臧志梅

慢性阻塞性肺疾病(COPD)支氣管水腫、黏膜充血、纖毛運(yùn)動障礙, 并伴隨長期存在的寄生菌, 急性加重期常是由細(xì)菌感染引起, 近年來抗生素廣泛使用, 細(xì)菌菌譜也發(fā)生了相應(yīng)的改變, 臨床上耐藥性現(xiàn)象逐漸嚴(yán)重［1］, 依據(jù)細(xì)菌藥敏結(jié)果合理選擇有效的抗菌素, 才能提高患者的臨床治療效果［2］。本文采集2014年1月～2017年12月在本院收治的AECOPD患者的呼吸道深部痰液進(jìn)行細(xì)菌鑒定及藥敏試驗(yàn),報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年1月～2017年12月本院收治的188例AECOPD患者, 其中男98例, 女90例；年齡6l～78歲,平均年齡(67.23±7.34)歲；病程3～15年, 平均病程(9.45±3.56)年；并發(fā)消化道出血患者9例, 并發(fā)電解質(zhì)紊亂患者22例, 并發(fā)肝腎功能損害患者13例, 并發(fā)心律失常患者26例。

1.2 方法

1.2.1 標(biāo)本取材 采集患者的痰液標(biāo)本, 并采用口痰培養(yǎng)法進(jìn)行病原菌培養(yǎng)。其具體過程為：患者在住院期間進(jìn)行取樣的時間為清晨, 收集其晨起第一口痰液, 先用清水漱口,反復(fù)進(jìn)行3次, 有假牙者應(yīng)先取下假牙, 然后用力咳嗽, 咳出深部痰液, 將痰液咳入無菌杯內(nèi), 蓋好并擰緊杯蓋, 盡快送檢。如果患者正在實(shí)施人工氣道無法自行將痰咳出, 醫(yī)護(hù)人員可用無菌痰液收集器經(jīng)氣道插管取出下呼吸道分泌物,立即送檢。

1.2.2 細(xì)菌分離與鑒定 先將外觀符合實(shí)驗(yàn)室要求的痰標(biāo)本均勻涂片進(jìn)行初篩, 其中標(biāo)本外觀包括標(biāo)簽、標(biāo)識信息、標(biāo)本類型、痰液量、容器是否完好等, 涂片要求在每個低倍視野中的鱗狀上皮細(xì)胞數(shù)量≤10個, 白細(xì)胞數(shù)量≥25個, 即鱗狀上皮細(xì)胞與白細(xì)胞數(shù)量的比例≤1∶2.5, 滿足這樣的比例為合格標(biāo)本。使用西門子MicroScan Walk Away 96 Plus微生物全自動分析儀對合格痰樣品進(jìn)行細(xì)菌的鑒定和藥敏, 同時依據(jù)Kirby-Bauer瓊脂法進(jìn)行補(bǔ)充藥敏試驗(yàn), 參照美國臨床標(biāo)準(zhǔn)委員會手冊作為藥敏結(jié)果的判斷標(biāo)準(zhǔn)。質(zhì)控的標(biāo)準(zhǔn)菌株有金黃色葡萄球菌ATCC29213、大腸埃希菌ATCC25922, 銅綠假單胞菌ATCC27853、金黃色葡萄球菌ATCC25923。

2 結(jié)果

2.1 痰培養(yǎng)結(jié)果 在188例AECOPD患者中, 分離出80株病原菌, 陽性率為42.55%(80/188)。對病原菌進(jìn)行分類, 其中革蘭陰性桿菌占78.75%, 革蘭陽性球菌占7.50%, 真菌占6.25%, 其他占7.50%。見表1。

2.2 病原菌耐藥性分析 革蘭陰性桿菌對三代頭孢抗菌藥物的耐藥性比較高, 亞胺培南對革蘭陰性桿菌的抗菌活性最強(qiáng), 其次是阿米卡星、妥布霉素、左氧氟沙星等。見表2。對于革蘭陽性球菌, 萬古霉素、喹奴普丁耐藥性較低, 具有治療作用, 但紅霉素、克林霉素有較高的耐藥性。見表3。

表1 病原菌種類及分布情況(株, %)

表2 革蘭陰性桿菌耐藥情況分析(%)

表3 革蘭陽性球菌耐藥情況分析(%)

