梁忠锃 李建文 張遠起 黃勝超 肖雄升 李亞東

乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤是臨床常見的乳腺疾病, 是40～50歲產(chǎn)后婦女較常見的良性腫瘤, 其發(fā)病率在乳腺疾病中占第三位, 僅次于乳腺纖維腺瘤和乳腺癌［1］。患者以乳頭溢液和乳腺腫塊為主要臨床癥狀, 臨床以手術(shù)治療為主要方案。本院從2015年1月～2017年6月共對40例乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤患者進行手術(shù)治療, 取得良好的臨床療效, 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 對2015年1月～2017年6月于本院進行治

圖1 乳管鏡乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤

1.2 方法 所有患者均行乳腺病變腺段切除術(shù)。具體操作如下：患者平臥, 患側(cè)肩背部墊高, 上肢呈外展90°位置固定, 常規(guī)消毒鋪巾, 采用1%利多卡因注射液局部浸潤性麻醉與靜脈全身麻醉相結(jié)合。術(shù)中找到溢液導(dǎo)管, 將乳頭提療的乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤患者40例進行回顧性研究。所有患者均為女性, 年齡23～54歲, 平均年齡(40.61±10.31)歲。病程3個月～4年, 平均病程(1.07±0.98)年。所有患者術(shù)前行乳腺彩超、鉬靶檢查, 部分患者行乳腺磁共振成像(MRI)檢查, 結(jié)合乳管鏡檢查(見圖1)以及術(shù)后病理明確診斷。所有患者均以單孔溢液為主要臨床表現(xiàn), 其中褐色溢液17例,淡黃色溢液14例, 血性溢液6例(見圖2), 無色溢液3例。起, 用平頭針從溢液的乳管口緩慢插入1 cm左右, 使針端剛進入到乳頭與乳暈交界處, 緩慢注入少許亞甲藍溶液, 總量約0.1～0.5 ml, 注意過程要輕柔, 過大的壓力會造成乳管破裂、亞甲藍外漏, 導(dǎo)致乳管尋找困難。注射完畢后, 捏持乳頭1 min左右, 再將乳管內(nèi)的亞甲藍溶液輕柔擠出來, 目的是不讓乳管內(nèi)積存過多染料, 如術(shù)中不慎切破乳管也不會造成周圍組織大面積染色, 影響手術(shù)操作。切開皮膚、皮下組織后在乳腺組織淺層分離, 用電刀解剖、追蹤, 向近端乳頭根部游離切斷、結(jié)扎導(dǎo)管, 向遠端游離到腺體邊緣, 切除染色的全部區(qū)段或范圍稍大于染色管道, 盡量切除溢液管道的全長

圖2 血性溢液

圖3 切除的乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭瘤

2 結(jié)果

40例患者均順利找到乳管內(nèi)腫瘤, 切除病灶, 完成手術(shù),切口全部為Ⅰ期愈合, 隨訪6個月, 乳房外形良好, 無出現(xiàn)乳頭溢液、乳管瘺及腫瘤復(fù)發(fā)。

3 討論

乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤是臨床常見的乳腺疾病, 在乳腺的良性腫瘤中, 其發(fā)病率約占1/5。該病的病因尚未完全明確,但是臨床研究認為雌激素水平的增高與乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤的發(fā)生密切相關(guān), 這可能是由乳管在雌激素的過度刺激下發(fā)生擴張所導(dǎo)致, 上皮細胞增生后所形成［2］。乳頭溢液和乳腺腫塊是乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤的主要臨床表現(xiàn), 溢液性質(zhì)可以表現(xiàn)為血性、褐色、淡黃色或者無色多種, 多數(shù)患者無明顯感覺, 少數(shù)患者出現(xiàn)炎癥表現(xiàn)。由于乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤的體積較小, 在查體中往往不能觸及腫塊, 只有少數(shù)患者能夠在乳暈附近觸及腫塊, 通常質(zhì)地較軟, 輕壓后會有溢液出現(xiàn)［3］。

乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤根據(jù)WHO乳腺腫瘤分類, 可分為中央型和外周型兩種。發(fā)生在乳管壺腹附近的1、2級乳管內(nèi)發(fā)生的乳頭狀瘤被稱為中央型, 也稱作大導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤, 通常認為不增加乳腺癌的風(fēng)險。終末導(dǎo)管-小葉系統(tǒng)內(nèi)發(fā)生的導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤被稱為外周型, 有數(shù)據(jù)顯示其中有5%～12%的患者會發(fā)生癌變［4］。根據(jù)乳頭狀瘤的數(shù)量又可分為單發(fā)和多發(fā)兩種, 多發(fā)性乳頭狀瘤較少, 發(fā)病率約有10%,往往是周圍型病變, 可能合并乳腺炎等其他乳腺疾病, 且有一定的惡變幾率。

乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤雖然屬于良性腫瘤, 但是仍然有一定的幾率轉(zhuǎn)變?yōu)槿橄侔? 因此應(yīng)該早期診斷、早期治療。臨床診斷通常以超聲檢查為篩查手段, 對于疑似病例進一步使用乳管鏡以確定診斷, 以術(shù)后病理診斷為最終檢查結(jié)果。超聲檢查中病變部位以出現(xiàn)結(jié)節(jié)性腫塊, 遠端乳腺導(dǎo)管擴張為特征, 乳管鏡可發(fā)現(xiàn)病變部位及腫瘤形態(tài), 應(yīng)該注意與乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭癌、乳腺導(dǎo)管擴張癥、乳腺囊性增生等疾病進行鑒別診斷［5-7］。

圖4 乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭瘤病理

導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤以手術(shù)治療為主, 手術(shù)的關(guān)鍵在于準(zhǔn)確定位和徹底切除病灶。手術(shù)時必須完全切除病變導(dǎo)管, 必要時劈開乳頭, 否則易遺漏病灶。術(shù)前乳管鏡定位, 術(shù)中輔助美蘭定位, 能準(zhǔn)確全面的標(biāo)記病變導(dǎo)管, 易于辨別病變部位,至正常腺體(見圖3), 沖洗創(chuàng)面, 逐層縫合切口, 切除組織送病理檢查(見圖4)。能夠準(zhǔn)確徹底切除病變組織, 并防止切除過多正常腺體組織,有利于乳腺外形的重塑。手術(shù)切口可選擇乳暈切口, 也可以選擇放射狀切口［8］。對于乳暈較大, 而乳腺體積較小的患者,可以選擇乳暈切口。放射狀切口相對容易操作, 多發(fā)性導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤宜選用放射狀切口, 病變不容易殘留。術(shù)中應(yīng)注意插入鈍頭針時避免暴力, 防止造成假道;術(shù)中仔細游離藍染導(dǎo)管, 避免分破, 污染術(shù)野。在切開表皮和皮下組織過程中,盡量不使用電刀, 防止灼燒造成瘢痕, 影響術(shù)后恢復(fù)和美觀。脂肪層盡量保留, 有利于防止乳房變形。術(shù)中務(wù)必結(jié)扎近端導(dǎo)管, 防止術(shù)后殘腔積液再向乳管外溢出, 造成未切除或者復(fù)發(fā)假象, 也可以減少炎癥的發(fā)生。乳頭底部視情況行荷包縫合, 避免術(shù)后內(nèi)陷。留存腺體組織盡量進行縫合, 避免殘腔太大而影響乳房美容［9,10］。

本次研究對2015年1月～2017年6月于本院進行治療的乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤患者40例進行回顧性研究。40例患者均順利找到乳管內(nèi)腫瘤, 切除病灶, 完成手術(shù), 切口全部為Ⅰ期愈合, 隨訪6個月, 無乳頭溢液、乳管瘺及腫瘤復(fù)發(fā),均取得理想的臨床效果。

綜上所述, 乳頭溢液是乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤的典型癥狀,手術(shù)切除病變?nèi)楣芗爸車糠终Ｏ袤w是有效的治療手段,并且能夠預(yù)防癌變的發(fā)生。