王延濤 王媛杰

摘要：發(fā)展社區(qū)支持的居家養(yǎng)老服務是我國應對少子老齡化、老年空巢化、空巢失能化的必然選擇。目前國內居家養(yǎng)老主要可提供健康保健知識、上門看病送藥和處理家庭鄰里糾紛等服務，但老人迫切需要精神慰藉、文化娛樂、起居照料類服務。我國社區(qū)居家養(yǎng)老發(fā)展十多年來，主要形成了三種組織運行模式，城鄉(xiāng)社區(qū)居家養(yǎng)老服務體系差異巨大，面臨不同挑戰(zhàn)。本報告認為完善社區(qū)支持的居家養(yǎng)老服務體系，政府層面的著力點在于建立基本法規(guī)制度、加強監(jiān)管、扶持和引導社會力量介入，社區(qū)層面的著力點在于建立社區(qū)居家養(yǎng)老服務網、整合設施資源、探索個性化服務等方面。

關鍵詞：居家養(yǎng)老；社區(qū)支持；社區(qū)照顧

居家養(yǎng)老是在社區(qū)基礎上建立的養(yǎng)老模式，主要由專業(yè)服務人員到老年人家里，為居住在家里的老年人提供專業(yè)的服務?？梢酝瑫r集合家庭良好照顧和社區(qū)專業(yè)服務的優(yōu)點，家庭中的子女更加熟悉父母，可以提供更加貼心的生活照料，老人在感情上也不會很孤單。當老人需要專業(yè)服務的時候，社區(qū)專業(yè)人員可以快捷的提供服務。老年人還可以在社區(qū)參加一系列老年人自娛自樂的活動，強壯身體，娛樂身心。居家養(yǎng)老模式所需要的資金主要來自老人及其子女，社區(qū)和政府支持。在社區(qū)中發(fā)展居家養(yǎng)老模式具有重大的意義，是應該我國嚴重老齡化人口的重要舉措。我國老齡化發(fā)展特別迅速。預計到2035年，我國老年人口在總人口中的比例將到達29%。更為不利的是，老年人中的空巢家庭會超過總數的一半以上，在大城市的情況可能會更加嚴重，這寫不利情況給老人照護工作帶來巨大壓力。社區(qū)是老年人最主要的活動場所，也理應是養(yǎng)老問題的解決場所。有關調查表明，居住在家里的老人較之養(yǎng)老院的老人自評健康更好，患慢性病風險更低，生活自理能力更強，社區(qū)居家養(yǎng)老可以顯著降低老年人的患病情況。

一、 我國社區(qū)居家養(yǎng)老服務供需現(xiàn)狀分析

1. 當前社區(qū)居家養(yǎng)老服務供給內容少，普及度低。2011年全國老年人口健康狀況調查（CLHLS）數據顯示，當前社區(qū)可提供的服務種類和社區(qū)覆蓋面均較少。其中，社區(qū)給老年人提供最多的服務是“提供保健知識”，但能得到這項服務的老年人只占被調查老年人的31%；排在第二位和第三位的分別是“上門看病、送藥”和“處理家庭鄰里糾紛”，分別占28%和22%。社區(qū)提供的服務中最少的依次是“起居照料”、“精神慰籍，聊天解悶”和“日常購物”，分別只覆蓋了社區(qū)老年人總數的4%、7%和7%。

2. 社區(qū)支持的居家養(yǎng)老模式是老年人首選。被調查老年人最喜歡“與子女一起居住”，占51%；其次是“獨居或僅與配偶居住，子女最好住在附近”，占比為28%；選擇“敬老院、老年公寓和福利院”的只有2%。可見，老年人最希望和子女住在一起，這既是我國的文化傳統(tǒng)，也是老年人滿足物質需求和精神慰藉的主要渠道。

3. 醫(yī)療保健及精神慰藉服務是急迫“剛需”。在期待社區(qū)提供的服務中，老人最希望提供的服務是“上門看病、送藥”，排在第二位和第三位的分別是“提供保健知識”和“精神慰籍，聊天解悶”，排在最后的是“日常購物”。

