王春紅 馬亞萍 朱煒杰 王耀明 徐莊劍 劉月影

[摘 要]目的：探討基于問題的學習法（PBL）聯(lián)合以案例為基礎的學習法（CBL）在兒科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中的應用效果。方法：以2016年在本基地受訓的17名兒科規(guī)培醫(yī)師為研究對象，采取自身對照的方式，前半年采用傳統(tǒng)教學模式，后半年采用 PBL+CBL 教學模式，每兩個月記錄出科考核成績，并分別在每種模式結(jié)束后立即進行問卷調(diào)查，調(diào)查規(guī)培醫(yī)師和帶教教師對兩種教學模式的效果評價及認可程度等。結(jié)果： （1）臨床出科考核成績：采取PBL+CBL教學模式后規(guī)培學員的病歷書寫、臨床思維能力得分及考核總分均高于其傳統(tǒng)教學模式（P<0.05），而兩種模式的基礎理論和基本操作得分差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。（2）問卷調(diào)查：規(guī)培學員認為PBL+CBL教學模式在臨床思維能力、分析及解決問題能力、激發(fā)學習興趣、自學能力和團隊合作能力培養(yǎng)上的作用均優(yōu)于傳統(tǒng)教學模式（P<0.05），而在查閱資料能力、語言表達能力上得分與傳統(tǒng)教學模式相比無優(yōu)勢（P>0.05）；帶教教師認為PBL+CBL教學模式在有利于達到滿意的帶教效果，有助于自身業(yè)務水平提高，更容易發(fā)現(xiàn)優(yōu)秀人才，能夠提高教學積極性，規(guī)范化培訓規(guī)培醫(yī)師對知識掌握程度及時反饋等方面均優(yōu)于傳統(tǒng)教學模式（P<0.05），而在有利于節(jié)省帶教時間方面則與傳統(tǒng)教學模式無統(tǒng)計學差異（P>0.05）。結(jié)論：在兒科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中，PBL+CBL教學模式有利于規(guī)培醫(yī)師培訓效果的提升，也有助于教師自身帶教能力的提高，值得借鑒和推廣。

[關(guān)鍵詞]PBL教學模式；CBL教學模式；兒科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓；應用效果

[中圖分類號] G64 [文獻標識碼] A [文章編號] 2095-3437（2018）08-0109-03

兒童的健康是祖國發(fā)展的基石，這為我國的兒科醫(yī)師培養(yǎng)提出了更高的要求。但兒科學是臨床醫(yī)學中比較特殊的學科，又俗稱“啞”科，其具有實踐性極強、家長要求極高、病情變化快、各年齡階段的病種不同及部分實驗室檢查結(jié)果根據(jù)年齡范圍的不同而不同等特點。但近年來國內(nèi)兒科醫(yī)師短缺，不能滿足臨床迫切需求[1]。年輕的住院醫(yī)師是兒科學的未來，因此，作為國家兒科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓基地之一，江南大學附屬醫(yī)院兒科以培養(yǎng)出優(yōu)秀的兒科住院醫(yī)師為己任，面對困難與挑戰(zhàn)，不斷探索兒科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的方式和方法，旨在盡快提升兒科住院醫(yī)師的臨床診療水平、整體素質(zhì)，保障醫(yī)療安全，滿足臨床需求。而且在現(xiàn)有兒科臨床教學團隊中，所有的帶教教師既要面對過于飽滿的臨床工作，還要承擔繁重的教學任務，以及不斷的提升自身業(yè)務的需求。因此，如何既能提升規(guī)范化培訓質(zhì)量，又能提高帶教教師的積極性及師資水平，成了擺在兒科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓基地面前的一項迫在眉睫的任務。為了進一步解決兒科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓目前面臨的現(xiàn)狀與困難，我院兒科教學團隊結(jié)合現(xiàn)有的一些教學模式，進行了一些教學探索，現(xiàn)將2016年我科進行的基于問題的學習法 （Problem-Based Learning，PBL）聯(lián)合以案例為基礎的學習法（Case-Based learning，CBL）在兒科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中的經(jīng)驗總結(jié)如下。

一、對象與方法

1.研究對象

2016年1 月至 2016 年 12 月在我院兒科進行臨床輪轉(zhuǎn)的住院規(guī)范化培訓醫(yī)師共17名，其中男8名，女 9名，年齡 22～27 歲，平均 24.8歲。碩士研究生2名，本科生15名。6名取得兒科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓資格的帶教教師。

2.研究方法

采用自身對照研究 將17名規(guī)培學員2016年1月至6月的6個月的規(guī)范化培訓作為對照組，采取傳統(tǒng)帶教教學模式；2016年7月至12月的6個月的規(guī)范化培訓作為實驗組（PBL +CBL組），采取 PBL +CBL 教學模式。兩個時間段每位規(guī)培醫(yī)師均輪轉(zhuǎn)2個科室，每個科室均需通過出科考核（理論試卷、病歷書寫、臨床思維、臨床技能操作），分別在傳統(tǒng)教學和PBL+CBL教學結(jié)束時進行問卷調(diào)查，調(diào)查學員和帶教教師對兩種教學模式的評價。