3 討論

COPD容易受細(xì)菌感染和煙塵的誘發(fā), 肺部產(chǎn)生炎癥后,炎癥使呼吸道中的黏液腺體增生, 導(dǎo)致支氣管內(nèi)的黏液分泌過多, 由于支氣管的管腔相對狹小, 黏液堵塞使氣流受堵,致使本病發(fā)作［3］；同時煙塵誘發(fā)本病主要的原因也是煙塵刺激呼吸道, 使氣道反應(yīng)性增強(qiáng), 促進(jìn)分泌物增多, 引發(fā)該病。據(jù)報(bào)道得出本病的發(fā)作時間一般是每年的冬季, 由于老年人本身的體質(zhì)較差, 免疫力低下, 如果不注意防護(hù), 容易感染疾病。特別是在這個時段, 氣溫較低, 空氣干燥, 病菌容易擴(kuò)散, 人的機(jī)體抵抗力降低, 隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展, 抗生素的廣泛應(yīng)用, AECOPD的病原體發(fā)生了明顯變化［4］, 對痰液標(biāo)本的檢查可以輔助診斷并確診某些呼吸系統(tǒng)疾病, 是治療呼吸系統(tǒng)疾病的重要前提［5］。

本組痰培養(yǎng)結(jié)果顯示, 在188例AECOPD患者中, 分離出80株病原菌, 陽性率為42.55%(80/188)。對病原菌進(jìn)行分類：①革蘭陰性桿菌占78.75%, 本組患者中分離出來的病菌中革蘭陰性桿菌所占據(jù)的數(shù)量是最多的, 這也說明了COPD患者受到的病菌感染多是革蘭陰性桿菌, 菌種類型為銅綠假單胞菌(30.00%)、大腸埃希桿菌(18.75%)、肺炎克雷伯菌(13.75%), 這和近年文獻(xiàn)報(bào)道基本吻合［6,7］, 這也同樣說明了COPD患者感染多數(shù)以革蘭陰性菌感染為主；②革蘭陽性球菌占7.50%, 培養(yǎng)最為多見的為金黃色葡萄球菌(6.25%), 該細(xì)菌是臨床較常見的感染菌, 為低毒力條件致病菌, 第二位肺炎鏈球菌(1.25%), 可引起許多嚴(yán)重感染, 感染肺部后以多發(fā)病灶為主要表現(xiàn)［8］；③本次細(xì)菌培養(yǎng)中發(fā)現(xiàn)患者的真菌感染率為6.25%, 與機(jī)體抵抗力降低及菌群失調(diào)有關(guān)［9］, 由于COPD患者長期使用廣譜抗生素, 重癥病房危重患者使用皮質(zhì)類固醇激素, 也會導(dǎo)致感染酵母樣真菌, 隨著病情的加重,菌類感染也在增多, 其中酵母樣真菌主要為白色念珠菌和新型隱球菌, 因此要提醒醫(yī)生注意, 在采用抗生素清除致病菌時, 不盲目使用, 要根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果科學(xué)、合理的使用抗生素, 加強(qiáng)患者的免疫力［10-13］。

隨著大量新抗菌藥物應(yīng)用臨床, 廣譜抗生素的廣泛應(yīng)用,耐藥菌株也逐漸增多, 本組資料通過藥敏試驗(yàn)發(fā)現(xiàn), 革蘭陰性桿菌對三代頭孢抗菌藥物的耐藥性比較高, 亞胺培南對革蘭陰性桿菌的抗菌活性最強(qiáng), 其次是阿米卡星、妥布霉素、左氧氟沙星等。可以看出對于臨床AECOPD患者, 仍需要采取亞胺培南、美洛培南等光譜抗菌藥物, 爭取治療時機(jī), 避免抗菌藥物的不合理使用導(dǎo)致耐藥菌株的產(chǎn)生［14-17］。對于革蘭陽性球菌, 萬古霉素、喹奴普丁耐藥性較低, 具有治療作用, 由此可知采取以上藥物對患者進(jìn)行治療, 可以獲得很好的治療效果。

綜上所述, AECOPD痰培養(yǎng)病原菌構(gòu)成復(fù)雜, 耐藥菌株檢出率高, 應(yīng)依據(jù)細(xì)菌藥敏結(jié)果合理選擇有效的抗菌素, 需要注意的是痰液培養(yǎng)陽性檢出率受多種因素影響, 如培養(yǎng)標(biāo)本留取時機(jī)、痰液性狀、是否使用過抗生素、有否污染、標(biāo)本留取方式正確與否等, 只有保證諸多環(huán)節(jié)都能做到準(zhǔn)確無誤, 方能取得滿意的結(jié)果。