二、 我國社區(qū)居家養(yǎng)老的政策延續(xù)、運行模式和城鄉(xiāng)實踐

1. 社區(qū)居家養(yǎng)老政策體系及其沿革。為了推廣居家養(yǎng)老模式，民政部2001年推出了“社區(qū)老年福利服務星光計劃”、2008年下發(fā)了《關于全面推進居家養(yǎng)老服務工作的意見》，2011年“十二五”規(guī)劃，強調要發(fā)展居家養(yǎng)老服務。2013年7月30日，民政部建立統(tǒng)一規(guī)范的養(yǎng)老服務評估制度。2016年，國家“十三五”規(guī)劃要建立以居家為基礎、社區(qū)為依托、機構為補充的多層次養(yǎng)老服務體系。

2. 三種社區(qū)居家養(yǎng)老的組織運營模式。從組織運營角度來看，為我國主要存在三種社區(qū)居家養(yǎng)老模式。

（1）政府主辦，層級聯(lián)動模式。這種模式主要在我國的中西部城市比較盛行，其推動力量是政府的層級結構，各級政府機構和社區(qū)通過強制力量建立多層次的養(yǎng)老機構，這種模式的自己來源也是從政府財政和地方財稅提供。在各級政府機構的管轄內，建立其分屬的養(yǎng)老機構和管理組織。

（2）政府主導，中介組織運作模式。這種模式在發(fā)達的內陸和東部沿海比較多。養(yǎng)老機構的建立，一般是政府出資建立的，建成后政府通過招標的方式讓企業(yè)來管理運行，政府予以監(jiān)督其運營。還有一種情況是政府通過貸款的方式資助一些公司企業(yè)建立養(yǎng)老設施和機構，通過工商部門對他們的運行進行監(jiān)督。南京、杭州、寧波、青島等地的一些區(qū)、街，多采用該模式。

（3）政府購買服務，公司承辦，市場運營模式。在經濟發(fā)達的東南沿海，政府財力比較雄厚。政府根據社區(qū)老人的需求，全部出資或者部分出資，向當地的養(yǎng)老機構和組織購買服務。養(yǎng)老機構和組織根據政府購買的服務數量和種類，雇傭一定的專業(yè)服務人員，主動上門為社區(qū)老人提供服務和幫助。廣東等地多采用這種先進的養(yǎng)老模式，這些地區(qū)的社工組織也因此非常發(fā)達。

3. 社區(qū)居家養(yǎng)老的城鄉(xiāng)實踐。伴隨城市化進程的快速步伐，我國居家養(yǎng)老模式呈現(xiàn)兩極分化，大城市社區(qū)居家養(yǎng)老快速發(fā)展，農村的養(yǎng)老服務整體狀況卻沒有顯著改善，農村的養(yǎng)老服務和設施還很薄弱，與城市社區(qū)居家養(yǎng)老的水平還有很大距離。

（1）城市社區(qū)居家養(yǎng)老主要內容與形式。我國城市社區(qū)居家養(yǎng)老服務經過10多年的探索和發(fā)展，已初步形成了以日常生活照料、醫(yī)療保健服務和社會活動與精神慰藉為主要內容的社區(qū)居家養(yǎng)老服務。日常生活照料包括一系列最基本的服務內容，具體包括就餐服務、個人衛(wèi)生、家庭清潔、安全服務、陪同就醫(yī)問藥和各類代辦服務等服務，這些服務比較初級，對技術的要求不高，這些服務的提供者一般是社區(qū)服務站、市場和社會組織。

老年人年齡大了，身體往往不好，需要社區(qū)提供一定的醫(yī)療服務。居家養(yǎng)老模式應運而生，提供醫(yī)療保健服務，提高老人的健康水平。這些服務具體包括基本醫(yī)療保健護理服務、?？漆t(yī)療服務、心理和情感援助和文化娛樂活動。這些服務相對于日常生活照料更加高級，要求一定的技術性，其服務提供者既有社區(qū)服務站，也有社區(qū)醫(yī)院這些可以提供技術支持的專業(yè)機構。

