黃春忠 劉瑤琴 朱經(jīng)平 劉文養(yǎng)

甲狀腺結(jié)節(jié)是人類(lèi)常見(jiàn)的疾病, 尤其女性多發(fā), 若腫物增長(zhǎng)速度過(guò)快或體積過(guò)大, 則會(huì)擠壓食管和氣道, 從而影響消化和呼吸功能。臨床上常采用手術(shù)治療, 而充分的術(shù)前準(zhǔn)備尤為重要。全身麻醉時(shí)氣管插管技術(shù)可通暢氣道、通氣供氧、防止誤吸, 在使用傳統(tǒng)喉鏡插管時(shí), 患者聲門(mén)暴露狹小、范圍局限, 造成插管難度大, 隨著插管次數(shù)的增加, 對(duì)患者咽喉部的損傷隨之增加, 且更容易引起插管并發(fā)癥［1］。甲狀腺手術(shù)患者術(shù)前的甲狀腺腫塊會(huì)使氣管位置偏離, 而帝視內(nèi)窺鏡不僅在操作時(shí)可觀察到患者體內(nèi)情況, 且鏡身可隨著人體結(jié)構(gòu)的改變而變化, 與普通喉鏡相比, 避免了對(duì)會(huì)厭和杓會(huì)厭壁的拉扯, 降低勺狀軟骨脫位和聲嘶情況的出現(xiàn), 對(duì)患者刺激較小。本研究選取100例行雙側(cè)甲狀腺次全切除手術(shù)患者, 分別采用帝視內(nèi)窺鏡和Macintosh直接喉鏡引導(dǎo)氣管插管, 比較二者差異, 并討論帝視內(nèi)窺鏡在臨床麻醉工作中的使用價(jià)值, 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月～2017年12月在本院就診的100例行雙側(cè)甲狀腺次全切除手術(shù)患者, 隨機(jī)分成研究組(58例)和對(duì)照組(42例)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①疑似甲狀腺良性腫塊患者；②喉頸部無(wú)其他病變患者；③無(wú)凝血功能疾病患者。研究組患者中男23例, 女35例；年齡45～60歲, 平均年齡(54.62±2.31)歲。對(duì)照組患者中男19例, 女 23例；年齡45～58歲, 平均年齡(53.43±3.14)歲。兩組患者性別、年齡等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 方法 操作者均為經(jīng)驗(yàn)豐富的麻醉科醫(yī)師。術(shù)前患者應(yīng)禁食至少8 h, 禁飲至少4 h, 患者進(jìn)入手術(shù)室后, 常規(guī)行脈搏氧飽和度、右上臂無(wú)創(chuàng)血壓、心率、等監(jiān)護(hù)患者一般生命體征, 開(kāi)放外周靜脈通路給予補(bǔ)液。兩組患者均行靜脈麻醉,達(dá)到插管條件后分別給予患者使用喉鏡和帝視內(nèi)窺鏡。研究組患者采用帝視內(nèi)窺鏡引導(dǎo)氣管插管, 方法為：患者取平臥位, 麻醉醫(yī)師左手提患者下頜, 右手持管身, 手持于氣管導(dǎo)管的中上部, 保持鏡體和口裂平行, 經(jīng)舌正中位進(jìn)入口腔。在屏幕上尋找懸雍垂, 轉(zhuǎn)動(dòng)鏡體使之與患者縱軸平行, 鏡體緊貼舌根, 順著舌正中沿口咽曲線向下插入, 會(huì)厭可視后,需前傾鏡體, 并同時(shí)下壓鏡頭至?xí)捪旅? 上提鏡體、后仰鏡子即可見(jiàn)聲門(mén)。對(duì)準(zhǔn)聲門(mén)后左手輕柔地將氣管導(dǎo)管推入氣管內(nèi), 當(dāng)鏡體退出后將氣管導(dǎo)管插至適當(dāng)深度。連接麻醉機(jī), 觀察屏出現(xiàn)波形后應(yīng)固定氣管導(dǎo)管設(shè)置潮氣量, 控制呼吸。對(duì)照組患者采用Macintosh直接喉鏡引導(dǎo)氣管插管, 方法：手持Macintosh 喉鏡片按傳統(tǒng)方法顯露聲門(mén)后, 為使導(dǎo)管支氣管部分向上, 手應(yīng)持于雙腔管外的1/3處, 側(cè)孔向下通過(guò)聲門(mén)后停止前進(jìn), 拔除管芯, 向左旋轉(zhuǎn)90°, 推至主支氣管稍遇阻力時(shí)停止推進(jìn)。完成定位后固定導(dǎo)管連接麻醉機(jī), 完成氣管內(nèi)插管, 確定導(dǎo)管位置無(wú)誤后, 設(shè)置麻醉機(jī)為機(jī)控通氣,并密切關(guān)注患者情況和生命體征。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者一次插管成功率、平均插管時(shí)間及T0、T1、T2的MAP和HR。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差( x-±s)表示, 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者插管情況比較 研究組插管一次成功率為96.55%, 明顯高于對(duì)照組的80.95%, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.586, P＜0.05)。研究組患者平均插管時(shí)間短于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=5.766, P＜0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)MAP和HR比較 兩組患者T0和T1MAP和HR比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；研究組患者T2時(shí)MAP與HR均低于對(duì)照組, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表 2。

