀態(tài)下尿道口形成漏斗均與尿失禁有關(guān)，可能與盆底組織疏松、支撐功能下降有關(guān)。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 朱蘭，郎景和，王宏，等.北京地區(qū)成年女性尿失禁的流行病學(xué)研究[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2006，86（11）：728-731.

[2] 郭二芳，馬琳，闞艷敏，等.經(jīng)會(huì)陰超聲在女性壓力性尿失禁中的應(yīng)用價(jià)值[J].中國臨床醫(yī)學(xué)影像雜志，2015， 26（3）：197-199.

[3] 黃亮，張淞文，盧丹，等.盆底康復(fù)治療對尿失禁患者的療效觀察[J].中華婦產(chǎn)科雜志，2012，47（2）：143-145.

[4] 江麗，朱建平，葉培香，等. 經(jīng)會(huì)陰二維超聲對壓力性尿失禁女性患者盆底的動(dòng)態(tài)觀察與評估[J]. 中華醫(yī)學(xué)超聲雜志（電子版），2012，9（4）：13-17.

[5] 楊子櫻，郝巖，李愛平，等.社區(qū)女性孕期和產(chǎn)后壓力性尿失禁情況及影響因素分析[J].護(hù)理管理雜志，2013，（3）：224-226.

[6] 毛永江，黃澤萍，曹君妍，等.經(jīng)會(huì)陰超聲在女性膀胱膨出分型中的應(yīng)用[J].中華超聲影像學(xué)雜志，2014，23（8）：694-696.

[7] 王新，鄧美蓮，李桂友.持續(xù)性指導(dǎo)圍生期盆底肌鍛煉對產(chǎn)后盆底肌張力及壓力性尿失禁的影響[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2012，28（19）：3308-3310.

[8] 趙瑞芬，張為遠(yuǎn).女性壓力性尿失禁診療進(jìn)展[J].中國婦幼保健，2013，28（4）：732-736.

[9] 王毅，龔水根，張偉國，等.女性正常盆底與盆底脫垂性疾病MRI初步研究[J].第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2004，26（12）：1055-1057.

[10] 范瑾，羅新.女性壓力性尿失禁的診斷[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2013，29（7）：483-485.

[11] 李欣，王建龍.無張力經(jīng)陰道尿道中段懸吊術(shù)治療女性壓力性尿失禁患者的心理變化研究[J].中華泌尿外科雜志，2013，34（8）：572-574.

[12] 陳梅莊，詹俊新.經(jīng)會(huì)陰四維超聲在女性壓力性尿失禁診斷中的應(yīng)用價(jià)值[J].臨床超聲醫(yī)學(xué)雜志，2017，19（5）：344-346.

[13] 孫立倩，王宏橋，付青，等. 經(jīng)會(huì)陰盆底超聲在女性壓力性尿失禁診療中的應(yīng)用進(jìn)展[J]. 中華醫(yī)學(xué)超聲雜志：電子版，2015，12（2）：99-102.

[14] 張娟娟.盆底超聲在產(chǎn)后康復(fù)療效評估中的應(yīng)用價(jià)值及分析[J].中國實(shí)用醫(yī)藥，2016，（15）：106-107.

[15] 黃淑卿，張新玲，鄭志娟，等.盆底超聲在產(chǎn)后早期壓力性尿失禁中的應(yīng)用[J].中國超聲醫(yī)學(xué)雜志，2015，31（5）：433-435.

[16] 徐凈，張奧華，毛永江，等.膀胱頸移動(dòng)度對女性壓力性尿失禁患者的診斷價(jià)值[J].中華腔鏡泌尿外科雜志（電子版），2016，10（1）：20-22.

[17] 葛靜，魯永鮮，沈文潔，等.北京市成年女性糞失禁患病率調(diào)查[J].中華婦產(chǎn)科雜志，2010，45（9）：669-672.

[18] 劉道禎，李新民.超聲Valsalva's試驗(yàn)診斷頸部靜脈囊樣擴(kuò)癥的評價(jià)[J].中國超聲醫(yī)學(xué)雜志，2000，16（2）：127-128.

[19] 李寧，闞艷敏，馬琳.經(jīng)會(huì)陰超聲對妊娠晚期壓力性尿失禁患者盆底結(jié)構(gòu)的觀察[J].臨床超聲醫(yī)學(xué)雜志，2015， 17（8）：539-541.

[20] Dietz HP，Clarke B. The urethral pressure profile and ultrasound imaging of the lower urinary tract[J]. Int Urogynecol J，2001，12（1）：38-41.

（收稿日期：2018-01-30）