社區(qū)老人大部分退休后，會長期待在家里。除了一部分老人有幫助兒女看護孩子外，大部分經常無所事事，經常感覺孤單無聊，跟充實的上班生活比，有不少失落感。有些老年人不跟孩子居住，處于空巢狀態(tài)甚至是獨居，急需情感交流和感情慰藉。城市居家養(yǎng)老也會提供場所，舉辦老年人可以參加的社會活動，以及提供精神慰藉服務。具體內容包括老年教育、老年維權與法律咨詢和康樂服務。除了社區(qū)服務站參與這些活動，居家養(yǎng)老服務中心還會通過舉辦老年大學來豐富老年人的精神生活。

（2）農村居家養(yǎng)老服務模式：社區(qū)照護供給模式。農村居家養(yǎng)老服務模式與城市居家養(yǎng)老模式有顯著的不同；其主要組織者是農村的村委會和村干部，具體的服務人員是村委會雇傭的臨時服務人員，臨時服務人員的文化水平較低，大部分是四五十歲的中年人，專業(yè)技術性低。農村的經濟基礎比較薄弱，人民的觀念比較落后，籌集資金的渠道不多，資金的主要來源還是政府財政支出或者村委會集體籌資。服務的內容主要是一些很基礎的保潔、洗衣和餐飲等日常生活照料等服務，比較好點的農村社區(qū)機構會提供一些健康檢查、心理調節(jié)、法律咨詢和讀書閱覽室等服務內容。

農村居家養(yǎng)老的一項特色舉措是創(chuàng)辦老年食堂。因為農村有一些無人照顧的高齡老人和身體殘疾等的失能老人，因為自己身體不適，他們的吃飯問題有時候就是最大的問題。老年食堂的創(chuàng)辦就是首要解決吃飯問題。老年食堂會根據老年人的實際生活情況，收取適當比例的費用。其運營資金的差額部分，由村委會集體籌集或者依靠社會捐助。

在一些富裕的農村地區(qū)，會建立養(yǎng)老院。經濟條件較好但沒有照顧的老年人，尤其是對于半失能或者全失能的高齡老人，可以選擇入住這些養(yǎng)老院。在養(yǎng)老院里，有專業(yè)的服務技術人員人員負責照顧老年人，對老年人提供生活照料（例如洗衣服、做飯和打掃衛(wèi)生等）、健康咨詢和精神慰藉。相對而言，農村養(yǎng)老院的收費標準還是比較低的，在一般老年人可承受的范圍以內。富陽市大源鎮(zhèn)勤功村居家養(yǎng)老服務照料中心是這一模式的典型。

戶院掛鉤供給模式。這種模式針對一些老年人有精神問題或者傳染病等問題，符合入住養(yǎng)老院的條件，但是養(yǎng)老院的服務不如家人照顧的好。就由其在家里居住，養(yǎng)老院會定期上門提供生活照料、就醫(yī)咨詢和心理慰藉等服務。這種服務的主要提供者是老年人的家人，養(yǎng)老院起到輔助和專業(yè)技術支持的作用。這種模式需要的服務費用并不多，老年人根據自己的實際情況交一部分費用，村委會運用集體資金補助一部分。桐廬縣戶院掛鉤的居家養(yǎng)老模式是這方面的典型代表。

三、 社區(qū)居家養(yǎng)老的國際趨勢與經驗

1. 養(yǎng)老服務模式的轉變：從機構照顧到社區(qū)照顧。從實踐的角度看，社區(qū)居家養(yǎng)老的有關國際經驗主要體現(xiàn)在兩個方面：一是從機構回歸社區(qū)，二是養(yǎng)老服務的直接提供者從公立部門向其他部門轉移，同時通過政府職能轉變彌補家庭養(yǎng)老照顧功能的弱化。