表1 兩組患者插管情況比較［n(%), x-±s］

表2 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)MAP和HR比較( x-±s)

3 討論

氣管插管在重癥醫(yī)學(xué)科、麻醉科及急診科室最為常用且最重要的一項(xiàng)操作, 其作用不僅是在于能夠輔助和控制呼吸, 同時(shí)也是麻醉及手術(shù)安全的前提和保障［2］。臨床上最常用Macintosh直接喉鏡輔助實(shí)施氣管插管［3］, 但對(duì)于患有后頸部疾病的患者中, 如甲狀腺腫塊患者、聲門(mén)息肉患者由于腫塊的壓迫, 氣道位置發(fā)生偏移, 患者的口咽喉不能處于同一直線, 從而增加了插管難度。插管時(shí)會(huì)牽扯上提患者咽部軟組織和骨豁肌, 喉部神經(jīng)又比較豐富［4-6］, 可導(dǎo)致強(qiáng)烈的心血管應(yīng)激反應(yīng), 尤其是患有心腦血管系統(tǒng)疾病的患者(如冠脈綜合征患者、腦梗死患者), 均可造成致命性的損害［7,8］。另外, 如何處理困難氣道時(shí)麻醉醫(yī)師在臨床實(shí)踐中常面臨的問(wèn)題之一, 麻醉醫(yī)師需要在臨床實(shí)踐中細(xì)心觀察, 不同的患者具有差異性, 靈活應(yīng)用帝視內(nèi)窺鏡, 減少插管次數(shù), 避免重復(fù)插管易引起相關(guān)的氣道損傷, 而增加插管相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。另外氣管插管過(guò)程中需避免損傷患者的口唇、牙齒、舌部、咽喉部組織甚至聲門(mén)、食道和氣管。

臨床上輔助氣管插管為常用的普通直接喉鏡, 但其可視范圍小, 其局限性在與處理困難氣道患者插管時(shí)對(duì)患者口腔、聲門(mén), 主支氣管等相關(guān)組織的損傷存在的可能性較大?？梢暫礴R作為一種新型的、能視頻引導(dǎo)氣管插管系統(tǒng), 它的存在以及在國(guó)內(nèi)外臨床上的大量成功應(yīng)用為困難氣道的患者提供了新的選擇。相對(duì)于普通喉鏡, 它并不是直視聲門(mén), 而是通過(guò)位于喉鏡片前端的攝像頭清晰地顯示聲門(mén)及其周?chē)M織的結(jié)構(gòu), 因此在插管過(guò)程中, 可將咽喉部結(jié)構(gòu)放大, 使聲門(mén)顯露的更清晰, 也更利于麻醉科醫(yī)師的操作, 減少患者喉部的損傷, 循環(huán)系統(tǒng)波動(dòng)更小, 一般情況更加穩(wěn)定, 利于手術(shù)順利進(jìn)行［9,10］。

本研究結(jié)果顯示, 使用帝視內(nèi)窺鏡引導(dǎo)氣管插管的研究組一次插管成功率較使用Macintosh直接喉鏡引導(dǎo)氣管插管的對(duì)照組高, 且平均插管時(shí)間短, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05), 原因在于使用帝視內(nèi)窺鏡在可視下操作, 能夠減輕對(duì)患者會(huì)厭、舌根, 喉部?jī)?nèi)組織的刺激, 同時(shí)也減輕了對(duì)聲帶、氣道的損傷。從循環(huán)波動(dòng)這方面來(lái)看, 在T0時(shí), 兩組MAP和HR比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05), 說(shuō)明兩組患者一般情況大致相等；在T1時(shí), 兩組的MAP和HR均有下降,但兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05), 說(shuō)明患者所接受的麻醉程度大致相等；而在T2時(shí), 對(duì)照組的循環(huán)情況波動(dòng)較大, MAP和HR在插管時(shí)和麻醉誘導(dǎo)后相比有明顯上升的趨勢(shì), 且與研究組比較, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。原因在于Macintosh直接喉鏡, 患者暴露聲門(mén)范圍小, 可視范圍較小,當(dāng)遇到對(duì)氣管位置偏移時(shí), 操作難度系數(shù)大, 需反復(fù)幾次操作才能插管成功。

綜上所述, 帝視內(nèi)窺鏡引導(dǎo)氣管插管, 一次插管成功率高, 平均插管時(shí)間短, 患者循環(huán)波動(dòng)幅度小, 在臨床上具有使用價(jià)值, 值得推廣。