3.研究實施

對照組：采取傳統(tǒng)的床旁帶教模式。PBL+CBL組采取如下培訓實施方案：①病例選擇 ：按照《江蘇省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓細則》選擇兒科常見病多發(fā)病，并且有兒科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓基地各輪轉(zhuǎn)科室的住院病歷，所選病例的診療過程應記錄詳盡，輔助檢查材料齊全，經(jīng)過科室討論確認。②問題設計：根據(jù)教學目標設置 CBL 案例，根據(jù)所選病例設置3～4 個 PBL 問題，問題涵蓋診斷方法、鑒別診斷、治療措施、預后以及醫(yī)學人文等基礎、臨床的知識點。③教師準備：由輪轉(zhuǎn)科室選定高年資主治醫(yī)師以上教師為PBL 教學帶教教師。教師準備教學材料并提前 1 周發(fā)放給規(guī)培學員，指導規(guī)培學員準備材料。④規(guī)培學員準備：規(guī)培學員根據(jù)教學材料查閱工具書及最新文獻，列出必要的發(fā)言提綱。⑤PBL +CBL課堂討論：PBL +CBL 教學實施過程分兩步：第一步，學生自主討論，主要討論內(nèi)容為病案及案例中提出的問題，學生在闡述、討論過程中教師不參加討論，主要任務是認真觀察學員在討論時的表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)偏離教學目標時要適時引導，記錄討論分歧較大的問題；第二步，教師組織規(guī)范化培訓學員對分歧較大的問題再次討論，教師可以以提問引導學員運用所學的知識，層層深入地對案例展開分析討論，思考和探尋解決臨床問題的方法。⑥教師總結(jié)：學員討論完畢后，由教師根據(jù)教學目標進行總結(jié)，總結(jié)該課程的重點、難點，詳細分析共性問題和爭議大的疑難問題，點評學生的發(fā)言，指出問題，指導臨床學習方法和臨床最佳診療方案。

4.教學效果評價

（1）規(guī)范化培訓學員按輪轉(zhuǎn)計劃每兩月輪轉(zhuǎn)一個科室，于每個輪轉(zhuǎn)科室結(jié)束前一周內(nèi)進行出科考核，考核內(nèi)容包括：理論試卷、病歷書寫、臨床思維、臨床技能操作。以百分制計，其中①理論試卷：從兒科考試題庫內(nèi)隨機抽取，按30%計入總成績；②病歷書寫：學員出科前，由出科考核老師挑選一份其單獨管理病人的病歷，按照《國家住院醫(yī)師規(guī)范化培訓基地考核細則》中病歷評分表進行評分，按20%計入總成績；③臨床思維：挑選科室新入病人，學員單獨進行問診，查體，做出初步診斷、鑒別診斷，寫出所需輔助檢查及治療方案，考核老師可隨機提問，按30%計入總成績；④臨床技能操作：心肺復蘇、氣管插管、胸腔穿刺、骨髓穿刺和腰椎穿刺等基本操作，按20%計入總成績。對每個學員出科考核成績進行匯總，比較實施 PBL+CBL 教學前后臨床考核成績。

（2）規(guī)范化培訓學員的問卷調(diào)查：在兩種教學方式結(jié)束時向規(guī)培學員分別發(fā)放學員調(diào)查表共34份。問卷調(diào)查內(nèi)容包括兩種教學模式是否有利于學生臨床思維能力、分析及解決問題能力、學習興趣、自學能力查閱資料能力、語言表達能力、團隊合作能力等，比較實施PBL +CBL教學前后評分有無變化。

（3）帶教教師的問卷調(diào)查：在兩種教學方式結(jié)束時向帶教教師發(fā)放調(diào)查表共12份。問卷調(diào)查內(nèi)容包括兩種教學模式能否達到滿意的帶教效果，是否有利于節(jié)省帶教時間，能否有助于自身業(yè)務水平、能否更容易發(fā)現(xiàn)優(yōu)秀人才、提高教學積極性，規(guī)范化培訓學員對知識掌握程度的及時反饋等。

5.統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)采用 SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件進行處理，結(jié)果用均數(shù)±標準差表示；兩組之間的數(shù)據(jù)比較采用成組設計兩樣本均數(shù)t檢驗，P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

二、結(jié)果

1.規(guī)范化培訓學員臨床出科考核成績與對照組相比，PBL +CBL組學員的病歷書寫、臨床思維能力得分及考核總分差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；與對照組相比，PBL +CBL組學員的基礎理論和基本操作得分差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具體數(shù)據(jù)見表 1。

2.規(guī)范化培訓學員問卷調(diào)查結(jié)果：兩組學員在臨床思維能力、分析及解決問題能力、激發(fā)學習興趣、自學能力及團隊合作能力得分差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），兩組學員的查閱資料能力、語言表達能力得分差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表 2。