19世紀開始，伴隨著工業(yè)化進程的加快，西方發(fā)達國家經濟發(fā)達，從而承擔了大量的老年人養(yǎng)老工作。政府花費大量資金建立了很多福利院、托老所、療養(yǎng)院等機構，構建了宏大的養(yǎng)老保障網絡。很多獨居、失能和孤寡老人得以入住養(yǎng)老院安度晚年。但是伴隨著經濟危機的到來和西方福利制度的弊端逐漸體現(xiàn)，例如養(yǎng)老院運營成本高，雇傭的工人比較多，工作復雜繁瑣，但效率低下，老人的滿意度不高，老人的身體健康水平不能得到有效提高，老人的情感支持不多，情感慰藉方面也得不到滿足。在這種經濟壓力和老年人養(yǎng)老的困境，政府逐漸順應民心，調整養(yǎng)老戰(zhàn)略，呼吁并支持老年人回歸社區(qū)的家庭，接受家人的照顧和養(yǎng)老機構的專業(yè)技術支持。居家養(yǎng)老服務得到提倡和推廣，居家養(yǎng)老服務不僅成本低，效率高，有效利用了社區(qū)和家庭的固有設施和服務網絡，讓兒女與老年人更加充分的互動和支持，還能讓老年人產生安全感，避免陌生感和孤單感，情感方法也得到良好的關懷。為了推進居家養(yǎng)老模式的發(fā)展。英國開展了“反院舍化運動”，美國推出《全面醫(yī)療照顧》項目，旨在讓體弱多病的老年人在其社區(qū)居家養(yǎng)老。從2000年開始，日本政府實行護理保險制度，鼓勵老人脫離醫(yī)院，回歸社區(qū)和家庭。

2. 能促型政府理論的提出及其基本特征。從理論上，西方養(yǎng)老服務的理論由福利國家理論到能促型政府理論的轉變。20世紀70年代初，福利國家理論強調政府在人民養(yǎng)老事業(yè)中的主導地位，不管是養(yǎng)老機構的建立、養(yǎng)老服務的提供、養(yǎng)老產業(yè)的運營和養(yǎng)老效率的提高，全部要由政府大包大攬。但伴隨著福利國家弊端的顯現(xiàn)，出現(xiàn)了諸如經濟危機、道德危機和效率不足等缺點，人民的幸福感也沒有得到有效提高，社會理論家和政策制定者不斷反思福利國家理論的不足，愈發(fā)感覺政府在人民養(yǎng)老事業(yè)中的角色應該得到改變。能促型政府理論就是對福利國家理論的有效補充。能促型理論強調政府在養(yǎng)老事業(yè)中的角色不再是主導角度，起主導作用的應該是市場。通過市場的調節(jié)作用，推動養(yǎng)老事業(yè)的發(fā)展。政府主要通過財政等經濟手段，鼓勵企業(yè)參與養(yǎng)老設施的建立和養(yǎng)老服務的提供，鼓勵市場資金向養(yǎng)老產業(yè)傾斜。政府可以為無力購買養(yǎng)老服務的老年人提供經濟補助或者直接為其購買服務，為小企業(yè)舉辦養(yǎng)老機構提供便利的財稅政策，并且通過建立完善的監(jiān)管機構對養(yǎng)老機構進行有效地監(jiān)督，一旦發(fā)現(xiàn)問題，立即令其進行整改和調整。

四、 我國社區(qū)居家養(yǎng)老面臨的困難

1. 資金支持不足，地區(qū)發(fā)展不平衡。資金問題始終是困擾我國居家養(yǎng)老服務的大問題，我國東中西地區(qū)經濟發(fā)展不平等也造成了地區(qū)間養(yǎng)老服務差異很大。當前，居家養(yǎng)老的資金來源主要是政府財稅支持，老人自己負擔一部分和社會資金籌集。在經濟發(fā)達的東南沿海地區(qū)，政府資金的扶持力度很大，資金寬裕的政府可以向養(yǎng)老機構和社工機構購買大量的養(yǎng)老服務用以服務社區(qū)的居民。在經濟不發(fā)達的中西部地區(qū)，政府財政不足很難購買大量的養(yǎng)老服務，就造成政府層次引起的養(yǎng)老服務不平等。另一方面，在老人自身層面，政府如果不能幫助老人購買或者提供足夠的服務，老人自己負擔的部分就加重，對于經濟條件較好的老年人他們可以為自己的養(yǎng)老服務支付足夠的資金，但是經濟條件不好的老年人，尤其是下崗職工和貧困的孤寡老人，他們拿不出很多的錢購買養(yǎng)老服務，從而造成老年人群之間的養(yǎng)老服務水平不平等，對他們的身體健康和精神慰藉都造成一定的影響。

