黃哲浩，樸 哲，隋國慶，田 宇，張 環(huán)

(1.吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 神經(jīng)外科；2.吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)二科；3.吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 超聲科；4.吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院手術(shù)室,吉林 長春130033)

1 病例資料

患者，女，53歲，因右側(cè)顏面部口角外側(cè)發(fā)作性電擊樣疼痛15日到我院就診。患者入院前在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，口服卡馬西平(1片/日)1周后出現(xiàn)頭暈、嘔吐。患者到我院就診后，查體：意識清，右側(cè)顏面口唇上方口角部位觸痛陽性，VAS疼痛評分為9分，扳機(jī)點為右側(cè)鼻唇溝近鼻小柱處，疼痛突發(fā)突止，每次發(fā)作時間少于1分鐘，患者在刷牙或進(jìn)食時可誘發(fā)出疼痛。頭部核磁共振檢查未見顱內(nèi)占位病變?；颊咴\斷為原發(fā)三叉神經(jīng)痛(右側(cè)第二支)。入院第二日，患者頭部行薄層CT(0.625 mm)掃描，3D CT三維重建圖像顯示：右側(cè)眶下孔走行方向為由下至上、由內(nèi)至外(圖1A)。3D CT三維重建測量顯示右側(cè)眶下孔與顏面夾角的角度：矢狀位為39.7°(圖1B)，軸位為35.6°(圖1C)。患者住院后第三日，行彩色多普勒超聲(M9型彩色多普勒超聲診斷儀，Mindray，中國深圳)引導(dǎo)三叉神經(jīng)痛頦孔射頻熱凝手術(shù)。術(shù)中患者取頸仰臥位，應(yīng)用彩色多普勒超聲定位確定眶下孔內(nèi)動脈及靜脈之間位置為穿刺靶點(圖1D)。按照3D CT三維重建圖像的矢狀位和軸位數(shù)據(jù)穿刺進(jìn)針。彩超證實穿刺針到達(dá)到眶下孔及眶下管，同時患者出現(xiàn)顏面部明顯疼痛感。連接射頻儀，分別給予感覺刺激(50 Hz,1ms)和運動刺激(2 Hz，1ms)，電生理證實穿刺針尖處于控制三叉神經(jīng)第二支右側(cè)顏面口唇上方口角部位位置，且測試范圍覆蓋患者原疼痛區(qū)域。電生理感覺測試電壓在0.1v，運動測試電壓1.0V。給予靜脈全醉，待患者意識消失后，給予75℃熱凝射頻毀損120秒1次。術(shù)后觀察患者張口無受限，測試眼球運動無異常。術(shù)后患者VAS疼痛消失，隨訪18個月證實患者疼痛無復(fù)發(fā)。

A:3D CT重建圖像顯示眶下孔 (箭頭指向右側(cè)眶下孔)；B:3D CT重建圖像顯示軸位穿刺方向角度為35.6°；C:3D CT重建圖像顯示矢狀位穿刺方向角度為39.7°；D:彩色多普勒超聲圖像顯示穿刺靶點為眶下孔內(nèi)動脈及靜脈之間位置(白色長箭頭指向眶下孔內(nèi)動脈位置，白色短箭頭指向眶下孔內(nèi)靜脈位置，黑色箭頭指向穿刺靶點)

2 討論

目前，射頻熱凝治療儀多用于卵圓孔穿刺三叉神經(jīng)半月節(jié)三叉神經(jīng)痛的熱凝治療[1,2]。對于病程較短的三叉神經(jīng)痛患者，三叉神經(jīng)外周支的射頻熱凝治療，文獻(xiàn)也有報道[3]。三叉神經(jīng)外周支射頻熱凝治療中，針對三叉神經(jīng)第二支的穿刺手術(shù)，由于穿刺針不但需要準(zhǔn)確進(jìn)入眶下孔，而且需進(jìn)入三叉神經(jīng)第二支所處的眶下管，因而對手術(shù)的操作具有較高的要求。以往文獻(xiàn)報道：術(shù)前應(yīng)用3D CT重建方法可以有效的提高三叉神經(jīng)痛卵圓孔穿刺的精準(zhǔn)性[4,5]。

在本例眶下孔穿刺射頻熱凝術(shù)的治療過程中，我們術(shù)前應(yīng)用顱骨3D CT重建方法，觀察了眶下孔的位置、確定了穿刺過程中軸位和矢狀位的穿刺方向的穿刺角度。術(shù)中，我們還應(yīng)用彩色多普勒彩超聲引導(dǎo)，根據(jù)眶下孔內(nèi)動脈、靜脈的位置，確定三叉神經(jīng)第二支的穿刺靶點。我們在術(shù)前和術(shù)中應(yīng)用的多種輔助手段定位，使手術(shù)到達(dá)了一次穿刺成功。術(shù)后隨訪證實患者預(yù)后良好。

彩色多普勒超聲引導(dǎo)結(jié)合術(shù)前3D CT三維重建對于三叉神經(jīng)痛眶下孔穿刺射頻熱凝手術(shù)的成功，可以提供較大的幫助。