3.帶教教師的問卷調(diào)查結(jié)果與對照組相比，PBL+CBL教學模式更能達到滿意的帶教效果，有助于教師自身業(yè)務水平提高，有助于發(fā)現(xiàn)優(yōu)秀人才，并能提高教師的教學積極性，利于規(guī)范化培訓學員對知識掌握程度的及時反饋 （P<0.05），但PBL+CBL教學模式在有利于節(jié)省帶教時間方面與對照組比較，其差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表 3。

三、討論

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的目的是要將學員培養(yǎng)成為具有扎實臨床技能、縝密臨床思維，并能獨立處置臨床常見病、多發(fā)病的臨床醫(yī)生[2]。PBL在醫(yī)學教育是指以臨床問題作為激發(fā)學生學習的動力和引導學生把握學習內(nèi)容的教學方法[3]。CBL教學法則起源于20世紀初美國哈佛大學醫(yī)學院和法學院，其主要過程是根據(jù)精選出來的案例材料，使學生進入某種特定的事件、情境之中，激發(fā)學生學習的興趣，調(diào)動學生的求知欲，再由教師對案例進行講解，使得學生可從鮮明生動的具體案例中學習相關(guān)知識[4]。將CBL與PBL教學法相互結(jié)合，通過CBL教學，引導學員充分運用所掌握的各種知識，對病例進行臨床分析、判斷，做出正確的診斷和合理的處置；通過PBL教學，調(diào)動了學員自主學習的能動性，把CBL中發(fā)現(xiàn)的問題繼續(xù)進行自主學習以及進一步的討論，從而使學員更加全面和深入的認識疾病，培養(yǎng)思辨能力，在獨自面對紛繁復雜的具體案例時能游刃有余，順利完成從醫(yī)學生到合格臨床醫(yī)生的轉(zhuǎn)變[5]。

在此次使用PBL+CBL教學時，發(fā)現(xiàn)學員們的病歷書寫、臨床思維能力及出科考核總分均明顯高于對照組，通過教學方法的改進，使得住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的效果及質(zhì)量得以明顯提升，并且實驗組學員的學習興趣也明顯提高，在解決具體的臨床問題時，PBL+CBL教學方法促使學員主動使用已往所學的基礎醫(yī)學知識以及從最新文獻中檢索來的信息幫助解決臨床上的問題，提高了他們對未知的探索熱情，形成自己的解決方案，即使這個方案也許不是最佳的，但在方案的執(zhí)行過程當中，不斷出現(xiàn)的新問題，又促使讓學員們反思自己的方案是否思考全面。通過多次的演練學習，通過團隊的協(xié)作、指導教師的引導逐步得到正確的解決辦法，在這個過程中學員們從只接受信息的“觀眾”轉(zhuǎn)變成了主動解決問題的“主角”。他們不再被動的執(zhí)行上級醫(yī)師的指令，而是能夠獨立的思考學習，逐步形成較好的臨床思維能力，并提高了解決臨床問題的能力，從而達到了住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的目的，與解立怡等人[6]的研究結(jié)果相似。同時在PBL+CBL教學法實施的過程中，指導教師扮演了非常重要的角色，從一個獨角戲的“主角”轉(zhuǎn)變成了把控全局的“導演”。在該教學方法中指導教師不再單調(diào)、機械的重復，每次教學可能都會有新問題、新想法，并且還能對學員的學習狀態(tài)及學習效果能及時直觀的了解，這種即時反饋的效果，使得指導教師的教學熱情倍增。教學過程中還會適當調(diào)整或延展相關(guān)知識，這就要求帶教教師除了應具備大量的理論知識和臨床經(jīng)驗外，還應具備如何調(diào)動學員主動學習的積極性、如何引導學員深入思考、如何調(diào)動學員互動協(xié)作以及如何鼓勵學員持有獨立而不盲從的觀點等能力。在規(guī)范化培訓學員的主動學習過程中，會涉及多學科、多專業(yè)知識，這也同樣會促進帶教教師的學習，從更多的角度、機理來解釋和解決臨床問題。PBL教學結(jié)合CBL教學對于提升教師自身的專業(yè)能力、教學水平也是一種促進，通過“教學相長”，能夠培養(yǎng)出更優(yōu)秀的兒科臨床醫(yī)師和教師。

綜上所述 ，本課題的研究結(jié)果顯示 ，PBL+CBL教學法能夠促進兒科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的教學效果，有助于培養(yǎng)符合時代要求的兒科綜合型人才，也有助于教學師資的培養(yǎng)，為兒科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的臨床帶教提供經(jīng)驗和幫助 。

[ 參 考 文 獻 ]

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[6] 解立怡， 曹罡， 趙耀. PBL聯(lián)合CBL教學模式在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中的應用[J]. 中國病案，2015（10）： 74-76.

[責任編輯 鐘 嵐]