2. 專業(yè)服務人員和志愿服務隊伍匱乏。由于我國養(yǎng)老事業(yè)發(fā)展較晚，在很長時間內沒有得到有效重視，我國沒有完善的養(yǎng)老服務人才的培養(yǎng)體系，養(yǎng)老服務理論人才和實踐人才都很匱乏。很多的養(yǎng)老人才的培養(yǎng)和招募都還是對西方模式的生搬硬套，不是很符合中國的實際情況。盡管近年來我國加大了對社工方面等人才的培訓和培養(yǎng)，但是專業(yè)服務人才的市場缺口還很大。不僅專業(yè)服務人才缺乏，而且專業(yè)服務人才的待遇比較低，工作環(huán)境差，對耐心和毅力的要求高，很多大學畢業(yè)生不想也不愿意去從事服務老人的工作。當前居家養(yǎng)老服務的主要人員來自城市的下崗職工和農村進城打工人員，沒有固定職業(yè)的合同工和一部分低齡老人，整個老人服務隊伍的水平都很低。我國的志愿者隊伍建設也不完善，制度不合理，很多熱心人員無法加入志愿者隊伍，對志愿者的培訓和支持力度也不夠大。沒有一直穩(wěn)定的高素質志愿者服務隊伍。

3. 服務管理不規(guī)范，缺乏有效監(jiān)管。我國居家養(yǎng)老模式的法律規(guī)范還不夠，養(yǎng)老服務的很多環(huán)境還面臨著法律上的空白。養(yǎng)老機構的運營和管理經常無章可循，摸著石頭過河，經常出現(xiàn)運營不善和管理漏洞。個別養(yǎng)老機構會出現(xiàn)虐待老人的事情，甚至實現(xiàn)安全事故。一些養(yǎng)老機構服務質量差，服務效率低，社會效益低，不僅無法讓老人享受到高效優(yōu)質貼心的服務，反而會使老人身心俱疲甚至受到傷害。

4. 城鄉(xiāng)差距大，農村養(yǎng)老水平亟待提高。相對于城市，農村的問題更加嚴重。大量農村人涌入城市打工，農村空巢老人比例很高，農村的老齡化情況更加嚴重。農村老人的經濟收入低，受傳統(tǒng)文化影響達，入住養(yǎng)老院的意愿不高，而絕大部分村委會的資金籌集能力很低，無法為農村老年人提供足夠的養(yǎng)老服務。農村養(yǎng)老產業(yè)發(fā)展慢，養(yǎng)老市場利潤小，養(yǎng)老企業(yè)不愿在農村發(fā)展經營。這一切導致農村居家養(yǎng)老水平遠遠落后于城市，急切需要政府政策和資金的傾斜。

五、 完善發(fā)展我國社區(qū)居家養(yǎng)老服務體系的建議

1. 更好發(fā)揮政府引導作用。推廣建立長期護理保險制度，提供穩(wěn)定的資金保障和服務供給。完善政策法規(guī)，為發(fā)展居家養(yǎng)老事業(yè)提供政策保證。加強監(jiān)督和評估，促進養(yǎng)老服務評估專業(yè)化，以促進居家養(yǎng)老服務品質提升。強化社會資本準入與管理。鼓勵社會資本投入居家養(yǎng)老領域，增加對營利性養(yǎng)老機構的優(yōu)惠政策。

2. 落實社區(qū)在養(yǎng)老服務中的依托作用。建立社區(qū)居家養(yǎng)老服務網，建立健全社區(qū)居家養(yǎng)老服務網，整合社區(qū)層面的資源。整合資源，加強設施建設。充分利用社區(qū)內的設施資源。合理利用社區(qū)內人力資源，加速專業(yè)人才隊伍建設和志愿者服務隊伍建設。開展個性化的服務項目。逐步實現(xiàn)服務項目和形式多樣化，由老年人根據自己的實際需求選擇適合的服務項目和服務形式。

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基金項目：國家社科青年基金項目（項目號：15CRK004）。

作者簡介：王延濤（1985-），男，漢族，山東省德州市人，北京大學社會學系2014級社會學博士生，研究方向為人口經濟學；王媛杰（1991-），女，漢族，浙江省諸暨市人，廣東省社會科學院2014級人口學碩士，就職于浙江省諸暨市東白湖鎮(zhèn)鎮(zhèn)政府，研究方向為人口與城市化。

收稿日期：2018-04-21。